Гипогликемия

Диабет в походе-одна из самых страшных головных болей для походного и не очень походного доктора.Как правило,болеющие сахарным диабетом люди хорошо понимают,чем для них чревата нехватки инсулина или неадекватный контроль за уровнем глюкозы в крови,и имеют с собой не только запас прописанных им инсулинов (либо сахароснижающих таблетированных препаратов),но и шприцов и глюкометр с тест-полосками.Но предусмотреть все невозможно...

Начнем короткий ликбез.
Итак,нормы гликемии для венозной крови натощак:
3,5 - 5, 5 ммоль\литр, нарушение толерантности к глюкозе до 6,1 ммоль/л, выше - сахарный диабет.
Критерии суб- и декомпенсации диабета (кастрированный вариант для походных условий):
1.компенсация:
гликемия натощак 4,4-6,1 ммоль\л,после еды-до 8 ммоль\л
2.субкомпенсация:
гликемия натощак до 7,8 ммоль\л,после еды до 8,8 ммоль\л
3.декомпенсация-все,что выше указанных цифр
Собственно/классификация диабетов довольно хорошо освещена в википедии,я не буду повторяться
ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82

Остро протекающие осложнения сахарного диабета (первого и второго типов)-сейчас мы будем говорить только о них,а не о хронических (хроническая почечная недостаточность,диабетическая нейро-,ангио- и ретинопатия) опасны высокой летальностью за относительно короткий промежуток времени-до трех-четырех дней при отсутствии адекватного или неадекватном лечении.В связи с этим больного с декомпенсацией сахарного диабета или наличием диабетических осложнений,про которые я скажу ниже,необходимо немедленно госпитализировать в больницу.
Итак,что же это может быть?Все их можно условно разделить на две группы-гипогликемические и гипергликемические состояния.
1.Гипогликемическое состояние.Сахарный диабет (любого из типов),в отличие от некоторых других эндокринных заболеваний, НИКОГДА не манифестирует гипогликемическим состоянием.Итак,что это такое?
Гипогликемический синдром (греч. hypo- + glykys сладкий + haima кровь) — сложный симптомокомплекс, характеризующийся вегетативными, нервными и психическими расстройствами, возникающими при гипогликемии — падении концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л.
Гипогликемия может развиваться как натощак, так и после приема пищи. Натощак (обычно в утренние часы) гипогликемия появляется либо при сверхутилизации глюкозы в организме, либо при ее недостаточной продукции. Сверхутилизация глюкозы может быть результатом гиперинсулинизма, вследствие инсулинсекретирующей опухоли — инсулиномы (см. АПУД-система), передозировки инсулина при инсулинотерапии диабета сахарного, повышения чувствительности к инсулину, развившейся под влиянием продолжительного приема сахаропонижающих лекарственных средств, а также пропранолола, салицилатов и др. Она может быть также следствием избыточного потребления глюкозы при вне панкреатических новообразованиях (чаще всего — опухолях печени, опухолях, исходящих из коры надпочечников, а также при саркоме, мезенхимоме и др.); возможно, что некоторые из этих опухолей вырабатывают инсулиноподобные вещества соматомедины.
Описана так называемая идиопатическая семейная гипогликемия (синдром Мак-Куорри), являющаяся наследственным заболеванием, обусловленным генетическим дефектом фермента инсулиназы, вследствие чего расщепление инсулина, выбрасываемого в кровоток, происходит немедленно. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Гипогликемия в результате недостаточной продукции глюкозы может развиться при нарушении процесса гликогенолиза, при ряде заболеваний, сопровождающихся снижением продукции контринсулярных гормонов (аддисоновой болезни, гипопитуитаризме), а также при дефектах ферментных систем, лежащих в основе гликогенозов, и заболеваниях печени (гепатитах, циррозах и др.).
Клинические проявления Г. с. обусловлены, во-первых, нарушением деятельности ц.н.с. и, во-вторых, избыточной секрецией гипергликемизирующих факторов (адреналина, глюкагона, кортизола и гормона роста). Действие последних в физиологических условиях направлено на восстановление нормальной концентрации глюкозы в крови посредством стимуляции гликогенолиза и глюконеогенеза, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез.
СИМПТОМЫ:головная боль,нарушение поведения-неадекватность,немотивированная агрессия,беспокойство, оглушенность, судороги, потеря сознания. Избыток гипергликемизирующих факторов, прежде всего адреналина, вызывает слабость, тремор, тахикардию, повышенное потоотделение, чувство беспокойства,страха,агрессии и голода.
В каждом конкретном случае клиническая картина Г. с. зависит от выраженности гипогликемии, степени адаптации к ней организма, а также от характера патологического процесса, вызывающего гипогликемию, т.е. от механизма ее возникновения.
Поскольку клинических признаков, патогномоничных для Г. с., нет, его следует исключать во всех случаях внезапно наступившего бессознательного состояния на основании показателей концентрации глюкозы в крови.
ЛЕЧЕНИЕ:При Г. с., обусловленном эндокринными и соматическими заболеваниями, проводится заместительная и симптоматическая терапия.Неотложные состояния, связанные с Г. с., требуют немедленного врачебного вмешательства.
а) В том случае, если у больного сохранено дознание, гипогликемическое состояние может быть купировано питьем сладкого чая или приемом углеводистой пищи.Достаточно 5-6 конфет,чашки крепкого сладкого чая или кофе и последующего приема пищи.
б)При наступлении сопорозного состояния-глубоком угнетении сознания, судорог, при тяжелых расстройствах сознания (гипогликемическая кома) меры по устранению гипогликемии должны быть быстрыми и максимально эффективными. Больному внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы. Если эти меры оказываются неэффективными, то независимо от степени гипогликемии налаживают постоянное капельное введение 5—10% раствора глюкозы с добавлением глюкокортикоидов (до 100 мг гидрокортизонгемисукцината или 60 мг преднизолонгемисукцината на каждые 400—500 мл раствора).Немедленная госпитализация в больницу!При гипогликемической коме возрастает вероятность отека головного мозга, особенно у больных сахарным диабетом.
Профилактика Г. с. заключается в своевременном выявлении и устранении причин развития гипогликемии. Для больных сахарным диабетом это — адекватная гипогликемизирующая терапия и своевременный контроль уровня гликемии, для больных с аддисоновой болезнью или гипопитуитаризмом — соответствующая вместительная гормонотерапия (см. Аддисонова болезнь, Гипоталамо-гипофизарная недостаточность).

Гипогликемический синдром у детей. Неонатальная гипогликемия, генез которой полностью пока не ясен, предположительно вызывается неадекватной продукцией инсулина. Состояние таких детей сразу после рождения нормально, но через несколько часов или дней появляются раздражительность, тремор, цианоз, апноэ, иногда судороги. Содержание глюкозы в крови составляет в среднем 1,67 ммоль/л. Это состояние может быть устранено внутривенным введением соответствующих объемов 20—40% раствора глюкозы, а при отсутствии эффекта — раствора гидрокортизона гемисукцината в дозе 5 мг/кг массы тела. Иногда неонатальная гипогликемия нормализуется спонтанно. Почти половина детей, страдавших неонатальной гипогликемией, отстают в интеллектуальном развитии, у них могут появиться катаракта, атрофия зрительного нерва.
У новорожденных от матерей с сахарным диабетом Г. с. может развиться в результате гиперинсулинизма, обусловленного инсулиногенным влиянием на плод высокой концентрации глюкозы в крови матери.
Гипогликемия у недоношенных детей (концентрация глюкозы, свидетельствующая о гипогликемии, составляет 1,11 ммоль/л) нередко обусловлена недостаточной продукцией глюкозы в организме из-за отсутствия запасов гликогена в печени. Т.к. синтез гипергликемизирующих факторов у таких детей может быть также недостаточным, симптомы Г. с., вызываемые их избытком (слабость, тремор, беспокойство), отмечаются не всегда.Гипогликемия у новорожденных может развиться в результате охлаждения, что обусловлено недостаточностью механизмов регуляции теплообмена, низкими запасами гликогена в печени и недостаточным развитием подкожной клетчатки у новорожденного. Помимо гипотермии у этих детей отмечают покраснение и небольшой отек конечностей, периорбитальный отек, ослабленный крик. Лечение заключается во внутривенном введении соответствующих объемов 10% (в тяжелых случаях — 40%) раствора глюкозы, по показаниям назначают антибиотики.
Гипогликемия при инсулиноме более характерна для детей старше 6 лет. Г. с. у таких детей развивается после физической нагрузки, голодания и может протекать очень тяжело. На подобный тип Г. с. указывает резистентность гипогликемии к терапии. Лечение оперативное.
Г. с. развивается также при незидиобластозе, заболевании, вызванном диффузной пролиферацией эндокринных клеток, не группирующихся в островки, и их распространением по всей ткани поджелудочной железы. Общее количество эндокринных клеток в этом случае увеличивается в 5 раз, 50—60% из них составляют b-клетки.

2.Гипергликемический синдром.В эту группу остро возникающих диабетических осложнений относят:
* Диабетический кетоацидоз (ДКА)
* Гиперосмолярная некетозная гипергликемия
* Лактатацидоз

Эти состояния часто могут возникать совместно, поэтому у больного с ДКА может отмечаться лактатацидоз и т.д.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
ПРИЧИНЫ:
* поздняя диагностика ИЗСД
* необоснованное снижение дозы или пропуск инъекции инсулина
* любое острое инфекционное заболевание (гастроэнтерит, тяжелая инфекция мочевыводящих или респираторных путей, абсцесс, сепсис),травма любой тяжести и локализации. Недостаточное увеличение дозы инсулина при возникновении инфекционного заболевания, а зачастую даже снижение или отсутствие обычной дозы (поскольку прием пищи больными сокращается и они опасаются гипогликемии) - это самая распространенная причина ДКА, которую легко предотвратить.
* инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения
* хирургическое вмешательство
* эмоциональные нагрузки
Симптомы диабетического кетоацидоза:
подострое начало-в течении одного-двух,трех и более дней,многократная тошнота и рвота, боли в брюшной полости (зачастую сильные,симулирующие острое заболевание органов брюшной полости),сонливость,заторможенность,сильная жажда и полиурия-увеличение количества выделяемой мочи,что приводит к потере жизненно важных электролитов и дегидратации.Учащенное дыхание и запах ацетона при дыхании (напоминает прелые яблоки),яркие,красные пылающие щеки-ключевой симптом кетоацидоза.в тяжелых случаях-потеря сознания,развитие комы.
Кетоацидоз при отсутствии специализированного лечения заканчивается смертью.Все больные с диабетическим кетоацидозом должны быть немедленно госпитализированы в стационар эндокринного профиля,в тяжелых случаях-в реанимацию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
* Значительное повышение уровня глюкозы (как правило, более 20 ммоль/л или 360 мг/дл), хотя возможно развитие ДКА и при значениях ГК 14 ммоль/л (250 мг/дл).
* Повышенный уровень кетоновых тел в плазме и наличие кетонурии (кетонов в моче), определяемой тест-полосками.
* Показатели кислотно-щелочного состояния указывают на метаболический ацидоз с респираторной компенсацией (низкие рН, НСО3, рСО2).
* Значения рН < 7,3 указывают на наличие выраженного ацидоза. Более высокие значения этого показателя говорят о том, что больной находится в кетозе (наличие кетонурии или уровень кетоновых тел в крови > 3 ммоль/л), но не в кетоацидозе.

ЛЕЧЕНИЕ: ДКА является критическим состоянием и для начала лечения не следует ждать лабораторного подтверждения диагноза.
Меры, приведенные ниже, должны быть дополнены советом специалиста.
1. РЕГИДРАТАЦИЯ
* Наиболее важной частью лечения ДКА является адекватное восполнение сосудистой и межклеточной жидкости путем внутривенного введения физиологического раствора. Объем вводимого раствора зависит от степени дегидратации. Падение уровня глюкозы может произойти только на фоне регидратации и может, в какой-то степени, свидетельствовать об адекватности количества вводимого раствора.При кетоацидозе легкой степени выраженности и отсутствии рвоты-регидратация через рот солевыми и безсолевыми расстворами-вода обычная и минеральная (лучше щелочной реакции),регидрон,несладкий чай в объеме не менее 3/5-4 литров за сутки.При невозможности приема жидкостей через рот-внутривенная инфузия в объеме 6-8 литров ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ под контролем электролитного состава крови,уровня глюкозы и показателей сердечно-сосудистой системы.
2.ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ большими дозами короткого инсулина (актрапид) внутривенно под контромем глюкозы крови каждые 2-4 часа в зависимости от тяжести ситуации -ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ.
ПРИМЕЧАНИЕ:ГЛЮКОМЕТРЫ ПРАКТИЧЕСКИ ЛЮБЫХ ФИРМ ПЕРЕСТАЮТ ПОДСЧИТЫВАТЬ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ/ЕСЛИ ОН ВЫШЕ 30 ММОЛЬ/Л.В ЭТОМ СЛУЧАЕ ПРИБОР ПОКАЗЫВАЕТ "НI".
* После достижения глюкозы уровня 10-15 ммоль/л начинается в/в введение больному 5% раствора глюкозы со скоростью 1 литр за 8 часов, для лечения кетонемии и предотвращения гипогликемии.

3.ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
* Необходимо одновременное лечение гипоксии, гипотермии, инфекции и т.д.
* Необходимо рассмотреть вопрос о назначении больному малых доз гепарина.
* Если абдоминальная симптоматика не улучшится в течение 4 часов после начала лечения, проконсультируйте больного у хирурга.
* В некоторых случаях больным, находящимся в коматозном состоянии, показано промывание желудка.
* Отек мозга встречается редко, но помутнение сознания может указывать на его наличие.
* ДКА указывает на наличие у больного ИЗСД, кроме случаев, когда причиной его возникновения является инфекционное заболевание, инфаркт или другое стрессовое состояние.

2 ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОЗНАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

* Как правило возникает у пожилых больных, чаще с ИНЗСД, за которыми нет надлежащего ухода, и развивается медленно.
* Развивается на фоне дегидратации, приема диуретиков, заболеваний сосудов головного мозга и почек.
* Уровень глюкозы, как правило, сильно повышен (от 25 до 100 ммоль/л).
* Кетонурия и ацидоз отсутствуют или минимальны, если речь идет о "чистой" форме этого состояния.
* Осмолярность плазмы > 330 (при норме 280-295) мосмоль/л. Осмолярность можно измерять непосредственно или рассчитать: осмолярность сыворотки (мосмоль/л) = 2 (Na+K) + ГК + мочевина (ммоль/л).
СИМПТОМЫ:как правило не отличаются от симптомов диабетического кетоацидоза.Отсутствуют запах ацетона изо рта,гораздно реже бывают тошнота и рвота.
* Лечение гиперосмолярной гипергликемии не отличается от лечения ДКА,и проводится ТОЛЬКО В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА . Больным с гиперосмолярной некетозной гипергликемией часто требуется меньше инсулина для лечения, чем больным с ДКА.
* После нормализации состояния больному зачастую можно продолжать лечение без инсулина.

3 ЛАКТАТАЦИДОЗ-клинически не отличается от предыдущего осложнения.

* Может быть вызван алкогольным или другими поражениями печени, или связан с шоком и часто является фатальным осложнением. При лечении бигуанидами (метформином) существует теоретический риск развития лактатацидоза
* У больного определяется метаболический ацидоз, однако кетонурия отсутствует или минимальная при чистой форме этого состояния. Но возможно одновременное развитие лактатацидоза с ДКА или гиперосмолярной гипергликемией.
* Лактат плазмы > 7 ммоль/л (при норме < 1,5) указывает на наличие у больного лактатацидоза. Лактат плазмы можно измерить прямыми методами или его повышение можно заподозрить по наличию значительного недостатка анионов. Недостаток анионов = (Na+K) - (Сl+НСОЗ), в норме <25 ммоль/л.
* Лечение не отличается от лечения ДКА, но потребуется введение NaHCO3 для коррекции ацидоза.
Поскольку большая часть острых диабетических осложнений может быть дифференцирована ТОЛЬКО лабораторно и имеет высокую (до 80 % летальность в течении первых трех суток)-все больные с декомпенсированным диабетом и его осложнениями должны быть немедленно госпитализированы в ближайшее лечебное учереждение.
Руководитель группы должен быль заранее предупрежден о наличии в группе людей с диабетом.При отсутствии у человека необходимого запаса инсулина,шприцов,глюкометра и тест-полосок - отказ руководителя данному человеку в прохождении маршрута.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТИЗАНИДИНА (СИРДАЛУДА) В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

http://www.spinulechim.ru/vozmojnosti_primeneniya_tizanidina 

Данилов А.Б.
Успех проводимого лечения зависит не только от правильности выбора того или иного лекарственного препарата с точки зрения симптомов, описанных в инструкции по применению, и доказательных исследований по эффективности препарата, но также и от того, насколько удается лечащему врачу соотнести особенности клинического воздействия лекарства с индивидуальными характеристиками пациента.

В настоящей статье собрана информация о возможностях клинического применения миорелаксанта центрального действия тизанидина (Сирдалуда), рассказывается о механизме его действия, проводится сравнение тизанидина (Сирдалуда) с другими миорелаксантами, а также даются практические рекомендации по оптимизации лечения при использовании препарата. При подготовке статьи проанализированы результаты доказательных исследований, а также использованы рекомендации зарубежных и отечественных экспертов.

В нашей стране тизанидин зарегистрирован под названием Сирдалуд (Новартис Фарма) и выпускается в виде таблеток для приема внутрь в дозе 2 и 4 мг, а также в виде капсул с модифицированным высвобождением препарата (Сирдалуд МР) в дозе 6 мг.

Механизм действия тизанидина (Сирдалуда)

Тизанидин (Сирдалуд) относится к миорелаксантам центрального действия ( a2–адренергическим агонистам) и реализует свой эффект на спинальном и супраспинальном уровнях. Стимулируя пресинаптические a2–рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют NMDA–рецепторы. Это приводит к угнетению полисинаптических рефлексов спинного мозга, ответственных за гипертонус мышц, и подавлению передачи возбуждения через них, что вызывает снижение повышенного тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры и уменьшение болезненных мышечных спазмов. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект (за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге на уровне locus ceruleus). В исследованиях на животных было показано, что тизанидин (Сирдалуд) может реализовывать свой эффект через снижение центральной сенситизации [12].

Клиническая эффективность
тизанидина (Сирдалуда)

Исходно тизанидин (Сирдалуд) был разработан для лечения мышечных спазмов при различных неврологических заболеваниях, однако в скором времени после начала его применения проявил анальгетические свойства. Имеются публикации, показавшие уменьшение боли у пациентов с тригеминальной невралгией [13], миофасциальной болью жевательных мышц [20], головной болью [8,15,21,22], нейропатической болью [19], др. видами мышечно–скелетной боли [2,17,26].

Таким образом, все показания по применению Сирдалуда можно свести в 2 группы: 1) лечение спастичности; 2) лечение боли, связанной с мышечным спазмом.
Рассмотрим возможности применения тизанидина при отдельных патологических состояниях (нарушениях).

Применение тизанидина (Сирдалуда)
при болевых синдромах

Мышечно–тонические синдромы чаще всего отмечаются в мышцах, которые испытывают перегрузки. Больные с мышечно–тоническими синдромами обычно жалуются на боли в позвоночнике или в мышцах плечевого и тазового пояса (в пояснице, в шее, плече), которые уменьшаются после отдыха, растирания, разминания и растяжения мышцы. Мышечно–тонический синдром может выполнять саногенетическую функцию, защищая пораженную область от дальнейшего повреждения. Однако длительно сохраняющийся мышечный спазм приводит к негативным последствиям в виде повышения нагрузки на костные и связочные структуры, что способствует ускорению развития дегенеративных изменений в костной системе, и может привести также к переходу мышечно–тонического синдрома в миофасциальный болевой.

Основной характеристикой миофасциального болевого синдрома является наличие триггерной точки (точек) – участка локального уплотнения в мышце, при раздражении которого вызывается местная болезненность и иррадиация боли. Миофасциальный синдром может развиться в любой поперечно–полосатой мыш-це – от лица до голени. Однако наиболее часто развитию миофасциального синдрома подвержена трапециевидная мышца, что проявляется в виде боли в спине, в области лопатки или шеи. При отсутствии поддерживающих факторов триггерные точки могут самопроизвольно исчезнуть (если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней). Напротив, сохранение воздействия первоначально патогенного фактора способствует формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома.

Боль, обусловленная мышечно–тоническим и/или миофасциальным болевым синдромом очень часто являются основной причиной обращения пациента к врачу.
В лечении мышечно–тонической боли центральное место принадлежит местным воздействиям, направленным на расслабление мышцы (массаж, аппликации разогревающих мазей, гелей, влажные компрессы и др.), а в случае миофасциального болевого синдрома – на «разрушение» триггерных точек с помощью постизометрической релаксации, введения сухой иглы или анестетика в триггерную зону. Сроки терапии существенно сокращаются при эффективном обезболивании, общепринятым способом снятия миофасциальной боли является в том числе применение НПВП.

Большую помощь в лечении мышечно–тонических и миофасциальных болевых синдромов могут оказать миорелаксанты за счет уменьшения интенсивности боли, снижения болезненного мышечного напряжения, улучшения двигательной активности. В европейских рекомендациях для лечения острой боли в нижней части спины в качестве эффективных миорелаксантов отмечают тизанидин, дантролен, диазепам, баклофен [26]. Применение миорелаксантов обосновано признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе боли в нижней части спины. Боль вследствие поражения межпозвонковых дисков, фасеточных суставов позвоночника, самих мышц и других причин повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли. Патологичесчки повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли: непосредственное раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение их кровоснабжения, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли. Миорелаксанты разрывают порочный круг «боль – мышечный спазм – боль» и вследствие этого способны ускорять процесс выздоровления [6].

При легких болевых синдромах назначение тизанидина (Сирдалуда) можно ограничить приемом препарата на ночь в дозе 2–4 мг до прекращения боли (обычно 5–7 дней). При умеренно выраженном болевом синдроме первый прием лучше также назначить на ночь в дозе 2–4 мг, затем постепенно повысить дозу до 6–8 мг/сут. В тяжелых случаях можно добавить еще 2–4 мг тизанидина (Сирдалуда) на ночь. Диапазон эффективной суточной дозы препарата при болевых синдромах составляет 2–12 мг (оптимальная доза 6–8 мг/сут.). Положительный эффект, как правило, отмечается уже на 3–й день терапии. При хронических болевых синдромах обычно проводят курс длительностью 2–4 недели, регулируя продолжительность лечения и дозу препарата в зависимости от эффективности/переносимости.

Следует отметить, что при слабой или умеренной боли, связанной с мышечным спазмом (например, острая боль в шее или пояснице), может быть достаточно назначить тизанидин (Сирдалуд) в виде монотерапии, эффективность которой была подтверждена во многих исследованиях, в т.ч. и в многоцентровом с участием 2251 пациента с острой болью, вызванной мышечным спазмом в пояснице, шее или плече. 88% пациентов оценили результат лечения как «хороший» или «очень хороший». В исследовании была отмечена также очень хорошая переносимость препарата (90% пациентов отметили переносимость как «хорошую» или «очень хорошую»). Эти результаты позволили авторам рекомендовать тизанидин как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, связанной с мышечным спазмом [17].

Однако при более выраженной боли для усиления терапевтического эффекта, либо при лежащих в ее основе воспалительных изменениях, целесообразно совместное применение тизанидина и НПВП. Проведенные исследования показывают, что применение тизанидина потенцирует эффект НПВП [10,23]. Кроме того, прием тизанидина (Сирдалуда) оказывает гастропротективный эффект, который связывают с его адренергической активностью и спазмолитическим действием. Тизанидин (Сирдалуд) уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке, устраняет дисбаланс гликопротеидов в слизистой оболочке желудка и в желудочном секрете [12,23].

В экспериментальных исследованиях при применении тизанидина продемонстрировано значительное снижение ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена. Гастропротективная активность тизанидина была доказана и в клинических исследованиях. У пациентов, получавших комбинацию ибупрофена и тизанидина, частота желудочно–кишечных побочных эффектов, включая кровотечения, была достоверно (p=0,002) ниже, чем у пациентов, получавших комбинацию ибупрофена и плацебо [10]. Аналогичные результаты были получены и при сравнении комбинации диклофенака и тизанидина с комбинацией диклофенака и плацебо в многоцентровом (12 центров) проспективном двойном слепом плацебо–контролируемом рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в 6 странах Азиатско–Тихоокеанского региона и включавшем 405 участников [23]. Гастропатия зарегистрирована у 12% пациентов, получавших комбинацию диклофенака и тизанидина, против 32% пациентов, получавших диклофенак в сочетании с плацебо (p<0,001). Частота положительных результатов анализа кала на скрытую кровь составила в основной группе 5% по сравнению с 11% в контрольной. Важно отметить, что при этом не потребовалось отмены лечения, и ни у одного больного не возникло серьезных нежелательных явлений.

Гастропротективное действие Сирдалуда имеет особенно важное значение для ведения пациентов с хроническими болевыми синдромами, которые принимают НПВП на протяжении длительного периода времени (при ревматологических заболеваниях), что часто приводит к развитию эрозивного гастрита и язв желудка и двенадцатиперстной кишки [1].

Лечение хронической боли представляет собой более сложную задачу, чем лечение острой боли, и требует комплексного подхода. Применение миорелаксантов здесь является только компонентом лечения и должно быть обосновано наличием терапевтической мишени – мышечного спазма. В связи с этим должны быть правильно сформированы ожидания пациента в отношении эффекта миорелаксанта (применение тизанидина (Сирдалуда) может уменьшить боль, облегчить движения пациента, но не прекратит боль полностью, так как при хронической боли мышечный компонент не является ведущим).

В лечении хронических болевых синдромов применяются антиконвульсанты, антидепрессанты, поэтому важно учитывать, как взаимодействует тизанидин (Сирдалуд) с этими лекарствами. Имеются работы, показавшие, что тизанидин (Сирдалуд) потенцирует действие трициклических антидепрессантов (амитриптилина) [11]. В то же время необходимо помнить, что тизанидин (Сирдалуд) нельзя сочетать с приемом флувоксамина – антидепрессанта из группы СИОЗС. Одновременный прием тизанидина (Сирдалуда) и флувоскамина может привести к тяжелому снижению артериального давления и вызвать осложнения со стороны ЦНС. Это предостережение недавно появились в инструкции по применению тизанидина (Сирдалуда).

Таким образом, благодаря высокой эффективности и незначительным побочным эффектам ряд отечественных и зарубежных экспертов рассматривают тизанидин (Сирдалуд) как препарат выбора для лечения острой и подострой миофасциальной боли в монотерапии и как препарат первой очереди выбора для лечения хронического миофасциального синдрома в комбинации с другими медикаментами [2,17].

Тизанидин (Сирдалуд) в лечении головной боли

При некоторых цефалгиях существенный вклад в формирование и поддержание головной боли вносит напряжение перикраниальных мышц. Проведенные ис-следования продемонстрировали эффективность тизанидина (Сирдалуда) в лечении головной боли напряжения и других цефалгий.
Двойное слепое плацебо–контролируемое исследование, проведенное R. Fogelhom et al., K. Murros (1992), показало, что лечение тизанидином (Сирдалу-дом) в дозе 6–18 мг/сут. на протяжении 6 недель достоверно снижало интенсивность хронической головной боли напряжения [14]. Меньшие дозы Сирдалуда (3 мг/сут., разделенные на 3 приема), по данным японских исследователей, также дают хороший эффект: значительное уменьшение интенсивности, частоты и продолжительности хронической головной боли напряжения в ходе 4–недельного курса лечения отмечено у 2/3 больных [22]. В работе Филатовой Е.Г. и др. (1997) было показано уменьшение головной боли в 75% случаев у пациентов с головной болью напряжения при применении тизанидина в суточной дозе 4–6 мг в течении 14 дней [8].

Назначение тизанидина (Сирдалуда) включено в рекомендации по лечению головной боли, выпущенные Осиповой В.В. под эгидой Российского общества по изучению головной боли (2009), для головной боли напряжения у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц. Лечение рекомендуется начинать с малых доз: 2 мг/сут. (на ночь) в течение первых 3 дней, затем постепенно повысить дозу до 2 мг 2 раза в сут. (утром и на ночь). При недостаточном эффекте доза может быть повышена до 6–8 мг/сут. (по 2 мг 3 раза/сут. или по 2 мг утром и днем и 4 мг на ночь). Продолжительность лечения может составлять от 2 недель до 2 мес. [4].

Таким образом, суммирование имеющихся исследований показывает эффективность тизанидина (Сирдалуда) в большинстве случаев хронических головных болей, в первую очередь при головной боли напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.

Применение тизанидина (Сирдалуда)
для снижения спастичности

Нарушения мышечного тонуса, связанные с ними болевые синдромы, ограничения двигательных функций, вторичные изменения суставов и мышц составляют часть клинических проявлений многих заболеваний нервной системы. Как правило, клиническое значение приобретает проблема повышения мышечного тонуса – «гипертонус», или «спастика» [9]. Однако причины и механизмы, лежащие в основе «гипертонуса», могут быть разными, в связи с чем для лечения «спастики» требуются дифференцированные подходы к лечению.

Применение тизанидина (Сирдалуда) получило наиболее широкое распространение в лечении спастичности при травматических повреждениях головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, инсульте. При спастичности, связанной с дистоническими нарушениями, паркинсонизмом, более целесообразно использование других средств (например, клоназепама, диазепама).
Спастичность приводит к существенным функциональным расстройствам и снижению качества жизни больного. Однако следует помнить, что сама по себе спастичность не всегда требует лечения. Например, у ряда пациентов с выраженным парезами наличие спастичности в мышцах, анатомически препятствующих силе тяжести (антигравитационные мышцы), может облегчить стояние и ходьбу. Кроме того, наличие повышенного мышечного тонуса может препятствовать развитию мышечных атрофий, отека мягких тканей и остеопороза, а также уменьшить риск развития тромбоза нижних конечностей. Показаниями для лечения спастичности являются лишь те случаи, когда вследствие повышенного тонуса нарушается «функционирование, позиционирование или комфорт» пациента.

Тизанидин (Сирдалуд) в лечении постинсультной спастичности. При инсульте основными задачами лечения являются не только уменьшение выраженности спастичности, но также улучшение функциональных возможностей паретичных конечностей, уменьшение боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом.

Наиболее эффективными средствами в борьбе со спастичностью являются лечебная физкультура и физиотерапия, особенно на раннем этапе. В тех случаях, когда у пациентов с постинсультным парезом конечности имеется локальная спастичность, можно использовать локальное введение препаратов ботулини-ческого токсина. Существенный вклад в лечение спастичности может дать применение антиспастических средств (миорелаксантов) для приема внутрь. Применение миорелаксантов позволяет уменьшить мышечный тонус, улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и таким образом предупредить развитие контрактур. В России для лечения постинсультной спастичности применяют тизанидин, баклофен, толперизон, диазепам.

Анализ 20 исследований, посвященных сравнению использования различных антиспастических средств при разнообразных неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью, показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность, но тизанидин (Сирдалуд) эффективнее других антиспастических средств в отношении снижения клонусов [18]. В отличие от баклофена тизанидин (Сирдалуд) не вызывает снижения мышечной силы при уменьшении спастичности (что очень важно для улучшения функциональных возможностей конечности), он лучше переносится пациентами, чем баклофен и диазепам (при его использовании пациенты реже прекращают лечение из–за побочных эффектов) [18,27]. Среди побочных эффектов, выявленных во время исследования по изучению тизанидина у пациентов с постинсультной спастичностью, проведенных Gelber (2001), чаще всего встречались сонливость, слабость, головокружение, сухость во рту, ортостатическая гипотензия. Эти явления проходили при отмене или уменьшении дозы лекарственного средства. Вместе с тем при лечении тизанидином не отмечено ни одного серьезного побочного эффекта [Gelber, 2001], что позволило авторам сделать вывод о высокой безопасности тизанидина.

Авторы, проводившие исследования по изучению клинических эффектов тизанидина (Сирдалуда), и многие клиницисты сходятся во мнении, что среди миорелаксантов тизанидин (Сирдалуд) представляет средство первого выбора при лечении постинсультной спастичности [7,16,18,27].

Для лечения спастичности, обусловленной неврологическими заболеваниями, обычно используются более высокие дозы тизанидина (Сирдалуда), чем при лечении болевых синдромов. Обычно оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг. (Диапазон эффективных доз составляет 2–36 мг). Тем не менее, учитывая дозозависимое повышение риска появления побочных эффектов при увеличении дозы препарата, начинать лечение следует с маленьких доз (2–6 мг/сут.), затем постепенно повышать дозу до достижения терапевтического эффекта, наблюдая за индивидуальной переносимостью (обычно на 2–4 мг каждые 3–7 дней, разделив суточную дозу на 3 приема). При возникновении побочных явлений можно временно приостановить повышение дозы (если не повышать дозу, во многих случаях через несколько дней побочные явления проходят) и продолжить увеличение дозы, после того как пациент «привыкнет» к препарату. Это позволяет, во–первых, подобрать максимально эффективную минимальную дозу препарата для конкретного пациента (у некоторых пациентов (вследствие индивидуальной вариабельности) достаточный терапевтический эффект может возникнуть при приеме меньших доз, чем в рекомендуемых стандартах), а также избавить от лишних страданий больных с индивидуальной плохой переносимостью тизанидина (у больных с плохой переносимостью тизанидина побочные эффекты появляются уже при применении дозы 2–4 мг/сут.). Титрование дозы обычно занимает 2–4 недели. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально (от нескольких недель до нескольких месяцев) [9].

При длительном применении удобна лекарственная форма тизанидина в виде капсул с модифицированным освобождением (Сирдалуд МР), которая выпускается в дозе 6 мг. Клинический опыт показывает, что для большинства пациентов оптимальная доза составляет 12 мг/сут. (2 капсулы), в редких случаях может потребоваться увеличение суточной дозы до 24 мг. Лечение при этом также начинают с минимальной дозы – 6 мг (1 капсула), при необходимости постепенно увеличивая дозу на 6 мг (1 капсула) с интервалами 3–7 дней.

Тизанидин (Сирдалуд) в лечении спастичности, связанной с черепно–мозговой травмой

Среди миорелаксантов тизанидин (Сирдалуд) наиболее часто используется для лечения спастичности, связанной с черепно–мозговой травмой [5]. Основания для назначения, тактика подбора дозы и предостережения такие же, как и при лечении постинстультной спастичности.

Тизанидин (Сирдалуд) в лечении спастичности при рассеянном склерозе и спинальной травме. Ограничение подвижности больных рассеянным склерозом связано со значительным повышением мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно в нижних конечностях. Основой лечения подобных нарушений являются специальные упражнения, которые должны выполняться под контролем специалиста по лечебной физкультуре. Лекарственная терапия играет роль дополнительной: применяются толперизон, баклофен, тизанидин, диазепам. Медикаментозное лечение спастического тонуса должно подбираться индивидуально, контролироваться врачом и самим больным. Это связано с тем, что большинство препаратов, снижающих тонус, увеличивают слабость парализованных конечностей и могут приводить к ухудшению состояния пациента. В связи с этим дозу антиспастического препарата необходимо постепенно увеличивать с минимальной до оптимальной, когда уменьшается спастичность, но нет нарастания слабости. Сирдалуд в этом отношении более предпочтителен, чем баклофен и диазепам (при применении тизанидина (Сирдалуда) реже развивается мышечная слабость; из–за избыточного расслабления сфинктеров мочевого пузыря при применении баклофена пациенты чаще жалуются на учащение тазовых нарушений; применение диазепама связано с большей частотой развития побочных эффектов, лекар-ственной зависимости) [3,24]. Сирдалуд более эффективен по сравнению с другими миорелаксанами в отношении клонусов [18].

Оптимальная суточная доза Сирдалуда при лечении спастичности при рассеянном склерозе – 6–8 мг (максимальная суточная доза – 36 мг). Лечение также необходимо начинать с минимальной дозы, шаг увеличения дозы – 2 мг [3].
У больных со спастичностью вследствие спинальной травмы наиболее часто используют тизанидин (Сирдалуд) и баклофен, а для снятия болезненных мышечных спазмов – и диазепам. Лечение начинают с минимальной дозы (4–6 мг Сирдалуда), которую постепенно (на протяжении нескольких дней или недель) доводят до терапевтической, стараясь избежать нежелательных побочных эффектов (мышечной слабости и седативного эффекта). Баклофен эффективен преимущественно при интратекальном введении, при пероральном приеме тизанидин (Сирдалуд) дает более выраженный положительный эффект и лучше переносится больными, чем баклофен [25].

При других видах спастичности, встречающихся в неврологической практике (при паркинсонизме, торсионной дистонии, кривошеи, БАС), применение тизанидина (Сирдалуда) неоправданно: более целесообразно использование клоназепама, диазепама – у этих препаратов больше вероятность побочных эффектов, но и антиспатический эффект у них более выражен при этих нарушениях.

Рекомендации по практическому использованию тизанидина (Сирдалуда)

Достаточно широкий диапазон эффективно действующих доз тизанидина (Сирдалуд) (от 2 до 36 мг/сут.) позволяет использовать препарат для коротких и длительных курсов лечения болевых синдромов и спастичности в виде монотерапии или в сочетании с другими лекарственными средствами. Для улучшения клинической эффективности могут быть полезны следующие рекомендации по практическому использованию тизанидина (Сирдалуда).

1. Начинайте лечение с маленьких доз препарата и контролируйте развитие побочных явлений
Развитие побочных эффектов при применении тизанидина (Сирдалуда) является дозозависимым (например, вероятность развития побочных эффектов при применении дозы 12–24 мг в 2 раза выше, чем при применении дозы 6–12 мг). В то же время достаточного терапевтического эффекта иногда удается добиться и при меньших дозах, чем рекомендуется в стандартах лечения. В связи с этим лечение рекомендуется начинать с минимальной дозы (2–4 мг), затем постепенно ее повышать наблюдая за индивидуальной переносимостью.

2. Проводите постепенную отмену препарата
После длительного применения тизанидина (Сирдалуда), особенно в больших дозах необходимо проводить постепенную отмену препарата, так как резкая отмена препарата может вызвать развитие мышечной слабости (это характерно и для других миорелаксантов).

3. Используйте седативный эффект тизанидина (Сирдалуда) в терапевтических целях
Побочные эффекты препаратов не всегда являются нежелательными и могут быть использованы в терапевтических целях. Среди побочных эффектов тизанидина (Сирдалуда) отмечается повышенная сонливость. Поэтому пациентам, у которых отмечается сонливость при приеме тизанидина (Сирдалуда), следует избегать всех видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты реакции. В то же время у многих пациентов, особенно с хроническими болевыми синдромами, нарушен сон. Указанный побочный эффект тизанидина (Сирдалуда) можно использовать в терапевтических целях, назначив препарат «на ночь» для улучшения сна пациента. Учитывая то, что эффект тизанидина (Сирдалуда) является кратковременным, некоторые врачи для сохранения социальной активности пациента назначают препарат только «на ночь» либо распределяют основную суточную дозу препарата на вторую половину дня и «на ночь». Это позволяет пациенту сохранять социальную активность в первой половине дня (работать, водить автомобиль), а вечером помогает заснуть.

4. Добивайтесь получения максимального терапевтического эффекта при комбинировании тизанидина (Сирдалуда) с другими препаратами
а. Тизанидин (Сирдалуд) и НПВП. Тизанидин (Сирдалуд) является наиболее предпочтительным среди миорелаксантов для комбинированной терапии с НПВП. Комбинированное применение тизанидина (Сирдалуда) и НПВП:
1) усиливает эффективность лечения;
2) позволяет уменьшить необходимую дозу НПВП;
3) оказывает гастропротективный эффект.
б. тизанидин (Сирдалуд) и антигипертензивные препараты. Одним из побочных эффектов при применении тизанидина (Сирдалуда) является умеренное снижение АД. Одновременное применение вместе с антигипертензивными средствами может усилить антигипертензивный эффект. При необходимости длительного применения тизанидина (Сирдалуда) (например, при лечении постинсультной спастичности) гипотензивный эффект Сирдалуда можно использовать для уменьшения дозы либо прекращения назначенной ранее антигипертензивной терапии.
в. комбинированное применение тизанидина (Сирдалуда) и других миорелаксантов. Обычно не практикуют одновременное применение различных миорелаксантов у одного пациента. Некоторые специалисты предлагают комбинированное назначение различных миорелаксантов для повышения эффективности и уменьшения развития побочных эффектов (при совместном применении назначаются меньшие дозы препарата), что теоретически, может быть оправданно, учитывая различные точки приложения у разных миорелаксантов.
г. тизанидин (Сирдалуд) и антидепрессанты. Тизанидин может потенцировать действие трициклических антидепрессантов (амитриптилин).
Одновременное применение тизанидина с флувоксамином противопоказано, так как может привести к тяжелому и продолжительному снижению артериального давления и сильно потенцирует эффекты на ЦНС.

5. При выборе миорелаксанта для лечения спастичности учитывайте возможность развития мышечной слабости
Развитие мышечной слабости часто является побочным эффектом, побуждающим пациента прекратить прием миорелаксанта. Сравнительные исследования показывают, что тизанидин (Сирдалуд) является наиболее предпочтительным среди миорелаксантов в отношении риска развития мышечной слабости (при его применении значительно реже наблюдается развитие мышечной слабости, чем при использовании баклофена и диазепама).

Предостережения по безопасности

Обычно, описанные в инструкции по препарату побочные реакции умеренно выражены и преходящи, коррелируют с пиками концентрации препарата в крови, т.е. достигают пика в течение 1 часа после приема. Наиболее частыми побочными эффектами тизанидина являются сухость во рту, сонливость и головокружение. Осторожность следует соблюдать при назначении препарата лицам пожилого возраста и больным с нарушениями функции печени и почек. В последнем случае тизанидин (Сирдалуд) применяют в малых дозах, под контролем лабораторных показателей.

Заключение

Тизанидин (Сирдалуд) относится к a2–адренергическим миорелаксантам центрального действия, который был разработан для лечения спастичности при неврологических заболеваниях. Он является также эффективным препаратом для лечения болевых синдромов, связанных с повышением мышечного тонуса. В настоящее время тизанидин (Сирдалуд) применяется в моно– или комплексной терапии широкого круга болевых синдромов, встречающихся (помимо неврологии) в общеврачебной практике, в ревматологи, травматологии, ортопедии, спортивной медицине (табл. 1).


 

Литература

1. Бадокин В.В. Применение Сирдалуда в ревматологической практике // Рус. мед. журн. – 2005, том 13, № 24, С. 1588–1589.
2. Воробьева О.В. Возможности альфа2–адренергических агонистов в лечении миофасциальной боли / О. В. Воробьева // Рус. мед. журн. – 2007. – № 5. – C. 445–448.
3. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от новых знаний к новым методам лечения // Русский медицинский журнал. – 2001. – № 1. – С. 4–10.
4. Осипова В.В. Головная боль напряжения: практическое руководство для врачей. – М., 2009.– 44 c.
5. Парфенов В.А. Ведение больных со спастичностью // Рус. мед. журн. – 2004. – Том 12. №10, 2004.
6. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины // Рус. мед. журн. – 2007. – Т 15. №6.
7. Парфенов В.А. Постинсультная спастичность и ее лечение // Рус. мед. журн. – 2006. – Т. 14. – №9.
8. Филатова Е.Г., Соловьева А.Д., Данилов А.Б. Лечение головной боли напряжения // Журнал неврол. и психиатр. 1996, 4, 21–25.
9. Широков Е.А. Сирдалуд: области клинического применения // Рус. мед. журн. – 2004. – № 14. – C. 874–875.
10. Berry H., Hutchinson D.R. Tizanidine and ibuprofen in acute low–back pain: Results of a double–blind multicentre study in general practice //J. Intern. Med. Res. – 1988. – Vol.16. – Р. 83–91.
11. Bettucci D, Testa L, Calzoni S et al. Combination of tizanidine and amitriptyline in the prophylaxis of chronic tension — type headache: evaluation of efficacy and impact on quality of life // J Headache Pain 2006;7(1):34 – 36.
12. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. Neurology 1994; 44 (Suppl. 9): 6–11.
13. Delzell JE Jr, Grelle AR. Trigeminal neuralgia. New treatment options for a well–known cause of facial pain. Arch Fam Med 1999 May–Jun; 8 (3): 264–8.
14. Fogelholm R., Murros K. Tizanidine in chronic tension–type headache: a placebo controlled double–blind crosss–over study. Headache 1992; 32: 509–513.
15. Freitag FG. Preventative treatment for migraine and tension–type headaches: do drugs having effects on muscle spasm and tone have a role? CNS Drugs 2003; 17 (6): 373–81.
16.Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open–Label Dose–Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. – 2001. – Vol.32. – P. 1841–1846.
17. Hutchinson DR, Daniels F. A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerability of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms. // Br J Clin Res 1990; 1:39–48.
18. Lataste X, Emre M, Davis C, Groves L. Comparative profile of tizanidine in the management of spasticity // Neurology. – 1994. – Vol. 44 (suppl 9). – P. 53–59.
19. Leiphart JW, Dills CV, Levy RM. Alpha2 – adrenergic receptor subtype specificity of intrathecally administered tizanidine used for analgesia for neuropathic pain // J Neurosurg. 2004; 101(24):641–647.
20. Manfredini D, Romagnoli M, Cantini E, Bosco M. Efficacy of tizanidine hydrochloride in the treatment of myofascial face pain. Minerva Med 2004 Apr; 95 (2): 165–71.
21. Saper JR, Lake AE 3rd, Cantrell DT et al. Chronic daily headache prophylaxis with tizanidine: a double–blind, placebo–controlled, multicenter outcome study. Headache 2002 Jun; 42 (6): 470–82.
22. Shimomura T, Awaki E, Kowa H, Takahashi K. Treatment of tension–type headache with tizanidine hydrochloride: its efficacy and relationship to the plasma MHPG concentration. Headache 1991 Oct; 31 (9): 601–4.
23. Sirdalud Ternilin Asia–Pacific Study group. Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasm. Curr Ther Res 1998; 59: 13–22.
24. Smolenski C, Muff S, Smolenski–Kautz S. A double–blind comparative trial of new muscle relaxant, tizanidine (DS 103–282), and baclofen in the treatment of chronic spasticity in multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 1981;7(6):374–83.
25. Tarrico M, Adone R, Pagliacci C, Telaro E. Pharmacological interventions for spasticity following spinal cord injury. Cochrane Database Systematic Review. In: The Cochrane Library 2000; Issue 4.
26. van Tulder M., Becker A., Bekkering T. Et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur Spine J. 2006– Vol. 15. (Suppl. 2): S.169–191.
27. Wallace JD. Summary of combined clinical analysis of controlled clinical trials with tizanidine // Neurology. – 1994. – Vol. 44 (suppl 9). – P. 60–P69.
Ключевые слова статьи: тизанидина, Сирдалуда, применения, практике, Возможности

03 сентября 2009 г, том 17, № 20
РМЖ Неврология. Психиатрия