Диклофенак в дозе 150 мг/сутки оказался наиболее эффективным нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) и с точки зрения обезболивающего действия, и с точки зрения улучшения функции сустава при остеоартрите (ОА) коленного или тазобедренного сустава. Наоборот, наименее эффективным НПВП в этой ситуации оказался ацетаминофен (парацетамол), в связи с чем авторы нового сетевого мета-анализа, который был опубликован онлайн в журнале The Lancet, предлагают вообще перестать его использовать с этой целью. Специалисты из Университета г.Берн (Швейцария), которые выполнили данную работу, подчеркивают, что в виде монотерапии парацетамол не работал ни в одной из изучавшихся дозировок, а также, что при выборе препарата и дозы для лечения конкретных пациентов, надо ориентироваться не только на данные о сравнительной эффективности, но и на доступную информацию по безопасности.
Поскольку речь идет о наиболее крупном мета-анализе в этой области, и поскольку новая работа подтверждает более ранние данные о малой эффективности парацетамола, весьма вероятно, что потребуется изменение действующих клинических рекомендаций. В настоящее время парацетамол входит в состав первой линии лечения остеоартрита в соответствии с рекомендациями Американской коллегии врачей, Американского общества по изучению боли, Европейской противоревматической лиги, Американской коллегии ревматологов, Международного общества по изучению остеоартрита и Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании.
Новая работа решает некоторые проблемы предыдущих исследований эффективности НПВП, большинство из которых, в частности, анализировали только анальгетическое действие этих препаратов по сравнению с плацебо. Методика сетевого мета-анализа позволяет интегрировать данные всех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых проводилось сравнение различных доз НПВП как с плацебо, так и напрямую между собой, с учетом рандомизации, и дает возможность сравнения между активными веществами. Кроме того, в работе использовались многофакторные байесовские модели случайных эффектов для смешанных множественных сравнений между вариантами лечения, что обеспечило возможность сравнения всех доступных вариантов лечения и множественных сравнений в исследованиях с более чем двумя группами лечения.
В мета-анализ включались РКИ с участием пациентов с ОА тазобедренного или коленного суставов, в которых в каждую из групп лечения были рандомизированы не менее 100 пациентов. В список изучавшихся препаратов вошли ацетаминофен, рофекоксиб, лумиракоксиб , эторикоксиб, диклофенак, целекоксиб, напроксен и ибупрофен.
Первичной конечной точкой была боль, которая оценивалась через 1 неделю, 2 недели, 4 недели, 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев. Исследователи определяли минимальное клинически значимое различие как уменьшение на 0,37 единиц, что соответствовало различию показателей по 100 мм визуально-аналоговой шкале в 9 мм. Вторичной конечной точкой было состояние функции сустава, которое оценивалось через 1 неделю, 2 недели и в конце лечения.
Вначале авторы идентифицировали 8973 рукописи, из которых в окончательный анализ были включены 74 РКИ, охватывающие 58 556 пациентов. При анализе максимальных разрешенных суточных доз наиболее эффективными с точки зрения анальгетического эффекта оказались диклофенак в дозе 150 мг/сутки и эторикоксиб 60 мг/сутки, которые оба характеризовались 100% вероятностью достижения минимальной клинически значимой разницы.
Еще четыре варианта лечения продемонстрировали 95% вероятность достижения заданного порога клинически значимой эффективности: эторикоксиб 30 мг/сутки и 90 мг/сутки и рофекоксиб 25 мг/сутки и 50 мг/сутки. Авторы делают оговорку, что эторикоксиб зарегистрирован в меньшем числе стран и, соответственно, менее доступен, чем диклофенак.
Пять вариантов лечения по полученным данным оказались равны плацебо. Это были ацетоаминофен в дозах < 2000 мг/сутки и 3000 мг/сутки, диклофенак 70 мг/сутки, напроксен 750 мг/сутки и ибупрофен 1200 мг/сутки.
Магнитуда эффектов лечения в значительной мере различалась у различных НПВП и при применении различных доз. В то время как парацетамол обладал практически нулевой эффективностью в нескольких дозах (величина эффекта –0,17, что соответствовала 4 мм разнице на 100 мм визуально-аналоговой шкале), диклофенак в дозе 150 мг/сутки демонстрировал величину эффекта от умеренной до значительной (–0,57, что соответствовало 14 мм разнице на 100 мм визуально-аналоговой шкале). Это было в 1,5 раза превышало минимальную значимую с клинической точки зрения разницу –0,37.
Хотя эффективность НПВП в разных дозах, как правило, была различной, парацетамол оказался неэффективным во всех изучавшихся дозах. Напротив, диклофенак 150 мг/сутки был наиболее эффективным препаратом как с точки зрения уменьшения болей, так и с точки зрения функциональных возможностей пациента, и его эффективность была выше, чем у максимальных возможных доз ибупрофена, напроксена и целекоксиба.
Следует иметь в виду, что, поскольку часто считается, что при долгосрочном лечении НПВП их побочные эффекты начинают перевешивать плюсы от их использования. Поэтому многие врачи назначают НПВП лишь коротким курсом, после чего рекомендуют пациентам перейти на парацетамол. Теперь мы видим, что эта тактика лишена оснований. Более разумно, видимо, назначать НПВП совместно с гастропротекторами.
Очевидным недостатком данной работы был тот факт, что в анализ не был включен ряд достаточно активно назначаемых НПВП. Это могло быть связано с тем, что с этими препаратами в последнее время не было опубликовано никаких новых исследований, или, возможно, с очень малым числом участников в таких исследованиях, если они были.
.
