Злой критик: А2 у вас молоко убежало, или Битва казеинов

По планете с впечатляющей скоростью распространяется очередной «суперфуд» — молоко с β-казеином А2. Легенда, которой придерживаются производители и продавцы, гласит, что последние 5, а то и 10 тысяч лет человечество пило «неправильное» молоко. Оно было не только не полезным, но и вредным. Помните, например, знаменитую пандемию сахарного диабета 1 типа середины XIV века, которая унесла от 75 до 200 млн жизней? Вот, она была вызвана употреблением «неправильного» молока. Что значит — не помните?! Ах, это была чума. Ну да, действительно, чума. Но выжили только те, кто пили «правильное» молоко! И попробуйте, докажите обратное.

Итак, какое же молоко «правильное», а какое — «неправильное»? Всё дело в волшебных пузырьках бета-казеине. Но давайте по порядку. Итак, молоко — это эмульсия жира в воде с добавлением молочного сахара (лактозы), некоторых микроэлементов и, конечно же, белков. Белки молока представлены, в том числе и семейством казеинов. Их несколько, описаны как минимум αS1, αS2, β, κ. Нас интересует коровий β-казеин, который, в свою очередь, может быть либо в варианте А1, либо А2, хотя Роджер Клеменс насчитал аж 13 разновидностей, но он работает в исследовательском институте при очень крупной пищевой корпорации, так что сами понимаете, врёт, небось, защищает работодателя — сарказм, если что. Различать их стало возможным благодаря достижениям современной молекулярной биологии, в том числе и в части, касающейся всяких генетических тестов.

Различия, в общем-то, не принципиальные — речь всего об одной аминокислоте. В β-казеине А1 (БКА1) в 67-м положении находится гистидин, а в β-казеине А2 (БКА2) — пролин. Так вот, БКА1 — «неправильный», потому что в пищеварительном тракте он превращается в страшный ужас под названием β-казоморфин-7 (БКМ 7), на который навешан целый сонм собак — от «сырной наркомании» (там есть корень «морфин»!) до аутизма, шизофрении, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 1 типа и даже синдрома внезапной детской смерти. БКА2, который не превращается в БКМ 7, соответственно, «правильный». БКА1-молоко вредит людям, особенно детям, а БКА2-молоко, наоборот, причиняет только пользу, исцеляет и профилактирует. Поэтому, кстати, оно дороже. Но всё равно покупать нужно только его, ведь вы же не враг своему здоровью и здоровью своих детей, правда?

Кто бредит? Я брежу? Ничего подобного. Это краткий пересказ содержимого сайтов производителей БКА2-молока. Изначально, от природы, предки коров давали только БКА2-молоко. И люди, пившие такое молоко, жили долго и счастливо все 300 лет своей жизни, строили Гиперборею и Атлантиду, летали в космос на египетских пирамидах. Потом грянула зловредная мутация и коровы утратили натуральность, а в их молоке животворящий БКА2 стал заменяться на болезнетворный БКА1. Ну а дальше вы уже помните — чума, «испанка» и пенсионная реформа.

Есть в деле БКА2-молока и пророк — Кит Вудфорд (Keith Woodford), почётный профессор Университета Линкольна (до 1990 года — сельскохозяйственный колледж) в Крайстчерче, Новая Зеландия. Впрочем, на сайте университета найти учёного не удаётся. Не исключено, что это месть мирового правительства, ведь наш герой «смело пошёл против системы», «разоблачил пищевые корпорации, которые скрывали правду от людей», в общем, совершил настоящий гражданский подвиг, опубликовав книгу Devil in the Milk: Illness, health and politics, A1 and A2 milk («Дьявол в молоке: болезнь, здоровье и политика, А1- и А2-молоко»), хотя его коллеги и близкие отговаривали — мол, не публикуй, БигМолоко тебя в сыр закатает, это же мафия, цель которой — массовое убийство людей. «Неправильным» молоком, да. Скоро выйдет русский перевод этого шедевра, и вы сможете сами оценить градус накала и силу разоблачений.

А пока что давайте разберёмся, что же там происходит с точки зрения исследований. Что за доказательную базу предъявляют производители, что стоит за громкими утверждениями и призывами помечать обычное молоко как потенциально опасное, особенно для детей. А вдруг там что-то есть? 

За Вудфордом в PubMed числятся как минимум 4 статьи в не самых плохих журналах (издательские группы Nature и Oxford), в них, как и следовало ожидать, демонстрируются кошмары БКА1 (диабет, воспалительные заболевания кишечника, вот это всё) и преимущества БКА2. На ResearchGate он мелькает чаще, там есть как минимум 67 разноплановых работ. Среди клиентов Retraction Watch Вудфорд не значится, то есть крупнотоннажных косяков в качестве исследователя за ним не замечалось.

Ещё раз напомню, концепция нового «суперфуда» aka «правильного» молока построена на том, что есть продукт, содержащий либо чистый БКА1, либо смесь БКА1 и БКА2, и это ненатурально, неполезно и даже опасно, а есть продукт с БКА2, и от него одни благости. На сайте российского производителя говорится дословно следующее:

 

И там же отдельно подчёркивается, что ни японским, ни немецким учёным, ни разу не удалось выделить БКМ 7 из БКА2-молока, мол, именно так работает спасительная замена аминокислот. И именно поэтому при переваривании «правильного» молока БКМ 7 не выделяется. Ок. Предположим. Но к этому утверждению мы ещё вернёмся.

А вот с этой табличкой что делать будем?

 

Это анализ грудного молока. Точнее, молозива, собранного на 3—4 день после родов, а также молока через 1 месяц после родов и через 4 месяца после родов. Работа большого коллектива польских исследователей. И об этом пишут не только они и не только в журнальных статьях, в книгах и руководствах эта информация тоже встречается. Что ж это деется, граждане! Женщины травят своих детей ужасным БКМ 7?! Ну да. Именно так и получается. И вслед за «правильными» коровами генетикам придётся выводить ещё и «правильных» женщин. Если следовать логике Вудфорда и его поклонников, конечно. 

Это был БКМ 7 из коровьего молока — могут возразить адепты нового «суперфуда», а если бы женщина пила во время беременности «правильное» коровье молоко, то и БКМ 7 в грудном молоке не было бы — шах и мат! Но это был человеческий БКМ 7. Они, кстати, отличаются, последовательностью аминокислот: в коровьем — Tyr-Pro-Phe-Pro-Gly-Pro-Ile, а в человеческом — Tyr-Pro-Phe-Val-Glu-Pro-Ile. Здесь разница уже в два «кирпичика»: в четвёртой позиции — полезный пролин у коров, непонятный валин у людей, в пятой — суперполезный глицин у коров, страшный глутамат у людей. К слову, для исследовательских и прочих целей они продаются по отдельности — разные вариации коровьего БКМ 7 и один вариант человеческого БКМ 7. Так что нет, это был родной, материнский БКМ 7. И как жить с этим знанием теперь?

Можно предвидеть ещё одно возражение: ну так это же натуральный БКМ 7, человеческий, от него не может быть вреда. Не исключено. Но тогда адептам БКА2-молока придётся перестраивать всю концепцию, рассказывая о том, что БКМ 7 может быть и полезным, что синтезируется он и в человеческом организме из собственного БКА2, а не только из коровьего БКА2. А потом придётся придумывать, почему один БКА2 и полученный из него БКМ 7 — это естественно и полезно, а другой БКА2 и БКМ 7 из него обладают строго противоположными характеристиками. И ещё доказать это всё придётся. А если предположить, что и материнский БКМ 7 может быть частично вредным, то для изучения эффектов коровьего БКМ 7 придётся как-то разводить эти два фактора риска, что реальным не представляется вообще никак.

Идём дальше. Хорошо, предположим, что 5—8—10 тысяч лет назад один из основных продуктов питания радикально изменился. Эволюция человека, как ни странно, продолжается, и такой временной отрезок более чем достаточен для вымирания неприспособленных и приспособления выживших. Другими словами, в ходе отбора вряд ли сохранился бы в качестве основного питания для младенцев потенциально опасный продукт.

Чем это подтверждается? А тем, например, что чуть ли не единственное исследование, когда при помощи иммунологических методов подтвердили наличие коровьего БКМ 7 в плазме крови новорождённых, касалось вскармливаемых коровьим молоком щенков бигля. У взрослых собак в плазме уже ничего не нашли. Что касается человека, то при помощи тех же методов лабораторной диагностики удалось подтвердить наличие человеческого БКМ 7 у беременных или кормящих женщин в спинномозговой жидкости, плазме крови, моче и грудном молоке (раз, два). А вот у человеческих детёнышей в ходе исследований с адекватным дизайном и качественной обработкой полученных результатов ни коровий, ни людской БКМ 7 в плазме крови найти пока что не удалось. Как и у взрослых мужчин и небеременных и некормящих женщин. С чего бы это? Неужто защитный механизм какой имеется? А, может, БКМ 7 ещё и некие полезные функции выполняет? Всё может быть. Если говорить о нормальной, а не заточенной под конкретных производителей науке, роль БКМ 7 пока что изучена плохо, однозначно говорить о его безусловной пользе или безусловном вреде нельзя.

Кстати, в обзоре Камински и соавторов, на который очень любят ссылаться производители «правильного» молока, есть изумительная фраза: 

In hydrolysed milk with variant A1 of beta-casein, BCM-7 level is 4-fold higher than in A2 milk.

Стоп-стоп. Кажется, это называется «палево». Если из БКА2 никак не получается БКМ 7, о чём на всех углах нам рассказывают адепты нового «суперфуда», то, что это за четырёхкратная разница такая? Если ноль умножить на четыре, получится ноль. А тут прям странности какие-то, отклоняющиеся от генеральной линии партии.

Но и это ещё не всё. В 2009 году Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов выпустило научный отчёт по потенциальному воздействию на здоровье бета-казоморфинов и схожих пептидов. На 107 страницах с чувством, с толком и с расстановкой последовательно разнесены все постулаты Вудфорда и сочувствующих ему товарищей. В частности, указано, что страшные эффекты БКМ 7 in vivo были получены при введении этого вещества либо внутрибрюшинно, либо в желудочки головного мозга подопытных животных. Что немножко не совпадает с традиционным путём потребления молока и получаемых из него веществ. 

Чтобы доказать вредоносность БКА1 для человека неплохо было бы доказать в исследованиях, к которым нет претензий в смысле качества, что:

1. БКА1 коровьего молока превращается в человеческом ЖКТ в коровий БКМ 7.
2. Коровий БКМ 7 всасывается из ЖКТ человека в кровь любого человека и надёжно определяется там как минимум при помощи иммунобиохимических методов лабораторной диагностики.
3. Коровий БКМ 7 успешно и без сторонней помощи преодолевает существующие гематотканевые барьеры человека (например, гематоэнцефалический или гематоплацентарный).
4. Коровий БКМ 7 вызывает в теле человека изменения на молекулярном или клеточном уровне, причинно и однозначно связанные с теми или иными заболеваниями.

По всем направлениям пока что ситуация выглядит как минимум грустной. И это мы ещё не интересовались специфичностью и чувствительностью тестов на определение БКА1 и БКА2… По животным данных много, но, напомню, что переносятся на человека они крайне плохо, в очень небольшом проценте случаев (для мышей, например, всего 8%) — это раз, редко используются адекватные модели — это два. Например, в одном из исследований, где сравнивалось молоко с БКА1 и БКА2, кроликов поили молоком (их рацион содержал около 20% белка, причём животного), после чего у них обнаружили атеросклероз и сделали выводы, что и у людей будет то же самое. Сюрприз-сюрприз, кролики — травоядные животные, молоко во взрослом возрасте, да ещё в таком количестве, сложно назвать естественной составляющей кроличьего рациона. И экстремальность такой диеты была подтверждена потерей массы тела — в среднем 5—6% у абсолютно всех участвовавших в эксперименте животных. Никаких выводов из полученных таким странным образом данных сделать нельзя. О чём, кстати, сказано в редакционной статье, опубликованной в том же номере журнала. Данные на животных показали, что высокие дозы витамина E, например, работали в качестве профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, напомнили авторы статьи. А на людях этого эффекта нет. 

Так что нужны исследования на людях. Рандомизированные, ослеплённые — как положено. Пока что их вроде бы три. Первое — на выборке в 41 человек, второе — на 45 участниках. Самое крупное на сегодня было проведено в Китае, на него очень любят ссылаться производители «правильного» молока — ведь там на выборке аж в 600 человек было показано, что молоко с БКА1 переносится хуже, чем молоко с БКА2.

Разбор этого исследования предоставим заслуженному скептику Российской Федерации, химику, работающему в пищевой промышленности, Сергею Белкову:

К сожалению, современная научная литература переполнена ошибочными и порой намеренно вводящими в заблуждение исследованиями. Эти исследования часто проводятся или используются в экономических целях различными бизнес-структурами. У нас же всегда возникает вопрос, как определить — достойно исследование внимания или нет.

Скажу сразу, что все внешние признаки ерунды в этой статье есть: работа выполнена на деньги производителя в подтверждение сомнительной (с точки зрения науки) идеи. Заказчик ссылается на то, что возможности влиять на процесс у него не было, так как исследование зарегистрировано должным образом. Однако уже это ложь: зарегистрировано исследование ретроспективно, то есть уже и после возможного согласования результатов (некоторые научные журналы вообще не принимают статьи о ретроспективно зарегистрированных исследованиях, например, издательская группа BMJ поступает так аж с 1 июля 2005 года. — Прим. А. В.).

Но это всё-таки внешние признаки, ими нельзя аргументировать. Давайте откроем и почитаем, что же там внутри.

Немного совсем базового теорвера. Чуть-чуть вспомним теорию вероятностей и ответим на вопрос: какова вероятность выбросить ровно 1 орёл за 2 броска честной монеты. 

Достаточно легко перебрать в уме вероятные исходы двух бросков и предположить: 50%. Какова вероятность выбросить 2 орла за 4 броска монеты? Уже сложнее, но это вовсе не 50, а 37,5%. Какова вероятность, что у вас выпадет ровно 50 орлов в серии из 100 бросков монет? Чуть меньше 8%. Какова вероятность бросить монету 200 раз и получить ровно 100 орлов? 5,6%. Какова вероятность того, что вы делаете 3 серии по 200 бросков и у вас выпадают ровно 100 орлов в каждой серии? Чуть ниже 0,02%. 

Теперь поставьте себя в такой ситуации. К вам приходит человек и рассказывает, что он сделал 3 серии бросков по 200 и в каждой у него выпало ровно 100 орлов. Поверите ли вы ему на слово, потребуете ли от дополнительных доказательств и заподозрите ли вы его в нечестности, если таких доказательств у него не будет? Запомните свой ответ.

Посмотрим в работу. Мы не будем сейчас даже разбирать данные о том, у кого и как улучшилось самочувствие после приёма молока с БКА2. Если эти данные кто-то подделывал, то, скорее всего, это сделано достаточно хорошо, чтобы не вызвать сомнений у ревьюеров. Мы будем смотреть туда, где данные обычно подгоняются наименее качественно, и где прокалываются большинство фальсификаторов. В данные, которые вроде бы не так важны и не влияют на выводы. В данном случае это статистика исследуемых групп людей.

Что мы здесь видим? Мы видим, что в исследовании 3 центра, 3 группы в разных городах. Всего в 3 населённых пунктах изначально приняли в работу 1200 человек. Под параметры исследования подходили только 642. Пока всё хорошо. Из них в Пекине жили 230, но 30 не смогли поучаствовать в исследовании до конца, в Гуанчжоу из 210 до финала не дошли 10, в Шанхае — двое из 202.

Итого из 1200 под критерии исследователей подошли ровно 600 участников, которые совершенно, разумеется, случайно, распределились в 3 группы по 200 человек.

Дальше мы видим, как каждую группу из 200 субъектов разбивали на 2 возрастные подгруппы: по 20—35 лет и 36—50 лет. Снова совершенно случайно все три группы поделились ровно пополам, по 100. Это тот самый момент, где пора вспомнить свой ответ на задачку про серийное бросание монет и начать задумываться о том, что же на самом деле здесь происходит, и могли ли такие красивые числа в группах получиться без вмешательства исследователя. 

Но чудеса продолжаются и дальше. 

Каждую территориально-возрастную сотню (числом 6 штук) авторы работы «рандомизируют» на две подгруппы по характеру предполагаемой интервенции: одной предполагается давать «неправильное» молоко с БКА1, другой — «правильное», с БКА2. И в каждой из этих случайно созданных подподгрупп обнаруживается ровно по 50 человек. Это, конечно, не обязательно проблема. Рандомизацию действительно можно устроить так, чтобы поделить группы поровну. Но в хорошей научной практике так не делается, вы редко найдёте исследования, в которых количество субъектов в контрольной и изучаемой группе одинаковы.

В любом случае, то ли в Китае теория вероятностей не работает, то ли работает особенным образом, то ли на исследователей полоса везения напала, то ли авторы просто все придумали. 

Прости меня, читатель, но я ставлю на последнее. Я слишком много читал разных научных исследований, чтобы сохранить наивность. Учитывая и другие «красные флажки», я не вижу вообще никакого смысла не только воспринимать всерьёз результаты этой работы, но даже читать их. Это совершенно неважно, какие результаты обнаружились у субъектов исследования, если сами субъекты придуманы. 

И в завершение ещё одно наблюдение. Средний возраст в 39,8 года в таблице обнаруживается в группе, в которой должно быть 20—35 лет, что, возможно, является просто опиской. Но всё равно смешно.

 

(Своё недоумение Сергей высказал не только комментарием в этой колонке — в редакцию журнала ушло письмо с недоумёнными вопросами по поводу странностей в дизайне исследования. В общем, есть настрой инициировать ретракцию, то есть отзыв этой публикации. — Прим. А. В.)

Но, может, это на взгляд неклиницистов всё так плохо, а у специалистов, работающих непосредственно с людьми, у которых проблемы с пищеварением, есть другое мнение? Психологическая компонента, контекст пациента, вот это всё. Нет ничего проще, поинтересуемся, что думает по этому поводу Елена Мотова, врач-диетолог клиники «Рассвет», автор книги «Мой лучший друг — желудок. Еда для умных людей» и блога о доказательной диетологии:

Еда давно уже не воспринимается как нечто простое и понятное: она либо убьёт, либо исцелит. Практическое применение этой идеи — стараться есть как можно больше «полезной» еды и полностью запретить себе всё, что на данном этапе объявляется «вредным». Совсем не обязательно задумываться, существует ли у подобных рекомендаций фундамент в виде исследований и насколько он надёжен. Это упрощение эксплуатируют пищевые стартапы, буквально из ничего создавая «суперфуды», чтобы монетизировать безграмотность и страхи потребителя. Сама концепция «суперфуда» противоречит рекомендациям по сбалансированному и разнообразному питанию. Чтобы оно было именно таким, нужны разные продукты из нескольких пищевых групп, а их конкретный выбор — дело личного вкуса, потребностей и желаний. Вот это и есть персонализированное питание, ведь не существует единственного «правильного» варианта, который подошёл бы всем. И уж точно одним «суперфудом» сыт не будешь.

Исследования питания — непростая, долгая и дорогая история. Достаточно сложно понять, как отдельный продукт влияет не на самочувствие и настроение (и даже не на биомаркеры), а на действительно значимые вещи — заболеваемость и смертность. Именно поэтому обычно исследуют целые пищевые группы либо пищевые паттерны (как средиземноморская диета, например). Исследования «полезности» БКА2-молока — это пример работ, которые помогают корпорации-производителю создать пищевые фобии, но не несут полезной информации о питании. Два крохотных исследования невысокого уровня доказательности на людях, оба с участием компании A2 Milk — первое и второе — это весьма посредственные работы.

Китайское исследование тоже весьма примечательно. Под патронажем компании-производителя набрали людей с самостоятельно диагностированной лактазной недостаточностью (то есть возрастным снижением активности фермента лактазы, расщепляющей молочный сахар — лактозу на глюкозу и галактозу). У 71,7% участников исследования обнаружили непереносимость лактозы, однако почему-то не тем методом, который является стандартом для её диагностики, у остальных были другие неизвестные проблемы. Затем всем им единожды давали обычное молоко, а другой раз — БКА2-молоко или наоборот. Для оценки тлетворного влияния молока использовались не какие-то объективные данные, а опросники выраженности симптомов дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта. При одинаковом количестве лактозы во всех образцах (о чём исследователи небрежно упомянули ближе к концу статьи), после потребления БКА2-молока концентрация галактозы в моче была существенно выше. Это не наука, это чудо какое-то! 

Даже если не учитывать ключевой проблемы с рандомизацией, непонятно, как эти данные использовать практически и что они доказывают. Дело не только в том, что БКА2-молока нет в клинических руководствах по лечению лактазной недостаточности. Такие исследования создают пищевые фобии: навязчивое стремление к «чистому» питанию — орторексия — серьёзная и недооценённая проблема. Нам надо меньше Mickey Mouse nutrition science и больше качественных исследований питания.

Какой вывод можно сделать после изучения ситуации? Никаких данных, подтверждающих связь «неправильного» молока с хроническими неинфекционными заболеваниями, нет. Никаких данных, свидетельствующих о клинически значимом различии потребления «правильного» и «неправильного» молока, тоже нет. И никаких доказательств безусловной полезности «правильного» молока — тоже.

Самое интересное, производители «правильного» молока в курсе шаткости своей доказательной базы. Но это не главное. Главное — заронить сомнения. Напугать возможными последствиями. Вы что, хотите, чтобы у вашего ребёнка был аутизм или сахарный диабет? Ну-ну, продолжайте поить его ненатуральным молоком. А умные люди уже давно покупают «правильное» молоко, их дети займут место ваших детей под солнцем, а ваше место — на обочине научно-технического прогресса. 

Именно так, например, поступили новозеландские производители БКА2-молока, когда попытались продавить через местного регулятора требование об обязательной маркировке всего остального молока как потенциально опасного для здоровья. В чём им, естественно, было отказано. А ещё в той же Новой Зеландии была признана ненадлежащей реклама БКА2-молока, в которой оно преподносилось как «богатое белком молоко, которое показано людям с сердечными заболеваниями и диабетом 2 типа». Эти заявления не подкреплены научными доказательствами, сделало вывод агентство по стандартам рекламы. 

А вот такое утверждение есть на сайте российского производителя «правильного» молока:

«Исследователи многих стран постепенно увеличивают доказательную базу, свидетельствующую о проблемах переваривания А1-казеинов. Однако по ряду причин это происходит весьма медленно; обычному же человеку, столкнувшемуся с проблемами усвоения молока, порой некогда ждать окончательной „научной ясности“. И если отказываться от привычного питания не хочется — каждый волен попробовать молоко А2, а затем, прислушавшись к собственным ощущениям, сказать: „Пожалуй, никакой разницы нет“ или „Да, мне стало лучше!“»

В общем, не рефлексируйте, покупайте, желательно побыстрее, за вас уже подумали, и всё решили.

P.S. Нарочно не стал упоминать в основном тексте колонки первый критический обзор по теме, опубликованный в European Journal of Clinical Nutrition в 2005 году. Дело в том, что автор не заявил имеющийся конфликт интересов — обзор был ему заказан крупным новозеландским производителем «неправильного» молока, за эту работу был выплачен гонорар, причём всплыло всё случайно. Естественно, за этот факт немедленно ухватился Вудфорд, который принялся шельмовать автора на всех доступных площадках. И в этом смысле с Вудфордом нельзя не согласиться — когда он сам позже опубликовался в том же журнале, конфликт интересов был явно обозначен, что, тем не менее, не нивелирует косяки дизайна его собственных исследований. Но поскольку это единственный недостаток обзора, а в остальном он определённо заслуживает внимания — ставлю его в постскриптум.