В клинике внутренних болезней из психотропных средств наиболее часто используют антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики [30].
Антидепрессанты или тимоаналептики обладают разнообразными фармакодинамическими свойствами, основным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение. При этом они не повышают нормального настроения и не проявляют психостимулирующего действия [21]. Антидепрессанты - основной класс в терапии аффективных расстройств. Спектр фармакологического действия этих препаратов очень широк [4] и помимо основного свойства они обладают противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.
В клинике внутренних болезней не требуется мощного тимоаналептического эффекта, поэтому используемые дозы антидепрессантов ниже, чем в психиатрической практике. При ряде расстройств, например соматоформной вегетативной дисфункции, используются вегетостабилизирующие эффекты препаратов данной группы. При генерализованном тревожном расстройстве - анксиолитическое действие [3, 6]. Соматотропное (анти-ульцерогенное) действие трициклических антидепрессантов применяется при лечении язвенной болезни. Эта возможность связана с наличием у них холинолитических эффектов.
Механизмы действия антидепрессантов разнообразны и до конца не изучены. Большинство фармакологических эффектов обеспечиваются их действием на синаптическую нейропередачу [24]. Широко известна фармакодинамическая классификация антидепрессантов, в основе которой заложен различный механизм действия на синапс:
I.Блокаторы пресинаптического захвата моноаминов
1.Смешанного типа (неизбирательные ингибиторы - трициклические антидепрессанты): Имипрамин, Кломипрамин, Амитриптилин Доксепин, Бутриптилин, Кловаксамин
2. Преимущественно норадреналина (селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН)) Дезипрамин, Мапротилин, Амоксипин, Нортриптилин Миансерин, Досулеин, Миртазапин
3.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИ-ОЗС и Н) Милнаципран
4.Преимущественно серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) Флуоксетин, Сертралин, Циталопрам, Пароксетин, Флувоксамин, Тразодон, Алапроклат, Ифоксетин Фемоксетин,Медифоксамин
5.Преимущественно дофамина (селективные ингибиторы обратного захвата дофамина (СИОЗД)) Диклофензин, Аминептин, Бупропион
II.Селективный стимулятор обратного захвата серотонина
Тианептин
III. Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминовII
1. Ингибиторы МАО необратимого действия Ипрониазид, Ниаламид, Фенелзин, Транилципромин
2. Ингибиторы МАО обратимого действия Пиразидол, Моклобемид, Бефол, Толоксатон, Брофаромин
Механизмы действия антидепрессантов гораздо сложнее, чем только воздействие на моноаминэргические синапсы [22,23]. Доказано уменьшение уровня АКТГ в плазме крови при лечении данными препаратами, воздействие на Р-субстанцию, тиреоидную систему, пирамидальные клетки гиппокампа.
Антидепрессанты обладают собственным спектром психотропной активности, который, прежде всего надо учитывать при их назначении [17, 16]. Клиническая классификация, разработанная А.В.Снежневским на основе континуума П.Кильхольца делит препараты данного класса на:
антидепрессанты со стимулирующим действием:
Флуоксетин, Моклобемид, Нортриптилин, Дезипрамин, Имипрамин, Аминептин, Вилоксазин, Бупропион
антидепрессанты со сбалансированным действием:
Мапротилин, Тианептин, Ципрамил, Сертралин, Пароксетин, Пиразидол, Кломипрамин, Досулепин, Мелитрацен
антидепрессанты с седативным действием:
Амитриптилин, Доксепин, Азафен, Флувоксамин, Тразодон, Миансерин, Тримипрамин, Амоксипин.
Многочисленные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (РКИ) и метаанализы показали, что в целом, тимоаналептическая активность всех антидепрессантов примерно одинакова и достигает 60-70% [32]. Однако при тяжелом депрессивном эпизоде предпочтительны "классические" трициклические антидепрессанты (ТЦА), в то время как при легких и средней тяжести расстройствах эффективнее препа-раты второго (тетрациклические) и третьего (серотонинпозитивные) поколений [34, 36]. По данным I.Hamilton ТЦА более эффективны у женщин, а селективные ингибиторы об-ратного захвата серотонина (СИОЗС) наиболее эффективны у мужчин [39,40]. В мета-анализе, проведенном C.Mulrow, пришли к заключению, что новые и традиционные ан-тидепрессанты одинаковы эффективны и безопасны, но их прием сопровождается разви-тием разных побочных эффектов [37]. Частота выбывания из исследования из-за побоч-ных эффектов в двух группах (ТЦА и СИОЗС) была одинакова, но спектр побочных ре-акций был разный: для ТЦА это сухость во рту - 30% и запоры -12%. При использовании СИОЗС чаще возникает тошнота - 10% и диарея-9% [35, 38].
ТЦА амитриптилин, блокируя Н2-гистаминовые рецепторы, оказывает антиульцерогенное действие и может использоваться у больных с язвенной болезнью и депрессивной симптоматикой, гипермоторных дискинезиях и психогенной диареей в дозе 75-100 мг/сут однократно на ночь [28, 29].
У пожилых людей с тревожно-депрессивной симптоматикой и у пациентов соматоформной вегетативной дисфункцией эффективен тианептин (коаксил) в дозе 37,5 мг/сут в три приема и тразодон (триттико) по 100-150 мг/сут [20].
Флуоксетин (прозак) 20мг, сертралин (золофт) 50 мг, циталопрам (ципрамил) 20 мг однократно в сутки оказывают хороший антипанический эффект у больных с паническими расстройствами [8, 9].
Адеметионин (гептрал) в дозе 1200- 1600 мг/сут оказывает гепатотропное и умеренно выраженное антидепрессивное действие, что позволяет успешно его использовать при диффузных заболеваниях печени и наличии гепатогенной энцефалопатии [14]. Наши данные свидетельствуют о достаточной эффективности адеметионина и при астенических синдромах энтерогенного характера.
Проводя терапию антидепрессантами, следует ориентироваться на соблюдение принципа длительной терапии. Необходимо подчеркнуть, что как психотропные, так и соматотропные эффекты при их использовании, развиваются лишь на второй неделе приема [2]. Стабилизация состояния пациентов и выход в ремиссию происходит к третьей- четвертой неделе лечения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998) терапия антидепрессантами должна носить длительный характер и продолжаться не менее полугода. Особенно это важно при таком, достаточно рефрактерном синдроме, как СРК. При реактивных и нозогенных депрессиях длительность терапии может быть сокращена.
Коллективом кафедры терапии и клинической фармакологии СПбМАПО под руководством профессора В.И.Симаненкова проведен ряд клинических исследований, посвященных использованию антидепрессантов у пациентов с ИБС, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, дуоденодискинезиями, СРК. Исследовались клинические особенности применения таких антидепрессантов как коаксил, ципрамил, феварин, леривон, триттико, флуоксетин. Включение антидепрессантов в комплексную терапию не только достоверно уменьшало тревожно-депрессивные расстройства, но и позитивно влияло на течение основного заболевания, уменьшались сома-тические симптомы. Комплаентность пациентов составила выше 80%, а незначительные побочные эффекты (головная боль, сухость во рту, дискомфорт в животе), не требовали отмены препарата
Для разных групп антидепрессантов характерен свой спектр побочных явлений. Холинолитические побочные эффекты ТЦА включают сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержку мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника, задержку эякуляции, делириозную симптоматику (чаще у пожилых (атропиноподобный делирий)).
Побочные явления серотонин-позитивных антидепрессантов: вследствие накопления серотонина в кишечной стенке (тошнота, жидкий стул, колики, метеоризм, анорексия), нарушения половой сферы (задержка эякуляции, аноргазмия), экстрапирамидная симптоматика (тремор), холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры), повышенное потоотделение.
В общесоматической практике при назначении антидепрессантов на первый план выступает хорошая переносимость, безопасность и удобство использования. Под руководством акад. РАМН А.Б.Смулевича разработана классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в клинике внутренних болезней, где выделяют психотропные средства первого и второго ряда.
В число препаратов первого ряда включены препараты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской практики [30]. Им присуща минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов или привести к углублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования.
К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Лекарственные средства этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект, что может сопровождаться риском побочного действия (как нейротропного, так и соматотропного) и неблагоприятными последствиями взаимодействия с соматотропными средствами.
Антидепрессанты первого ряда Антидепрессанты второго ряда
СИОЗС: Флуоксетин, Сертралин,Пароксетин, Флувоксамин, Тразодон,Циталопрам
ССОЗС: Тианептин
ОИМАО-А: Пиразидол, Моклобемид
СБОЗН: Мапротилин
БЦА: Миансерин
Разных химических групп:Адеметионин
ИМАО: Ниаламид
ТЦА: Амитриптилин, Имипрамин, Дезипрамин, Доксепин, Кломипрамин
По данным С.Н.Мосолова и R.Blacker тразодон относится к "малым" антидепрессантам и рекомендуется при неглубоких тревожных депрессиях различного происхождения [24]. Препарат хорошо зарекомендовал себя при соматизированных депрессиях и психосоматических заболеваниях. Собственные данные, полученные на кафедре терапии и клинической фармакологиии СПбМАПО под руководством профессора В.И.Симаненкова в результате клинических исследований по применению тразодона (триттико) у пациентов с ишемической болезнь сердца и у пациентов с СРК, позволяют нам рекомендовать этот препарат в общемедицинской практике. Назначение тразодона в дозе 100 -150 мг в сутки в течение 6 недель позволяет не только купировать психопатологическую симптоматику, но и уменьшить интенсивность соматической симптоматики.
Анксиолитики (атарактики, транквилизаторы) - группа психотропных средств, уменьшающих тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающих антиневротическое действие [14]. Препараты этой группы обладают не только анксиолитическим (противотревожным) действием, но и снотворным (гипнотическим), миорелаксирующим, а также противосудорожным эффектами.
В нейрохимическом аспекте разные анксиолитики различаются по особенностям действия. Влияние на норадренергические, дофаминергические и серотонинергические системы выражено у них относительно слабо. Вместе с тем, бензодиазепины активно воздействуют на ГАМК-эргическую систему головного мозга. В клетках ЦНС обнаружены несколько типов специфических рецепторов, связывающие бензодиазепины - так называемые бензодиазепиновые рецепторы (БД- рецепторы). Полагают, что они входят в состав рецепторного комплекса бензодиазепин - ГАМК - хлорионофор, находящегося на мембранах нейронов и участвующего в регуляции передачи нервных импульсов [18].
Все анксиолитики в зависимости от их способности вызывать седативный (седативно-гипнотический ) или стимулирующий эффект делятся на три группы:
- Препараты с выраженным седативным (гипноседативным) действием: амиксид, амиксид Н, бенактизин (амизил), бромазепам, гидроксизин (атаракс), гиндарин, глицин, карисопродол (скутамил), клобазам (фризиум), лоразепам, мепробамат, темазепам (сигнопам), тетразепам, феназепам, фенибут, хлордиазепоксид (элениум), эстазолам. В эту группу могут быть также включены производные бензодиазепина, относящиеся к группе снотворных средств (нитразепам, флунитразепам).
- Транквилизаторы с незначительным седативным действием: алпразолам (ксанакс), бензоклидин (оксилидин), оксазепам (тазепам), дикалий клоразепат (транксен).
- "Дневные" транквилизаторы, не обладающие выраженным седативным действием: гидазепам, празепам (деметрин) или оказывающие легкое стимулирующее действие - мебикар, медазепам (рудотель), триметозин (триоксазин), тофизопам (грандаксин).
Наиболее выраженным противотревожным и вегетостабилизирующим действием обладает атипичный транквилизатор алпразолам (ксанакс), а также диазепам (релиум, сибазон, седуксен).
Хотя фармакодинамическое действие препаратов этой группы охватывает все психопатологические синдромы непсихотического уровня и они остаются самыми эффективными средствами для купирования пароксизмальных невротических расстройств (панических атак), из-за риска развития психической и физической зависимости эти средства не рекомендуют назначать более 2-3 недель. Однако для лечения невротических расстройств этот срок крайне мал.
Анксиолитики остаются препаратами "скорой помощи", для купирования острых невротических состояний, вегетативных кризов, либо применяются короткими прерывистыми курсами, как симптоматическое средство для снятия тревоги. Исключением являются атипичные бензодиазепиновые производные (алпразолам, клоназепам), которые при верифицированном паническом расстройстве можно назначать на длительный срок, при условии мониторинга пациента и психотерапевтической поддержки.
Алпразолам относится к подгруппе триазолобензодиазепинов и входит в число 7 наиболее популярных препаратов, производимых в США [11, 12]. Эффекты алпразолама были подробно изучены в лаборатории психофармакологии Института фармакологии РАМН. Установлено, что данный препарат обладает всеми основными проявлениями действия, которые свойственны бензодиазепиновым транквилизаторам: анксиолитическим, противосудорожным, седативным, снотворным, миорелаксирующим. Однако он обладает и рядом особенностей, которые выделяют его из общей группы транквилизаторов. Диапа-зон средних доз алпразолама составляет 0,25-4,5 мг/сут, при этом наблюдается четкая до-зозависимость эффекта. По анксиолитической активности алпразолам существенно, почти в 3 раза, превосходит диазепам, медазепам, гидазепам и буспирон. В средней терапев-тической дозе (1 мг) он не уступает мощным транквилизаторам феназепаму и лоразепаму, но, при применении более высоких доз (до 5 и даже 10 мг) имеет меньшую активность, чем эти препараты.
Важной особенностью анксиолитического эффекта алпразолама является то, что он не сопровождается, как у других транквилизаторов (феназепама, диазепама, буспирона) седацией. Препарат имеет гораздо большую терапевтическую широту по сравнению с другими транквилизаторами (феназепамом, медазепамом, лоразепамом) и большее расслоение седативного, миорелаксирующего и анксиолитического действия, что определяет его меньшие побочные эффекты.
Алпразолам обладает умеренным гипнотическим эффектом, практически не нарушая структуры сна, вызывая лишь некоторое уменьшение 3 и 4 стадий и парадоксальной фазы сна. Основной гипнотический эффект выражается в сокращении периода засыпания, увеличении продолжительности сна и снижении количества ночных пробуждений.
В отличие от традиционных бензодиазепинов, алпразолам обладает прямым самостоятельным антидепрессивным эффектом. Кроме того, он обладает выраженным анти-стрессорным и антипаническим действием. Первичные механизмы антидепрессивного эффекта препарата остаются неясными, однако установлено, что препарат может потенцировать норадренергическую передачу.
Существенный интерес представляют экспериментальные данные о том, что алпразолам обладает позитивным кардиопротекторным действием.
Основное применение алпразолам в клинике нашел в качестве анксиолитического, антидепрессивного и антипанического средства. Он проявляет эффективность при нозоге-ниях, вторичных невротических расстройств у соматических больных. У пациентов с функциональными и органическими заболеваниями нервной системы, желудочно-кишечного тракта и кожи, абстинентным синдромом при алкоголизме.
На кафедре терапии и клинической фармакологии СПбМАПО проводились клинические исследования у пациентов с верифицированном паническим расстройством. В группу было включено 40 пациентов, средний возраст 32±4,5 года. Монотерапия алпразоламом проводилась в дозе 1-2 мг в сутки. Доза подбиралась индивидуально, начиная с 0,5 мг с постепенным увеличением дозы в три дня. Срок лечения (от 4-7 месяцев) определял-ся также индивидуально. Психофармакотерапия сочеталась с психотерапией. Уменьшение уровня тревоги отмечалось на 6 день терапии. Существенное снижение тревоги, более 50%, отмечалось к концу второй недели. Вегетативная симптоматика уменьшалась со второго дня. Достоверное снижение вегетативного индекса определялось к концу второй недели.
Исчезновение панических атак у 76% пациентов отмечалось на 25-30 день. У 24% они возникали значительно реже и возникали в рудиментарном виде. У 44% пациентов выявлялся депрессивный синдром. К концу второго месяца уровень депрессии по шкале Бека снижался до нормы. Фобический синдром купировался на 4-5 месяце. Побочные яв-ления возникали у 15%. Основными побочными эффектами были утренняя сонливость, головная боль, дискомфорт в животе и слабость. Интенсивность побочных явлений была легкой и не требовала отмены препарата, к концу второй недели побочные явления у всех пациентов исчезали. Отмена препарата проводилась постепенно по 0,5 мг в неделю. Стойкая ремиссия наблюдалась у 62%.
Нежелательные эффекты алпразолама типичны для традиционных бензодиазепи-новых анксиолитиков: сонливость, головокружение, нарушение концентрации внимания, замедление психических и двигательных реакций. Но в отличие от бензодиазепинов алпразолам оказывает менее выраженное и нестабильное амнезирующее действие, имеет меньший риск возникновения синдрома отмены и лекарственной зависимости.
Нейролептики. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к сужению показаний для назначения нейролептиков в общесоматической практике. Наиболее часто в практике используют бензамиды (сульпирид, тиаприд) и алифатические производные фенотиазина: левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален). Определенные надежды связывают с внедрением в клиническую практику некоторых атипичные нейролептиков - оланзапина (зипрекса), рисперидона (рисполепта). Перечисленные препараты при использовании в терапевтических дозах, как правило, оказывают достаточно слабое воздействие на функции дыхательного центра, не обладают значимым аритмогенным эффектом.
Сульпирид (эглонил) относится к группе атипичных нейролептиков и обладает широким спектром клинической эффективности [10]. Является производным бензамида с селективной блокадой центральных и периферических дофаминовых рецепторов. Сульпирид воздействует на D2, D3, D4 - дофаминовые рецепторы. Воздействие на D2 и сходные с ними D4 - рецепторы признается в настоящее время важным компонентом анти-психотического эффекта нейролептиков. Выраженный общий антипсихотический эффект, сравнимый с самыми активными нейролептиками развивается при назначении сульпирида в высоких дозах (до 800-2800 мг/сут) (33). В малых дозах (50-300 мг/сут) он повышает двигательную активность, оказывает стимулирующий эффект на психическую деятельность, уменьшает апатию и безволие, обладает антидепрессивным, анксиолитиче-ским, противоболевым, противорвотным и противодиспептическим действиями.
Кроме противотревожного и антидепрессивного эффектов сульпирид оказывает противоболевое действие, что позволяет его успешно использовать для купирования хронических болей. Так, было показано, что при болях в животе (психологической природы), лечение препаратом в течение 6 недель в дозе 150 мг/сут позволяет у 91% пациентов значительно снизить боли, а у 89% - уменьшить частоту возникновения болевого синдрома [10].
Различия терапевтических мишеней малых и высоких доз препарата объясняются разным фармакологическим воздействием. Малые дозы действуют на пресинаптические дофаминовые рецепторы. В высоких дозах, помимо этого, сульпирид проявляет антагонизм к постсинаптическим рецепторам [3]. Кроме того, препарат оказывает слабое блокирующее влияние на глутаматные рецепторы и не влияет на адренергические, холинергические, гистаминергичские и серотонинергические. Именно поэтому препарат не вызывает соответствующих побочных действий [20]. Отсутствие метаболизма в печени дает возможность назначения препарата при диффузных заболеваниях органа, но ограничивает применение у больных с выраженной почечной недостаточностью.
Действуя на периферические дофаминовые рецепторы, расположенные в желудочно-кишечном тракте, сульпирид нормализует дисмоторные нарушения желудка, кишечника и желчевыводящих путей. Кроме этого препарат значимо снижает секреторную функцию желудка, что с успехом используется при лечении язвенной болезни. Эффективно применение сульпирида в кардиологии у пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой.
В соматической практике применяются малые дозы препарата - до 300 мг/сут, редко вызывающие выраженный седативный синдром, экстрапирамидные расстройства, острые дискинезии, паркинсоноподобную симптоматику, акатизию, злокачественный нейролептический синдром [29]. В то же время сульпирид, как и другие нейролептики тормозят секрецию соматотропного гормона и увеличивают секрецию пролактина, что может вызвать галакторею и нарушения менструального цикла у женщин, гинекомастию и нарушение эякуляции у мужчин.
Тиаприд (тиапридал), относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, по структуре и фармакологической активности близок к сульпириду. В малых и средних дозах оказывает стимулирующее действие (снижение тормозных влияний на ЦНС), в больших дозах - анксиолитическое. Редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения, вследствие чего нашел применение в клинике внутренних болезней в первую очередь в терапии головной боли нейрогенного происхождения, хроническом болевом синдроме (в т.ч. при болях в суставах), спастических болях в конечностях, тупых болях у онкологических пациентов, болях невротического происхождения. Средние дозы в этом случае составляют 200-400 мг/сут. Кроме то-го, препарат используется для купирования абстинентного синдрома у больных алкого-лизмом, наркоманией и токсикоманией.
Тиаприд в значительной мере выделяется в неизмененном виде почками, что требует коррекции дозы у больных хронической почечной недостаточностью. Кроме того, препарат проявляет конкурентный антагонизм с препаратами центральных a2-адренореномиметиков (например клонидином). При этом возможно увеличение свойственных этому нейролептику побочных эффектов (седативное действие, экстрапирамидные расстройства). Аналогичное действие может наблюдаться и при совместном назначении тиаприда с метилдопой.
Левомепромазин (тизерцин) обладает собственно анальгезирующим действием и потенцирует действие опиоидных и неопиоидных аналгетиков, обладает очень легким антидепрессивным действием, легче переносится, чем аминазин [11]. Поэтому его используют для купирования психического возбуждения у соматических больных, для потенцирования аналгетического эффекта у онкологических больных, вегеталгиях, постгерпетических болях. Левомепромазин оказывает противорвотный эффект и обладает умеренно выраженными холинолитическими свойствами. К сожалению, в 1% случаев препарат может оказывать токсико-аллергическое действие на печень и, в частности, вызывать паренхиматозно-канальцевый холестаз иммунного генеза [14].
У больных с ипохондрической симптоматикой и психосоматическими расстроствами пищеварительной системы предпочтительным является назначение пиперидинового производного фенотиазина - тиоридазина (меллерила, сонапакса) в среднесуточных дозах 30-40 мг. К достоинствам препарата относится невысокая частота возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
В заключение следует подчеркнуть, что основной задачей врача является подбор высокоэффективных и безопасных средств для фармакологической коррекции психосоматических нарушений у конкретного пациента с учетом характера заболевания, объема проводимой сопутствующей терапии, соматических и психологических особенностей больного.
Литература:
1. Александровский Ю.А. Роль транквилизаторов в лечении пограничных психических расстройств // Психиатрия и психофармакология. -Т.5, № 3.- 2004.- С.94-96.
2. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами // Психиатрия и психофармакология. - Т.5.- 2004.- С.92-93.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Б.И., 1988. - 270 с.
4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1997. - 530 с.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учебн./ Пер. с нем. М., 1999. - 376с.
6. Быков К.М., Курцин И.Т. Кортико- висцеральная патология. М., 1960. - 578 с.
7. Андреев Б. В. Антидепрессанты. Состояние проблемы и современный фармацевтический рынок // Мир Медицины.- 1998.- № 1-2.- С.22-24.
8. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М.Вейна. М.,1998. - 752 с.
9. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилова А.Б. Панические атаки. М., 1997.- 304 с.
10. Вельтищев Д.Ю. Многоликий Эглонил // Русский медицинский журнал.- 2001.- Т.9, №25 (144).- С.1197-1201.
11. Воронина Т. А. Гидазепам. Киев.: "Наукова Думка", 1992.- С.63-75.
12. Воронина Т.А. Фармакология транквилизаторов // Русский международный журнал. В интернете:http://www.RMJ.ru.
13. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма- Ата, 1990. - 216с.
14. Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Лекарственные средства в неврологии. Практическое руководство. М., 1998. - 304 с.
15. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия. М., 1981. - 178 с.
16. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия депрессий. От теории к практике. М., 2001. - 24 с.
17. Дробижев М.Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т5, №5.- С.190-193.
18. Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность и терапия аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, №5.- С.187-190.
19. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей / 2-е изд. перераб. и доп. М.,1990.- 572 с.
20. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // Русский медицинский журнал.- 2001.- № 25 (144).- С.1187-1191.
21. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Учебник. М., 1999.- 528 с.
22. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология / В 2 томах (пер с анг.). М., 1993.- С.638-668.
23. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цибулькин Э.К. Клиническая токсикология детей и подростков. Часть I. СПб, 1999.- 356 с.
24. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.- 282 с.
25. Рысс Е.С., Симаненков В.И. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта // Приложение к журналу "Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомо-сти".- 2001.- №2.- 56 с.
26. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, №6.- С.230-235.
27. Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В. Функциональные и психосоматические расстройства желудочно- кишечного тракта. СПб, 1999.- 164 с.
28. Смулевич А.Б., Рапопорт С.И., Сыркин А.А. Органные неврозы: клинический подход к анализу проблемы // Журнал неврологии и психиатрии.- 2002.- № 1.- С. 15-21.
29. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Расстройства личности: клиника и терапия // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, № 6.- С.228-230.
30. А.Б.Смулевич. Депрессии в общемедицинской практике. М.,2000.- 160 с.
31. Шнайдер Р.К., Левенсон Дж. Новое в психиатрии // Международный журнал медицинской практики.- 2000.- № 5.- С.45-50.
32. Bollini P. et all . Обзор: назначение более низких доз антидепрессантов при депрессии достаточно эффективно и реже сопровождается развитием побочных реакций// Меж-дународный журнал медицинской практики.- 2000.- №7.- С.15.
33. Drossman D.A. The functional disorders and the Rome II process // Gut.- 1999.- Vol.45, Suppl.1, 2.- P.111-115.
34. Genval Workshop Repot // Gut.- 1999.- Vol.44.- Suppl.1,2.- P.1-15.
35. Kent R Olsonl. Poisoning and Drug Overdose. Stamford: Appleton ad Lange, 1999.- 612 p.
36. Lewis R. Goldfrank?s Toxicologic Emergencies / 4th edition. Norwalk: Appleton ad Lange, 1990.- 992 p.
37. Mulrow C.D. Обзор:Новые и традиционные антидепрессанты одинаково эффективны и безопасны, но их прием сопровождается развитием разных побочных реакций // Меж-дународный журнал медицинской практики.- 2001.- № 1.- С.13.
38. Thapa P.B., Gideon P., Cost T.W. et all. Antidepressants and the risk off falls among nursing home residents // N. Engl. J. Med.- 1998.- Vol.339.- P.875-882.
39. Soares B.G., Fenton M., Chue P. Sulpiride for schizophrenia // Cohrane Database Syst. Rev., 2000.- Issue 2.
40. Wilson J.M., Sanyal S., Van Tol H. Dopamin D2 and D4 receptor ligands: relation to anti-psychotic actioh // Eur.J. Pharmacol.- 1998.- Vol.351.- P.273-286.
Антидепрессанты или тимоаналептики обладают разнообразными фармакодинамическими свойствами, основным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение. При этом они не повышают нормального настроения и не проявляют психостимулирующего действия [21]. Антидепрессанты - основной класс в терапии аффективных расстройств. Спектр фармакологического действия этих препаратов очень широк [4] и помимо основного свойства они обладают противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.
В клинике внутренних болезней не требуется мощного тимоаналептического эффекта, поэтому используемые дозы антидепрессантов ниже, чем в психиатрической практике. При ряде расстройств, например соматоформной вегетативной дисфункции, используются вегетостабилизирующие эффекты препаратов данной группы. При генерализованном тревожном расстройстве - анксиолитическое действие [3, 6]. Соматотропное (анти-ульцерогенное) действие трициклических антидепрессантов применяется при лечении язвенной болезни. Эта возможность связана с наличием у них холинолитических эффектов.
Механизмы действия антидепрессантов разнообразны и до конца не изучены. Большинство фармакологических эффектов обеспечиваются их действием на синаптическую нейропередачу [24]. Широко известна фармакодинамическая классификация антидепрессантов, в основе которой заложен различный механизм действия на синапс:
I.Блокаторы пресинаптического захвата моноаминов
1.Смешанного типа (неизбирательные ингибиторы - трициклические антидепрессанты): Имипрамин, Кломипрамин, Амитриптилин Доксепин, Бутриптилин, Кловаксамин
2. Преимущественно норадреналина (селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН)) Дезипрамин, Мапротилин, Амоксипин, Нортриптилин Миансерин, Досулеин, Миртазапин
3.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИ-ОЗС и Н) Милнаципран
4.Преимущественно серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) Флуоксетин, Сертралин, Циталопрам, Пароксетин, Флувоксамин, Тразодон, Алапроклат, Ифоксетин Фемоксетин,Медифоксамин
5.Преимущественно дофамина (селективные ингибиторы обратного захвата дофамина (СИОЗД)) Диклофензин, Аминептин, Бупропион
II.Селективный стимулятор обратного захвата серотонина
Тианептин
III. Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминовII
1. Ингибиторы МАО необратимого действия Ипрониазид, Ниаламид, Фенелзин, Транилципромин
2. Ингибиторы МАО обратимого действия Пиразидол, Моклобемид, Бефол, Толоксатон, Брофаромин
Механизмы действия антидепрессантов гораздо сложнее, чем только воздействие на моноаминэргические синапсы [22,23]. Доказано уменьшение уровня АКТГ в плазме крови при лечении данными препаратами, воздействие на Р-субстанцию, тиреоидную систему, пирамидальные клетки гиппокампа.
Антидепрессанты обладают собственным спектром психотропной активности, который, прежде всего надо учитывать при их назначении [17, 16]. Клиническая классификация, разработанная А.В.Снежневским на основе континуума П.Кильхольца делит препараты данного класса на:
антидепрессанты со стимулирующим действием:
Флуоксетин, Моклобемид, Нортриптилин, Дезипрамин, Имипрамин, Аминептин, Вилоксазин, Бупропион
антидепрессанты со сбалансированным действием:
Мапротилин, Тианептин, Ципрамил, Сертралин, Пароксетин, Пиразидол, Кломипрамин, Досулепин, Мелитрацен
антидепрессанты с седативным действием:
Амитриптилин, Доксепин, Азафен, Флувоксамин, Тразодон, Миансерин, Тримипрамин, Амоксипин.
Многочисленные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (РКИ) и метаанализы показали, что в целом, тимоаналептическая активность всех антидепрессантов примерно одинакова и достигает 60-70% [32]. Однако при тяжелом депрессивном эпизоде предпочтительны "классические" трициклические антидепрессанты (ТЦА), в то время как при легких и средней тяжести расстройствах эффективнее препа-раты второго (тетрациклические) и третьего (серотонинпозитивные) поколений [34, 36]. По данным I.Hamilton ТЦА более эффективны у женщин, а селективные ингибиторы об-ратного захвата серотонина (СИОЗС) наиболее эффективны у мужчин [39,40]. В мета-анализе, проведенном C.Mulrow, пришли к заключению, что новые и традиционные ан-тидепрессанты одинаковы эффективны и безопасны, но их прием сопровождается разви-тием разных побочных эффектов [37]. Частота выбывания из исследования из-за побоч-ных эффектов в двух группах (ТЦА и СИОЗС) была одинакова, но спектр побочных ре-акций был разный: для ТЦА это сухость во рту - 30% и запоры -12%. При использовании СИОЗС чаще возникает тошнота - 10% и диарея-9% [35, 38].
ТЦА амитриптилин, блокируя Н2-гистаминовые рецепторы, оказывает антиульцерогенное действие и может использоваться у больных с язвенной болезнью и депрессивной симптоматикой, гипермоторных дискинезиях и психогенной диареей в дозе 75-100 мг/сут однократно на ночь [28, 29].
У пожилых людей с тревожно-депрессивной симптоматикой и у пациентов соматоформной вегетативной дисфункцией эффективен тианептин (коаксил) в дозе 37,5 мг/сут в три приема и тразодон (триттико) по 100-150 мг/сут [20].
Флуоксетин (прозак) 20мг, сертралин (золофт) 50 мг, циталопрам (ципрамил) 20 мг однократно в сутки оказывают хороший антипанический эффект у больных с паническими расстройствами [8, 9].
Адеметионин (гептрал) в дозе 1200- 1600 мг/сут оказывает гепатотропное и умеренно выраженное антидепрессивное действие, что позволяет успешно его использовать при диффузных заболеваниях печени и наличии гепатогенной энцефалопатии [14]. Наши данные свидетельствуют о достаточной эффективности адеметионина и при астенических синдромах энтерогенного характера.
Проводя терапию антидепрессантами, следует ориентироваться на соблюдение принципа длительной терапии. Необходимо подчеркнуть, что как психотропные, так и соматотропные эффекты при их использовании, развиваются лишь на второй неделе приема [2]. Стабилизация состояния пациентов и выход в ремиссию происходит к третьей- четвертой неделе лечения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998) терапия антидепрессантами должна носить длительный характер и продолжаться не менее полугода. Особенно это важно при таком, достаточно рефрактерном синдроме, как СРК. При реактивных и нозогенных депрессиях длительность терапии может быть сокращена.
Коллективом кафедры терапии и клинической фармакологии СПбМАПО под руководством профессора В.И.Симаненкова проведен ряд клинических исследований, посвященных использованию антидепрессантов у пациентов с ИБС, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, дуоденодискинезиями, СРК. Исследовались клинические особенности применения таких антидепрессантов как коаксил, ципрамил, феварин, леривон, триттико, флуоксетин. Включение антидепрессантов в комплексную терапию не только достоверно уменьшало тревожно-депрессивные расстройства, но и позитивно влияло на течение основного заболевания, уменьшались сома-тические симптомы. Комплаентность пациентов составила выше 80%, а незначительные побочные эффекты (головная боль, сухость во рту, дискомфорт в животе), не требовали отмены препарата
Для разных групп антидепрессантов характерен свой спектр побочных явлений. Холинолитические побочные эффекты ТЦА включают сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержку мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника, задержку эякуляции, делириозную симптоматику (чаще у пожилых (атропиноподобный делирий)).
Побочные явления серотонин-позитивных антидепрессантов: вследствие накопления серотонина в кишечной стенке (тошнота, жидкий стул, колики, метеоризм, анорексия), нарушения половой сферы (задержка эякуляции, аноргазмия), экстрапирамидная симптоматика (тремор), холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры), повышенное потоотделение.
В общесоматической практике при назначении антидепрессантов на первый план выступает хорошая переносимость, безопасность и удобство использования. Под руководством акад. РАМН А.Б.Смулевича разработана классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в клинике внутренних болезней, где выделяют психотропные средства первого и второго ряда.
В число препаратов первого ряда включены препараты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской практики [30]. Им присуща минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов или привести к углублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования.
К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Лекарственные средства этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект, что может сопровождаться риском побочного действия (как нейротропного, так и соматотропного) и неблагоприятными последствиями взаимодействия с соматотропными средствами.
Антидепрессанты первого ряда Антидепрессанты второго ряда
СИОЗС: Флуоксетин, Сертралин,Пароксетин, Флувоксамин, Тразодон,Циталопрам
ССОЗС: Тианептин
ОИМАО-А: Пиразидол, Моклобемид
СБОЗН: Мапротилин
БЦА: Миансерин
Разных химических групп:Адеметионин
ИМАО: Ниаламид
ТЦА: Амитриптилин, Имипрамин, Дезипрамин, Доксепин, Кломипрамин
По данным С.Н.Мосолова и R.Blacker тразодон относится к "малым" антидепрессантам и рекомендуется при неглубоких тревожных депрессиях различного происхождения [24]. Препарат хорошо зарекомендовал себя при соматизированных депрессиях и психосоматических заболеваниях. Собственные данные, полученные на кафедре терапии и клинической фармакологиии СПбМАПО под руководством профессора В.И.Симаненкова в результате клинических исследований по применению тразодона (триттико) у пациентов с ишемической болезнь сердца и у пациентов с СРК, позволяют нам рекомендовать этот препарат в общемедицинской практике. Назначение тразодона в дозе 100 -150 мг в сутки в течение 6 недель позволяет не только купировать психопатологическую симптоматику, но и уменьшить интенсивность соматической симптоматики.
Анксиолитики (атарактики, транквилизаторы) - группа психотропных средств, уменьшающих тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающих антиневротическое действие [14]. Препараты этой группы обладают не только анксиолитическим (противотревожным) действием, но и снотворным (гипнотическим), миорелаксирующим, а также противосудорожным эффектами.
В нейрохимическом аспекте разные анксиолитики различаются по особенностям действия. Влияние на норадренергические, дофаминергические и серотонинергические системы выражено у них относительно слабо. Вместе с тем, бензодиазепины активно воздействуют на ГАМК-эргическую систему головного мозга. В клетках ЦНС обнаружены несколько типов специфических рецепторов, связывающие бензодиазепины - так называемые бензодиазепиновые рецепторы (БД- рецепторы). Полагают, что они входят в состав рецепторного комплекса бензодиазепин - ГАМК - хлорионофор, находящегося на мембранах нейронов и участвующего в регуляции передачи нервных импульсов [18].
Все анксиолитики в зависимости от их способности вызывать седативный (седативно-гипнотический ) или стимулирующий эффект делятся на три группы:
- Препараты с выраженным седативным (гипноседативным) действием: амиксид, амиксид Н, бенактизин (амизил), бромазепам, гидроксизин (атаракс), гиндарин, глицин, карисопродол (скутамил), клобазам (фризиум), лоразепам, мепробамат, темазепам (сигнопам), тетразепам, феназепам, фенибут, хлордиазепоксид (элениум), эстазолам. В эту группу могут быть также включены производные бензодиазепина, относящиеся к группе снотворных средств (нитразепам, флунитразепам).
- Транквилизаторы с незначительным седативным действием: алпразолам (ксанакс), бензоклидин (оксилидин), оксазепам (тазепам), дикалий клоразепат (транксен).
- "Дневные" транквилизаторы, не обладающие выраженным седативным действием: гидазепам, празепам (деметрин) или оказывающие легкое стимулирующее действие - мебикар, медазепам (рудотель), триметозин (триоксазин), тофизопам (грандаксин).
Наиболее выраженным противотревожным и вегетостабилизирующим действием обладает атипичный транквилизатор алпразолам (ксанакс), а также диазепам (релиум, сибазон, седуксен).
Хотя фармакодинамическое действие препаратов этой группы охватывает все психопатологические синдромы непсихотического уровня и они остаются самыми эффективными средствами для купирования пароксизмальных невротических расстройств (панических атак), из-за риска развития психической и физической зависимости эти средства не рекомендуют назначать более 2-3 недель. Однако для лечения невротических расстройств этот срок крайне мал.
Анксиолитики остаются препаратами "скорой помощи", для купирования острых невротических состояний, вегетативных кризов, либо применяются короткими прерывистыми курсами, как симптоматическое средство для снятия тревоги. Исключением являются атипичные бензодиазепиновые производные (алпразолам, клоназепам), которые при верифицированном паническом расстройстве можно назначать на длительный срок, при условии мониторинга пациента и психотерапевтической поддержки.
Алпразолам относится к подгруппе триазолобензодиазепинов и входит в число 7 наиболее популярных препаратов, производимых в США [11, 12]. Эффекты алпразолама были подробно изучены в лаборатории психофармакологии Института фармакологии РАМН. Установлено, что данный препарат обладает всеми основными проявлениями действия, которые свойственны бензодиазепиновым транквилизаторам: анксиолитическим, противосудорожным, седативным, снотворным, миорелаксирующим. Однако он обладает и рядом особенностей, которые выделяют его из общей группы транквилизаторов. Диапа-зон средних доз алпразолама составляет 0,25-4,5 мг/сут, при этом наблюдается четкая до-зозависимость эффекта. По анксиолитической активности алпразолам существенно, почти в 3 раза, превосходит диазепам, медазепам, гидазепам и буспирон. В средней терапев-тической дозе (1 мг) он не уступает мощным транквилизаторам феназепаму и лоразепаму, но, при применении более высоких доз (до 5 и даже 10 мг) имеет меньшую активность, чем эти препараты.
Важной особенностью анксиолитического эффекта алпразолама является то, что он не сопровождается, как у других транквилизаторов (феназепама, диазепама, буспирона) седацией. Препарат имеет гораздо большую терапевтическую широту по сравнению с другими транквилизаторами (феназепамом, медазепамом, лоразепамом) и большее расслоение седативного, миорелаксирующего и анксиолитического действия, что определяет его меньшие побочные эффекты.
Алпразолам обладает умеренным гипнотическим эффектом, практически не нарушая структуры сна, вызывая лишь некоторое уменьшение 3 и 4 стадий и парадоксальной фазы сна. Основной гипнотический эффект выражается в сокращении периода засыпания, увеличении продолжительности сна и снижении количества ночных пробуждений.
В отличие от традиционных бензодиазепинов, алпразолам обладает прямым самостоятельным антидепрессивным эффектом. Кроме того, он обладает выраженным анти-стрессорным и антипаническим действием. Первичные механизмы антидепрессивного эффекта препарата остаются неясными, однако установлено, что препарат может потенцировать норадренергическую передачу.
Существенный интерес представляют экспериментальные данные о том, что алпразолам обладает позитивным кардиопротекторным действием.
Основное применение алпразолам в клинике нашел в качестве анксиолитического, антидепрессивного и антипанического средства. Он проявляет эффективность при нозоге-ниях, вторичных невротических расстройств у соматических больных. У пациентов с функциональными и органическими заболеваниями нервной системы, желудочно-кишечного тракта и кожи, абстинентным синдромом при алкоголизме.
На кафедре терапии и клинической фармакологии СПбМАПО проводились клинические исследования у пациентов с верифицированном паническим расстройством. В группу было включено 40 пациентов, средний возраст 32±4,5 года. Монотерапия алпразоламом проводилась в дозе 1-2 мг в сутки. Доза подбиралась индивидуально, начиная с 0,5 мг с постепенным увеличением дозы в три дня. Срок лечения (от 4-7 месяцев) определял-ся также индивидуально. Психофармакотерапия сочеталась с психотерапией. Уменьшение уровня тревоги отмечалось на 6 день терапии. Существенное снижение тревоги, более 50%, отмечалось к концу второй недели. Вегетативная симптоматика уменьшалась со второго дня. Достоверное снижение вегетативного индекса определялось к концу второй недели.
Исчезновение панических атак у 76% пациентов отмечалось на 25-30 день. У 24% они возникали значительно реже и возникали в рудиментарном виде. У 44% пациентов выявлялся депрессивный синдром. К концу второго месяца уровень депрессии по шкале Бека снижался до нормы. Фобический синдром купировался на 4-5 месяце. Побочные яв-ления возникали у 15%. Основными побочными эффектами были утренняя сонливость, головная боль, дискомфорт в животе и слабость. Интенсивность побочных явлений была легкой и не требовала отмены препарата, к концу второй недели побочные явления у всех пациентов исчезали. Отмена препарата проводилась постепенно по 0,5 мг в неделю. Стойкая ремиссия наблюдалась у 62%.
Нежелательные эффекты алпразолама типичны для традиционных бензодиазепи-новых анксиолитиков: сонливость, головокружение, нарушение концентрации внимания, замедление психических и двигательных реакций. Но в отличие от бензодиазепинов алпразолам оказывает менее выраженное и нестабильное амнезирующее действие, имеет меньший риск возникновения синдрома отмены и лекарственной зависимости.
Нейролептики. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к сужению показаний для назначения нейролептиков в общесоматической практике. Наиболее часто в практике используют бензамиды (сульпирид, тиаприд) и алифатические производные фенотиазина: левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален). Определенные надежды связывают с внедрением в клиническую практику некоторых атипичные нейролептиков - оланзапина (зипрекса), рисперидона (рисполепта). Перечисленные препараты при использовании в терапевтических дозах, как правило, оказывают достаточно слабое воздействие на функции дыхательного центра, не обладают значимым аритмогенным эффектом.
Сульпирид (эглонил) относится к группе атипичных нейролептиков и обладает широким спектром клинической эффективности [10]. Является производным бензамида с селективной блокадой центральных и периферических дофаминовых рецепторов. Сульпирид воздействует на D2, D3, D4 - дофаминовые рецепторы. Воздействие на D2 и сходные с ними D4 - рецепторы признается в настоящее время важным компонентом анти-психотического эффекта нейролептиков. Выраженный общий антипсихотический эффект, сравнимый с самыми активными нейролептиками развивается при назначении сульпирида в высоких дозах (до 800-2800 мг/сут) (33). В малых дозах (50-300 мг/сут) он повышает двигательную активность, оказывает стимулирующий эффект на психическую деятельность, уменьшает апатию и безволие, обладает антидепрессивным, анксиолитиче-ским, противоболевым, противорвотным и противодиспептическим действиями.
Кроме противотревожного и антидепрессивного эффектов сульпирид оказывает противоболевое действие, что позволяет его успешно использовать для купирования хронических болей. Так, было показано, что при болях в животе (психологической природы), лечение препаратом в течение 6 недель в дозе 150 мг/сут позволяет у 91% пациентов значительно снизить боли, а у 89% - уменьшить частоту возникновения болевого синдрома [10].
Различия терапевтических мишеней малых и высоких доз препарата объясняются разным фармакологическим воздействием. Малые дозы действуют на пресинаптические дофаминовые рецепторы. В высоких дозах, помимо этого, сульпирид проявляет антагонизм к постсинаптическим рецепторам [3]. Кроме того, препарат оказывает слабое блокирующее влияние на глутаматные рецепторы и не влияет на адренергические, холинергические, гистаминергичские и серотонинергические. Именно поэтому препарат не вызывает соответствующих побочных действий [20]. Отсутствие метаболизма в печени дает возможность назначения препарата при диффузных заболеваниях органа, но ограничивает применение у больных с выраженной почечной недостаточностью.
Действуя на периферические дофаминовые рецепторы, расположенные в желудочно-кишечном тракте, сульпирид нормализует дисмоторные нарушения желудка, кишечника и желчевыводящих путей. Кроме этого препарат значимо снижает секреторную функцию желудка, что с успехом используется при лечении язвенной болезни. Эффективно применение сульпирида в кардиологии у пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой.
В соматической практике применяются малые дозы препарата - до 300 мг/сут, редко вызывающие выраженный седативный синдром, экстрапирамидные расстройства, острые дискинезии, паркинсоноподобную симптоматику, акатизию, злокачественный нейролептический синдром [29]. В то же время сульпирид, как и другие нейролептики тормозят секрецию соматотропного гормона и увеличивают секрецию пролактина, что может вызвать галакторею и нарушения менструального цикла у женщин, гинекомастию и нарушение эякуляции у мужчин.
Тиаприд (тиапридал), относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, по структуре и фармакологической активности близок к сульпириду. В малых и средних дозах оказывает стимулирующее действие (снижение тормозных влияний на ЦНС), в больших дозах - анксиолитическое. Редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения, вследствие чего нашел применение в клинике внутренних болезней в первую очередь в терапии головной боли нейрогенного происхождения, хроническом болевом синдроме (в т.ч. при болях в суставах), спастических болях в конечностях, тупых болях у онкологических пациентов, болях невротического происхождения. Средние дозы в этом случае составляют 200-400 мг/сут. Кроме то-го, препарат используется для купирования абстинентного синдрома у больных алкого-лизмом, наркоманией и токсикоманией.
Тиаприд в значительной мере выделяется в неизмененном виде почками, что требует коррекции дозы у больных хронической почечной недостаточностью. Кроме того, препарат проявляет конкурентный антагонизм с препаратами центральных a2-адренореномиметиков (например клонидином). При этом возможно увеличение свойственных этому нейролептику побочных эффектов (седативное действие, экстрапирамидные расстройства). Аналогичное действие может наблюдаться и при совместном назначении тиаприда с метилдопой.
Левомепромазин (тизерцин) обладает собственно анальгезирующим действием и потенцирует действие опиоидных и неопиоидных аналгетиков, обладает очень легким антидепрессивным действием, легче переносится, чем аминазин [11]. Поэтому его используют для купирования психического возбуждения у соматических больных, для потенцирования аналгетического эффекта у онкологических больных, вегеталгиях, постгерпетических болях. Левомепромазин оказывает противорвотный эффект и обладает умеренно выраженными холинолитическими свойствами. К сожалению, в 1% случаев препарат может оказывать токсико-аллергическое действие на печень и, в частности, вызывать паренхиматозно-канальцевый холестаз иммунного генеза [14].
У больных с ипохондрической симптоматикой и психосоматическими расстроствами пищеварительной системы предпочтительным является назначение пиперидинового производного фенотиазина - тиоридазина (меллерила, сонапакса) в среднесуточных дозах 30-40 мг. К достоинствам препарата относится невысокая частота возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
В заключение следует подчеркнуть, что основной задачей врача является подбор высокоэффективных и безопасных средств для фармакологической коррекции психосоматических нарушений у конкретного пациента с учетом характера заболевания, объема проводимой сопутствующей терапии, соматических и психологических особенностей больного.
Литература:
1. Александровский Ю.А. Роль транквилизаторов в лечении пограничных психических расстройств // Психиатрия и психофармакология. -Т.5, № 3.- 2004.- С.94-96.
2. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами // Психиатрия и психофармакология. - Т.5.- 2004.- С.92-93.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Б.И., 1988. - 270 с.
4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1997. - 530 с.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учебн./ Пер. с нем. М., 1999. - 376с.
6. Быков К.М., Курцин И.Т. Кортико- висцеральная патология. М., 1960. - 578 с.
7. Андреев Б. В. Антидепрессанты. Состояние проблемы и современный фармацевтический рынок // Мир Медицины.- 1998.- № 1-2.- С.22-24.
8. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М.Вейна. М.,1998. - 752 с.
9. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилова А.Б. Панические атаки. М., 1997.- 304 с.
10. Вельтищев Д.Ю. Многоликий Эглонил // Русский медицинский журнал.- 2001.- Т.9, №25 (144).- С.1197-1201.
11. Воронина Т. А. Гидазепам. Киев.: "Наукова Думка", 1992.- С.63-75.
12. Воронина Т.А. Фармакология транквилизаторов // Русский международный журнал. В интернете:http://www.RMJ.ru.
13. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма- Ата, 1990. - 216с.
14. Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Лекарственные средства в неврологии. Практическое руководство. М., 1998. - 304 с.
15. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия. М., 1981. - 178 с.
16. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия депрессий. От теории к практике. М., 2001. - 24 с.
17. Дробижев М.Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т5, №5.- С.190-193.
18. Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность и терапия аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, №5.- С.187-190.
19. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей / 2-е изд. перераб. и доп. М.,1990.- 572 с.
20. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // Русский медицинский журнал.- 2001.- № 25 (144).- С.1187-1191.
21. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Учебник. М., 1999.- 528 с.
22. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология / В 2 томах (пер с анг.). М., 1993.- С.638-668.
23. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цибулькин Э.К. Клиническая токсикология детей и подростков. Часть I. СПб, 1999.- 356 с.
24. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.- 282 с.
25. Рысс Е.С., Симаненков В.И. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта // Приложение к журналу "Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомо-сти".- 2001.- №2.- 56 с.
26. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, №6.- С.230-235.
27. Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В. Функциональные и психосоматические расстройства желудочно- кишечного тракта. СПб, 1999.- 164 с.
28. Смулевич А.Б., Рапопорт С.И., Сыркин А.А. Органные неврозы: клинический подход к анализу проблемы // Журнал неврологии и психиатрии.- 2002.- № 1.- С. 15-21.
29. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Расстройства личности: клиника и терапия // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, № 6.- С.228-230.
30. А.Б.Смулевич. Депрессии в общемедицинской практике. М.,2000.- 160 с.
31. Шнайдер Р.К., Левенсон Дж. Новое в психиатрии // Международный журнал медицинской практики.- 2000.- № 5.- С.45-50.
32. Bollini P. et all . Обзор: назначение более низких доз антидепрессантов при депрессии достаточно эффективно и реже сопровождается развитием побочных реакций// Меж-дународный журнал медицинской практики.- 2000.- №7.- С.15.
33. Drossman D.A. The functional disorders and the Rome II process // Gut.- 1999.- Vol.45, Suppl.1, 2.- P.111-115.
34. Genval Workshop Repot // Gut.- 1999.- Vol.44.- Suppl.1,2.- P.1-15.
35. Kent R Olsonl. Poisoning and Drug Overdose. Stamford: Appleton ad Lange, 1999.- 612 p.
36. Lewis R. Goldfrank?s Toxicologic Emergencies / 4th edition. Norwalk: Appleton ad Lange, 1990.- 992 p.
37. Mulrow C.D. Обзор:Новые и традиционные антидепрессанты одинаково эффективны и безопасны, но их прием сопровождается развитием разных побочных реакций // Меж-дународный журнал медицинской практики.- 2001.- № 1.- С.13.
38. Thapa P.B., Gideon P., Cost T.W. et all. Antidepressants and the risk off falls among nursing home residents // N. Engl. J. Med.- 1998.- Vol.339.- P.875-882.
39. Soares B.G., Fenton M., Chue P. Sulpiride for schizophrenia // Cohrane Database Syst. Rev., 2000.- Issue 2.
40. Wilson J.M., Sanyal S., Van Tol H. Dopamin D2 and D4 receptor ligands: relation to anti-psychotic actioh // Eur.J. Pharmacol.- 1998.- Vol.351.- P.273-286.
