Функциональная организация вегетативной нервной системы Вегетативная нервная система иннервирует сосуды, гладкую мускулатуру внутренних органов, экзокринные и эндокринные железы и паренхиматозные клетки во всех системах органов. Функционирующая на подсознательном уровне, она быстро и непрерывно реагирует на возмущения, угрожающие постоянству внутренней среды. К числу многих функций, осуществляемых под управлением этой системы, относятся распределение кровотока и поддержание перфузии тканей, регуляция артериального давления, регуляция объема и состава внеклеточной жидкости, расходование энергии обмена веществ и снабжение субстратами, а также контроль за функционированием гладкой мускулатуры внутренних органов и желез. Реакции вегетативной нервной системы, подобно реакциям соматической нервной системы, индуцируются немедленно и рассеиваются быстро в противоположность более медленным и более длительным реакциям, опосредуемым циркулирующими в крови гормонами. Подобно эндокринной системе, вегетативная нервная система регулирует скорость процессов, обладающих своей собственной внутренней активностью, в то время как соматическая нервная система инициирует реакции de novo. Хотя определенные вегетативные реакции являются специфическими, многие из них генерализованные и влияют на ряд эффекторов в различных органах. Разграничение между функциями вегетативной нервной системы и эндокринной системы можно пояснить на примере мозгового вещества надпочечника. Эта железа, гомологичная во многих отношениях с постганглионарным симпатическим нейроном, секретирует гормон (адреналин) в систему кровообращения для взаимодействия с адренорецепторами по всему организму. Анатомическая организация. Нейроны вегетативной нервной системы, расположенные в ганглиях вне пределов центральной нервной системы, образуют постганглионарные вегетативные нервы, иннервирующие органы и ткани по всему организму. Активность вегетативных нервов регулируется центральными нейронами, отвечающими на разнообразные афферентные импульсы. В результате центральной интеграции афферентной информации эфферентный поток вегетативных импульсов оказывается отрегулированным таким образом, чтобы обеспечить функционирование основных систем органов в соответствии с потребностями организма в целом. Связи между корой большого мозга и вегетативными центрами в стволе мозга координируют эфферентный поток вегетативных импульсов с высшими психическими функциями. Симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы. Преганглионарные нейроны парасимпатической части вегетативной нервной системы покидают центральную нервную систему в составе III, VII, IX и Х черепных нервов, а также в составе II и III крестцовых нервов, в то время как Преганглионарные нейроны симпатической части вегетативной нервной системы выходят из спинного мозга в промежутке между 1-м грудным и 2-м поясничным сегментами. Реакции на стимуляцию, исходящую от симпатической и парасимпатической систем, часто бывают антагонистичными, примером чего является их противоположное влияние на частоту сердечных сокращений и двигательную активность кишечника. Этот антагонизм отражает высоко координированные взаимодействия внутри центральной нервной системы; возникающие в результате этих взаимодействий изменения в активности парасимпатической и симпатической систем (часто направленные противоположно) обеспечивают более точный контроль вегетативных реакций, чем тот, которого можно было бы достичь модулированием лишь одной из этих систем. Нейромедиаторы. Ацетилхолин служит преганглионарным нейромедиатором обегх частей вегетативной нервной системы, а также постганглионарным нейромедиатором парасимпатических нейронов. Нервные волокна, в которых происходит высвобождение ацетилхолина, носят название холинергических. Норадреналин является нейромедиатором постганлионарных симпатических нейронов; эти нервы называют адренергическими. Входящие в состав симпатических волокон постганглионарные нейроны, иннервирующие экзокринные потовые железы (и, возможно, некоторые кровеносные сосуды, снабжающие кровью скелетную мускулатуру), являются холинергическими. Симпатическая часть вегетативной нервной системы и мозговое вещество надпочечников Катехоламины. Все три катехоламина естественного происхождения — норадреналин, адреналин и дофамин — функционируют как нейромедиаторы в центральной нервной системе. Норадреналин — нейромедиатор постганглионарных симпатических нервных окончаний, действует локально, в непосредственной близости от мест его высвобождения. Адреналин — циркулирующий в крови гормон мозгового вещества надпочечников — влияет на процессы, происходящие по всему организму. Существует также периферическая дофаминергическая система, но она не охарактеризована детально.  Рис. 66-1. Биосинтез, высвобождение и метаболизм катехоламинов. В верхней части рисунка схематически изображено периферическое симптоматическое нервное окончание; области луковицеобразных телец на терминальном волокне представлены расширениями, которые выявляют методом гистохимической флюоресценции как области высокой концентрации нейромедиаторов. В нижней части рисунка показаны хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников. Процессы биосинтеза, высвобождения, модуляции и обратного захвата показаны в последовательном порядке только в целях демонстрации: в организме все эти процессы протекают одновременно. ТГ — тирозингидроксилаза; ААД — декарбоксилаза ароматической L-аминокислоты; ДА — дофамин; ДБГ — дофамин-р-гидроксилаза; НА — норадреналин; ФММТ — фенилэтаноламин-М-метилтрансфераза; А — адреналин; КОМТ — катехол-О-метилтрансфераза; НМН — норметанефрин; МАО— моноаминоксидаза; ДГМК — 3,4-дигидроксиманделиковая кислота; МГМК—З-метокси-4-гидроксиманделиковая кислота; АХ—ацетилхолин; Тир — тирозин; МН — метанефрин. Биосинтез катехоламинов (рис. 66-1). Катехоламины синтезируются из аминокислоты тирозина, который последовательным гидрооксилированием преобразуется в диоксифенилаланин (дофа), затем декарбоксилируется, превращаясь в дофамин и гидроксилируется в ??положении боковой цепи, образуя норадреналин. Начальный этап этого процесса —- гидроксилирование тирозина — представляет собой этап, ограничивающий скорость всего процесса; он регулируется так, чтобы синтез диоксифенилаланина был связан с высвобождением норадреналина. Такая регуляция достигается изменениями как активности, так и количества тирозингидроксилазы. В мозговом веществе надпочечников и в тех центральных нейронах, в которых адреналин используется в качестве нейромедиатора, норадреналин N-метилируется в адреналин ферментом фенилэтаноламин-N-метилтрансферазой (ФNMT). Основная часть крови, снабжающей мозговое вещество надпочечников, обогащена кортикостероидами из коры надпочечников, и, поскольку надпочечниковая ФNМТ индуцируется глюкокортикоидами, способность мозгового вещества надпочечников образовывать адреналин может быть связана с ее стратегическим расположением внутри коры надпочечников. Метаболизм катехоламинов (см. рис. 66-1). Основные метаболические трансформации катехоламинов включают в себя O-метилирование в метагидроксильной группе и окислительное дезаминирование. Процесс O-метилирования катализируется ферментом катехол-O-метилтрансферазой (КОМТ), а окислительному дезаминированию способствует моноаминоксидаза (МАО). КОМТ в печени и почках играет важную роль в метаболизме циркулирующих в крови катехоламинов. МАО, представляющая собой митохондриальный фермент, присутствующий в большинстве тканей, включая нервные окончания, менее значима в метаболизме циркулирующих в крови катехоламинов, но является важным фактором в регуляции их запасов в окончаниях периферических симпатических нервов. Метанефрины и 3-метокси-4-гидроксиманделиковая кислота (МГМК) являются главными конечными продуктами метаболизма и адреналина и норадреналина. Гомованилиновая кислота (ГВК) является конечным продуктом метаболизма дофамина. Запасы катехоламинов и их высвобождение. Как в мозговом веществе надпочечников, так и в симпатических нервных окончаниях катехоламины сохраняются в субцеллюлярных гранулах и высвобождаются путем экзоцитоза. Большие запасы катехоламинов в этих тканях обеспечивают важный физиологический резерв, который поддерживает адекватное снабжение катехоламинами во время интенсивной стимуляции. Мозговое вещество надпочечников. Хромаффинная ткань мозгового вещества обоих надпочечников здорового человека имеет массу около 1 г и содержит приблизительно 6 мг катехоламинов, 85% из которых приходится на долю адреналина. Высокая концентрация катехоламинов в хромаффинных гранулах поддерживается активным процессов их поступления, в котором участвуют мембраны гранул, и внутригранулярным комплексом хранения, в функционировании которого, по-видимому, участвуют АТФ, кальций и специфический белок гранул (хромогранин А). Секреция катехоламинов, стимулируемая ацетилхолином, высвобождающимся из преганглионарных симпатических нервов, возникает после попадания внутрь гранулы кальция, стимулирующего растворение мембраны хромаффинной гранулы и мембраны клетки; облитерация клеточной мембраны в месте ее растворения и вытеснение всего растворенного содержимого гранулы во внеклеточное пространство завершают процесс экзоцитоза (см. рис. 66-1). Ежесуточно происходит обмен приблизительно 2—10% общего запаса катехоламинов, содержащихся в мозговом веществе надпочечников. Периферические симпатические нервные окончания. Периферические симпатические нервные окончания образуют сеть или сплетение, которое обеспечивает тесный контакт терминальных волокон с клетками, эффекторного органа. Весь норадреналин периферических тканей находится в симпатических нервных окончаниях, и густо иннервированные ткани содержат по 1— 2 мкг его на 1 г ткани. Норадреналин в нервных окончаниях находится в дискретных субцеллюлярных частицах, подобных хромаффинным гранулам мозгового вещества надпочечников. МАО, содержащаяся в миотохондриях нервных окончаний, играет важную роль в регуляции локальной концентрации норадреналина. Амины, находящиеся в луковицеобразных тельцах, защищены от окислительного дезаминирования; однако амины, локализованные внутри цитоплазмы, дезаминируются и превращаются в неактивные метаболиты. Высвобождение медиаторов из нервных окончаний происходит в ответ на раздражение и возникающие постсинаптические потенциалы передаются в виде импульсов по терминальным симпатическим волокнам (см. рис. 66-1). Периферический адренергический нейроэффекторный синапс. Поглощение нейронами. Периферические симпатические нервные окончания участвуют в системе транспорта аминов, активно поглощая их из внеклеточной жидкости. Субстратами для этого процесса служит ряд синтетических аминов и аминов естественного происхождения. Поглощением нейронами, или обратным захватом, высвобожденного локально норадреналина заканчивается действие этого нейромедиатора и поддерживается постоянство его запасов (см. рис. 66-1). Пресинаптическая модуляция. Характер взаимосвязи между прохождением импульсов по нервному волокну и высвобождением норадреналина находится под влиянием целого ряда факторов. Так, пониженная температура и ацидоз снижают количество норадреналина, высвобождаемого в ответ на импульсы симпатического нерва. Некоторые химические медиаторы воздействуют на периферическое симпатическое нервное окончание (определяемое как место пресинаптического действия), модифицируя характер передачи импульсов по симпатическим нервным волокнам путем влияния на количество норадреналина, выделяемого в ответ на нервные импульсы. Пресинаптическая модуляция может быть как подавляющей, так и усиливающей. Определенные модуляторы, такие как катехоламины и ацетилхолин, могут или угнетать, или усиливать высвобождение норадреналина, вызывая антагонистические эффекты, опосредуемые соответственно через различные адренергические или холинергические рецепторы. К веществам, оказывающим угнетающее действие на высвобождение норадреналина в пресинаптическом нервном .окончании, относятся: катехоламины (?2-адренорецептор), ацетилхолин (мускариновый рецептор), дофамин (D2-рецептор), гистамин (Н2-рецептор), серотонин, аденозин, энкефалины и простагландины. К числу усиливающих пресинаптических модуляторов относятся: катехоламины (бета2-адренорецептор), ацетилхолин (никотиновый рецептор) и ангиотензин II. Общее значение пресинаптической модуляции, так же как и относительную степень важности различных медиаторов, еще предстоит выяснить. Пресинаптические адренорецепторы. Катехоламины уменьшают высвобождение норадреналина, действуя через Пресинаптические ?-адренорецепторы по классической системе негативной обратной связи. Регуляция посредством обратной связи осложняется тем, что активация ??адренорецепторов усиливает высвобождение норадреналина. Были выдвинуты две гипотезы физиологического интегрирования антагонистических воздействий ?- и ??адренорецепторов на высвобождение норадреналина. Одна из них заключается в том, что ??адренорецепторы опосредуют реакции, развивающиеся при более низких концентрациях агониста, чем реакция, опосредуемые через ?-адренорецепторы, в то время как ?-адреноопоссредуемые реакции доминируют при более высоких концентрациях агониста. Поэтому при низких уровнях симпатической стимуляции, когда концентрации норадреналина в синаптической щели низки, ??адреноопосредуемая положительная обратная связь может доминировать, в результате чего его высвобождение усилится. И наоборот, при высоких уровнях симпатической стимуляции; когда концентрация норадреналина в симпатической щели высока, доминирует ?-адреноопосредуемая обратная связь и происходит угнетение высвобождения норадреналина. Другая гипотеза состоит в том, что Пресинаптические ??адренорецепторы более чувствительны к адреналину, чем к норадреналину; поэтому уровни содержания циркулирующего в крови адреналина могут стимулировать Пресинаптические ??адренорецепторы, тем самым увеличивая высвобождение норадреналина и усиливая симпатическую нейропередачу. Пресинаптические холинергические рецепторы. Несмотря на то что было описано как угнетающее, так и усиливающее действие ацетилхолина на высвобождение норадреналина, угнетающее действие первого, опосредуемое через мускариновый холинергический рецептор, происходит при более низких его концентрациях и, вероятно, имеет большое физиологическое значение. Это периферическое угнетающее действие ацетилхолина на адренергическую нейропередачу может усиливать реципрокные изменения центральных парасимпатических и симпатических эфферентных импульсов, возникающих при регуляции различных физиологических реакций. Центральная регуляция симпатоадреналовых эфферентных импульсов. Симпатические центры ствола мозга. Симпатический поток эфферентных импульсов инициируется из ретикулярной формации продолговатого мозга и моста головного мозга, а также из центров, расположенных в гипоталамусе. Берущие начало в этих центрах нисходящие нервные волокна контактируют в интермедиолатеральных клетках столба спинного мозга с преганглионарными симпатическими нейронами. Симпатические центры ствола мозга, которые обладают собственной внутренней активностью, регулируются многочисленными стимулами: импульсами от расположенных кверху от ствола мозга областей центральной нервной системы (коры, сводчатой извилины головного мозга, гипоталамуса); афферентными импульсами, взаимодействующими на уровне центров ствола мозга и более высоко расположенных центров; изменениями физических и химических свойств внеклеточной жидкости, включая уровни содержания циркулирующих в крови гормонов и субстратов. Более высоко расположенные центры, связанные со стволом мозга, координируют симпатические эфферентные импульсы с более высокоорганизованными психическими функциями, эмоциональными реакциями и потребностями поддержания гомеостаза внутренней среды. Хотя критерием интенсивной симпатоадреналовой стимуляции является глобальный ответ («реакция сражайся или беги», по Кеннону), дискретные изменения в симпатическом потоке эфферентных импульсов к различным системам органов влияют на многие вегетативные функции.  Рис. 66-2. Симпатическая регуляция кровообращения. Барорецепторы, расположенные в венозном и артериальном руслах, стимулируются посредством растяжения сосудов, вызванного увеличением давления; афферентные импульсы от этих барорецепторов поступают в центральную нервную систему по IX и Х черепным нервам. Конечным результатом этих афферентных импульсов после их передачи в ствол мозга будет подавление потока центральных симпатических эфферентных импульсов. Артериальный барорецепторный рефлекс обусловливает передачу импульсов в ядро одиночного пути (ЯОП). (+) — стимуляция; (—) — подавление. Взаимосвязь между симпатической частью.нервной системы и мозговым веществом надпочечников. Активность симпатической части нервной системы и секреция мозгового вещества надпочечников скоординированы между собой, но не всегда соответствуют друг другу. Во время периодов интенсивной симпатической стимуляции, таких как воздействие на организм холода или истощающих физических нагрузок, мозговое вещество надпочечников постепенно вовлекается в реагирование и циркулирующий в крови адреналин усиливает физиологическое действие симпатической стимуляции. В других случаях стимуляция симпатической части нервной системы и мозгового вещества надпочечников происходит независимо друг от друга. Например, реакция на перемещение тела в вертикальное положение обусловлена главным образом симпатической частью нервной системы, в то время как гипогликемия стимулирует только мозговое вещество надпочечников. Симпатическая регуляция сердечно-сосудистой системы. Симпатическая часть нервной системы играет важную роль в регуляции кровообращения. Барорецепторы, расположенные в системных и легочных артериях и венах, непрерывно контролируют внутрисосудистое давление; возникающие в результате этого афферентные импульсы после их передачи в ствол мозга и интеграции в нем изменяют симпатическую активность таким образом, чтобы не допустить критических уровней артериального давления и объема кровотока (рис. 66-2). Артериальные барорецепторы. Увеличение артериального давления стимулирует рецепторы, расположенные в сонном синусе и дуге аорты. Возникающие в результате этого афферентные импульсы после их передачи в ядро одиночного пути (ЯОП) в стволе мозга угнетают симпатические центры ствола мозга (см. рис. 66-2). Эта барорецепторная рефлекторная дуга образует петлю отрицательной обратной связи, и увеличение артериального давления приводит к подавлению потока центральных симпатических импульсов в ней. Норадренергический проводящий путь ствола мозга взаимодействует с ЯОП, участвуя в подавлении потока симпатических импульсов. Этот норадренергическнй угнетающий проводящий путь стимулируется ?-адренергическими агонистами центрального действия и может определенным путем влиять на активность некоторых гипотензивных лекарственных средств, таких как клофелин, потенцирующих опосредуемый через барорецепторы вазодепрессивный ответ (гл. 196). В противоположность этому при снижении артериального давления уменьшается поток афферентных импульсов, вызывая снижение уровня угнетения центрального действия, что приводит к усилению потока симпатических эфферентных импульсов и повышению артериального давления. Центральное венозное давление. В регуляции потока симпатических эфферентных импульсов участвуют также рецепторы, расположенные в стенках крупных вен и в предсердиях. Стимуляция этих рецепторов высоким венозным давлением угнетает симпатические центры ствола мозга; при низком центральном венозном давлении поток симпатических эфферентных импульсов увеличивается. Центральные связи этого процесса недостаточно выяснены, однако известно, что афферентные импульсы передаются блуждающим нервом (см. рис. 62-2). Оценка симпатоадреналовой активности. В клиническую оценку симпатоадреналовой активности входит определение концентрации катехоламинов в плазме крови, а также концентрации катехоламинов и их метаболитов в моче. Количественная оценка этих показателей дает полезную информацию для диагностики феохромоцитомы (гл. 326). Содержание катехоламинов в плазме крови. Концентрацию катехоламинов в плазме крови человека определяют методом измерения производных радиоизоферментов или с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с методом электрохимического обнаружения. Данные, полученные этими методами, характеризуют активность симпатической части нервной системы и мозгового вещества надпочечников; их широко используют для оценки симпатоадреналовой активности при клиническом обследовании больных. Однако ценность результатов определения концентрации катехоламинов в плазме крови ставится под сомнение факторами, изменяющими характер взаимосвязи функционального состояния симпатоадреналовой системы с концентрацией катехоламинов в плазме крови, что ограничивает клиническое значение последней выявлением больных, страдающих недостаточностью функции вегетативной нервной системы (гл. 29), и иногда больных с подозрением на феохромоцитому (гл. 326). Базальные уровни содержания норадреналина в плазме крови находятся в диапазоне 150—350 пг/мл, базальные уровни содержания адреналина составляют около 25—50 пг/мл. Период полувыведения норадреналина из системы кровообращения составляет приблизительно 2 мин. На уровень содержания его в плазме крови значительно влияет целый ряд факторов, включая положение тела в пространстве, поэтому условия, при которых происходит взятие проб крови для исследования, должны находиться под контролем. Базальными уровнями содержания норадреналина в плазме крови принято считать показатели, полученные при исследовании венозной крови после того, как больной отдыхал в положении лежа на спине в течение 30 мин. Изменение концентрации норадреналина в плазме крови в ответ на принятие больным вертикального положения. Предсказуемые увеличения концентрации норадреналина в крови при нахождении больного в вертикальном положении представляют возможность проведения подходящего теста для оценки функционального состояния симпатической части нервной системы. Кратковременное (в течение 5 мин) спокойное пребывание больного в положении стоя вызывает двух-трехкратное увеличение концентрации норадреналина в плазме крови. Нормальная реакция обеспечивается адекватной деятельностью афферентной и периферической симпатической нервной системы и соответствующей передачей импульсов в центральную нервную системy; дефект любого из этих компонентов снизит величину приращения концентрации норадреналина в циркулирующей крови. Уровни содержания адреналина в плазме крови зависят также от физического и психического состояния субъекта. Изменение концентрации адреналина в ответ на изменение положения тела больного (из горизонтального в вертикальное), бывает невелико, тогда как гипогликемия и различные виды психического стресса могут вызвать значительное увеличение его концентрации в плазме. Периферическая дофаминергическая система Помимо роли нейромедиатора в центральной нервной системе, дофамин действует как ингибирующий медиатор в сонном синусе и в симпатических ганглиях. Полагают также, что существует особая периферическая дофаминергическая система. Дофамин вызывает целый ряд реакций, не относящихся к реакциям на стимуляцию классических адренорецепторов; он расслабляет нижний сфинктер пищевода, задерживает опорожнение желудка, вызывает расширение артериальных сосудов почек и брыжейки, подавляет секрецию альдостерона и стимулирует экскрецию натрия почками. Опосредованно этих дофаминергнческих эффектов in vivo недостаточно выяснено. По-видимому, дофамин не является циркулирующим в крови гормоном. Не было получено убедительных доказательств существования периферических вегетативных дофаминергических нервов, хотя наличие их в почках вполне вероятно. Кроме того, достаточно велико содержание вырабатываемого почками дофамина в моче, поскольку суточное количество экскретируемого в мочу дофамина (приблизительно 200 мкг за 24 ч) не может быть результатом лишь клиренса дофамина, содержащегося в плазме крови, а частично является продуктом дскарбоксилирования диоксифенилаланина (ДОФА), присутствующего в плазме крови в значительных концентрациях (1500 пг/мл). Образующийся при этом дофамин также может участвовать в опосредовании дофаминергических эффектов в почках и других органах. Таким образом, природа периферической дофаминергической системы не совсем ясна, но существование дофаминергической системы в тех тканях, которые реагируют исключительно на дофамин, представляется вполне вероятным. Адренорецепторы Влияние катехоламинов на клетки эффекторных органов осуществляется посредством их взаимодействия со специфическими рецепторами на клеточной поверхности. Стимулированный катехоламинами адренорецептор инициирует ряд изменений мембраны, вызывая тем самым целую цепь внутриклеточных процессов, кульминацией которых служит измеримая реакция. Вещества, усиливающие эту реакцию, называют агонистами, а блокирующие взаимодействие агониста с рецептором — блокирующими адренорецепторы веществами, или антагонистами. Две основные категории реакций на катехоламины отражают активацию двух разновидностей адренорецепторов, обозначаемых как ?-адренорецепторы и ??адренорецепторы. Существуют селективные агонисты и антагонисты, позволяющие осуществлять фармакологическое стимулирование или блокирование физиологических реакций, опосредуемых адренорецептором одного типа, не влияя на реакции, опосредуемыс адренорецептором другого типа. В зависимости от выполняемых функций и восприимчивости к разным видам стимулирования и блокирования (t- и р-адренорецепторы подразделяются на подтипы. ?-Адренорецепторы. ?-Адренорецепторы опосредуют вазоконстрикцию, расслабление стенок кишечника и расширение зрачков. Приблизительно равносильными агонистами их служат адреналин и норадреналин. Опознаны также отличные друг от друга подтипы — ?1- и ?2-адренорецепторы. Первоначально постсинаптические ?-адренорецепторы на поверхности клеток эффекторных органов называли ?1-адренорецепторами, а пресинаптические ?-адренорецепторы на симпатических нервных окончаниях — ?2-адренорецепторы. Предполагают, что ?2-адренорецептор опосредует и некоторые ненейронные (постсинаптические) процессы, а ?1-адренорецептор — классические ?-адренергические реакции, включая вазоконстрикцию. Установлено, что метазон и метоксамин (Methoxamine) являются селективными ?1-адреноагонистами, а празозин—селективным ?1-адреноантагонистом. Второй посредник ?1-адреноопосредуемых процессов окончательно не определен, однако нельзя исключать роль изменений внутриклеточной концентрации кальция или обмена фосфатидилиннозитола через мембрану клетки. ?2-Адренорецептор опосредует пресинаптическое подавление высвобождения норадреналина из адренергических нервов и другие реакции, такие как подавление высвобождения ацетилхолина из холинергических нервов, угнетение липолиза в липоцитах, угнетение секреции инсулина, стимуляция агрегации тромбоцитов и, возможно, инициирование вазоконстрикции. К специфическим ?2-адреноаго-нистам относятся клофелин и а-метилнорадреналин; эти средства (последнее из них является дериватом ?-метилдофы in vivo) вызывают гипотензивный эффект, взаимодействуя с ?2-адренорецепторами в симпатических центрах ствола мозга, регулирующих артериальное давление. Специфическим ?2-адреноантагонистом является йохимбин (Yohimbine). Второй путь для реализации эффектов ?2-адренорецепторной системы — это угнетение активности аденилатциклазы и снижение внутриклеточной концентрации циклического АМФ. ??Адренорецепторы. Физиологические реакции организма на стимуляцию ??адренорецепторов включают стимуляцию частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда, вазодилатацию, расширение бронхов и липолиз. ??Адренорецепторные реакции также могут быть разделены на два подтипа.??1-Адренорецептор в одинаковой степени реагирует на адреналин и норадреналин и опосредует стимуляцию реакций сердца и липолиз;??2-адренорецептор более чувствителен к адреналину и опосредует такие реакции, как вазодилатация и расширение бронхов. Изопротеренол стимулирует, а анаприлин блокирует как??1-, так и??2-адренорецепторы. Другие агонисты и антагонисты, обладающие частичной селективностью по отношению к??1- или??2-адренорецепторам, используют с лечебной целью в тех случаях, когда желаемая реакция опосредуется преимущественно каким-либо одним из двух подтипов р-адренорецепторов. Вторым посредником для большинства, если не для всех, реакций, опосредуемых ??адренорецепторами, является циклический АМФ (см. гл. 67). Во многих тканях были выявлены соответствующие корреляции между размещением в них ??адренорецепторов и стимуляцией аденилатциклазы, с одной стороны, а также между накоплением циклического АМФ внутри клетки и физиологической реакцией —с другой. В то время как в некоторых системах процесс последовательной ферментной активации, включающий опосредуемое циклическим АМФ фосфорилирование белка, связан со стимуляцией ??адренорецепторов и физиологической реакцией, в других тканях такие молекулярные процессы, опосредующие ??адренергические реакции, еще неизвестны. Дофаминергические рецепторы. В центральной и периферической нервных системах и в некоторых тканях другого происхождения обнаружены специфические Дофаминергические рецепторы, отличные от классических ?- и ??адренорецепторов. Два типа дофаминергических рецепторов выполняют различные функции, имеют разных вторых посредников. Дофамин является сильным агонистом рецепторов обоих типов; действие, противоположное действию дофамина, оказывают его антагонисты — фенотиазины и тиоксантины. Стимулирующим действием на аденилатциклазу и увеличением внутриклеточной концентрации циклического АМФ дофамингрецепторы опосредуют вазодилатацию в сосудистых руслах почек, брыжейки, сердца и головного мозга. Исследовательским агонистом, селективным в отношении дофамин1-рецепторов, служит фенолдопам (Fenoidopam). Дофамин2-рецептор угнетает передачу импульсов в симпатических ганглиях, подавляет высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний путем воздействия на пресинаптическую мембрану (см. рис. 66-1), подавляет высвобождение пролактина из гипофиза и вызывает рвоту. Второй процесс, опосредующим некоторые дофамина-зависимые реакции, включает в себя угнетение аденилатциклазы. К числу селективных агонистов дофаминэ-рецепторов относятся бромокриптин, лерготрил (Lergotril) и апоморфин, в то время как бутирофеноны, такие как галоперидол (активный в центральной нервной системе) и домперидон (Domperidone), с трудом проникающий через гематоэнцефалический барьер, а также бензамид (Benzamide) и сульпирид являются относительно селективными дофамина-антагонистам и. Регуляция адренорецепторов. Меченные радиоактивными изотопами агонисты и антагонисты адренорецепторов были использованы в качестве лигандов для исследования функций адренорецепторов. В сочетании с изучением чувствительности периферических тканей эти исследования показали, что изменения в адренорецепторах происходят под влиянием различных физиологических состояний. Длительное воздействие а- или р-адренергических агоннстов снижает число соответствующих адренорецепторов на клетках эффекторных органов. Хотя биохимические механизмы этого процесса неясны, установлено, что во время воздействия агонистов в некоторых системах происходит смещение ??адренорецепторов внутрь клетки. Это позволяет предположить, что причиной уменьшения числа адренорецепторов является внутренняя транслокация. Изменение концентрации агонистов меняет также сродство адренорецептора к его агонисту. Адренорецепторы, в которых в качестве второго посредника используется аденилатциклаза (??адренорецепторы, ?2-адренорецепторы), могут находиться в состоянии как высокого, так и низкого сродства к агонистам: воздействие агонистов уменьшает долю адренорецепторов, находящихся в состоянии высокого сродства к ним. Такие изменения в адренорецепторах, вызванные адренергическими агонистами, называются гомологичной регуляцией. Полагают, что вызванные агонистами изменения плотности адренорецепторов и их сродства к агонистам содействуют снижению уровня физиологической реакции, происходящему после длительного воздействия адренергического агониста на ткань эффекторного органа; этот феномен известен под названием тахифилаксии или десенсибилизации. Определенное влияние на адренорецепторы оказывают также факторы, отличные от адренергических агонистов; этот феномен известен как гетерологичная регуляция. Например, повышенное сродство а-адренорецепторов к агонистам может лежать в основе усиления ?-адренергических реакций, развивающихся в ответ на пониженную температуру окружающей среды. Гормоны щитовидной железы усиливают ??адренорецепторные реакции путем изменения количества рецепторов и эффективности взаимосвязи их плотности с физиологической реакцией. Эстроген и прогестерон изменяют чувствительность миометрия к катехоламинам, воздействуя на ?-адренорецепторы. Глюкокортикоиды влияют на адренергическую функцию, противодействуя вызванному агонистами снижению числа адренорецепторов и тем самым препятствуя развитию тахифилаксии в ответ на интенсивную адренергическую стимуляцию. В результате пострецепторных изменений происходят и изменения чувствительности организма к катехоламинам. Физиология симпатоадреналовой системы Влияние катехоламинов сказывается на всех основных системах органов. Результаты этого, влияния проявляются в течение секунд по сравнению с минутами, часами или днями, которые характерны для результатов действия эндокринной системы и большинства других систем контроля, регулирующих происходящие в организме процессы. Кроме того, симпатоадреналовая система способна упреждающе реагировать на повышение физических нагрузок. Например, усиление симпатоадреналовой активности перед предстоящей большой физической нагрузкой снизит силу воздействия последней на внутреннюю среду организма. Прямые эффекты катехоламинов. Сердечно-сосудистая система. Катехоламины стимулируют спазм в сосудистых руслах подкожных и висцеральных сосудов, слизистых оболочек и почек путем опосредования ?-адренорецепторами. Однако спазм в системах коронарного и мозгового кровообращения будет минимальным, нормальный приток крови к этим органам сохранится. Адаптивное значение такого предпочтения, отдаваемого сердцу и головному мозгу, очевидно; требования к притоку крови, связанные с обменом веществ, в этих органах чрезвычайно высоки, и их непрерывная перфузия имеет жизненно важное значение. В сосудах скелетных мышц расположены ??адренорецепторы, чувствительные к низким уровням содержания циркулирующего в крови адреналина, и поэтому приток крови к скелетным мышцам усиливается во время активации мозгового слоя надпочечников. Воздействия катехоламинов на сердце опосредуются через??1-адренорецепторы и к ним относятся увеличение частоты сердечных сокращений, усиление сократимости миокарда и увеличение скорости проведения возбуждения. Увеличение сократимости миокарда иллюстрируется смещением влево и вверх кривой, характеризующей функцию желудочков сердца. На этой кривой отражена связь работы сердца с длиной волокон миокарда в момент диастолы желудочков; при любой начальной длине волокон катехоламины усиливают работу сердца. Катехоламины увеличивают также минутный объем сердца путем стимулирования веноконстрикции, увеличения венозного возврата и силы сокращения предсердий, тем самым вызывая увеличение диастолического объема, а следовательно, и длины волокон. Ускорение проводимости возбуждения приводит к более синхронным, а следовательно, и более эффективным сокращениям желудочков. Стимуляция работы сердца увеличивает потребление миокардом кислорода, что является важным фактором в патогенезе и лечении ишемической болезни сердца. Метаболизм. Катехоламины усиливают обмен веществ. Природа биохимических процессов повышенного образования тепла и их локализация у человека неизвестны; у мелких млекопитающих при этом разобщено митохондриальное дыхание в бурой жировой ткани. Мобилизация субстрата. В ряде тканей катехоламины стимулируют распад энергетических запасов с образованием субстрата для местного потребления; например, гликогенолиз в сердце обеспечивает субстрат для немедленного обмена веществ в миокарде. Катехоламины также ускоряют мобилизацию энергии в печени, жировой ткани и скелетных мышцах, высвобождая соответствующие субстраты (глюкозу, свободные жирные кислоты, лактат) в циркулирующую кровь для использования их по всему организму. Активация ферментов, участвующих в распаде энергетических запасов, происходит посредством ??адренорецепторного (бета1) механизма (липолиз жировой ткани) и ?- и ??адренорецепторных (бета2) механизмов (печеночный гликогенолиз и глюконеогенез). В скелетных мышцах катехоламины стимулируют гликогенолиз (??адренорецептор), тем самым увеличивая отток лактата. Жидкости и электролиты. Катехоламины участвуют в регуляции объема и состава внеклеточной жидкости; путем прямого действия на почечные канальцы норадреналин стимулирует реабсорбцию натрия, тем самым поддерживая постоянство объема внеклеточной жидкости. Норадреналин и адреналин также усиливают поглощение калия клетками, обеспечивая защиту организма от развития гиперкалиемии. Дофамин усиливает экскрецию натрия. Влияние катехоламинов на метаболизм кальция, магния и фосфора носит сложный характер и зависит от целого ряда факторов. Внутренние органы. Катехоламины влияют также на функции внутренних органов, воздействуя на гладкую мускулатуру и эпителий желез. Гладкая мускулатура мочевого пузыря и кишечника расслабляется, в то время как соответствующие сфинктеры сокращаются. Опорожнение желчного пузыря также происходит при участии симпатических механизмов. Опосредованное катехоламинами сокращение гладкой мускулатуры у женщин способствует овуляции и транспорту яйцеклетки по маточным трубам, а у мужчин — изгнанию спермы во время эякуляции. Ингибирующие ?2-адренорецепторы на холинергических нейронах в кишечнике обеспечивают его расслабление. Посредством??2-адренорецепторного механизма катехоламины индуцируют расширение бронхов. Непрямые эффекты катехоламинов. Конечная физиологическая реакция, вызываемая катехоламинами, заключается в изменении секреции гормонов и распределении кровотока; оба этих процесса поддерживают и усиливают прямое действие катехоламинов. Эндокринная система. Катехоламины оказывают влияние на секрецию ренина, инсулина, глюкагона, кальцитонина, гормона паращитовидных желез, тироксина, гастрина, эритропоэтина, прогестерона и, возможно, тестостерона. Этот процесс регулируется сложными петлями обратной связи. За исключением тироксина и гонадотропных гормонов, эти гормоны (являющиеся полипептидами) не находятся под непосредственным контролем гипофиза. Симпатоадреналовая система обеспечивает регуляцию секреции этих гормонов со стороны центральной нервной системы и гарантирует координированную гормональную реакцию в соответствии с потребностями поддержания гомеостаза организма. Ренин. Юкстагломерулярный комплекс почек очень густо иннервирован. Симпатическая стимуляция посредством прямого ??адренорецепторного воздействия увеличивает количество высвобождающегося ренина, независимого от изменений тонуса почечных сосудов. Реакция ренина на снижение объема жидкости в результате падения центрального венозного давления также опосредуется через симпатическую часть нервной системы. Секреция ренина активирует ангиотензин-альдостероновую систему, и индуцированное ангиотензином сужение сосудов поддерживает прямое действие катехоламинов на кровеносную систему, в то время как опосредуемая альдостероном реабсорбция натрия дополняет аналогичный процесс, вызванный симпатической стимуляцией. Вещества, блокирующие ??адренорецепторы, подавляют секрецию ренина. Инсулин и глюкагон. Панкреатические островки также обладают обильной симпатической иннервацией. Стимуляция симпатических нервов поджелудочной железы или увеличение концентрации циркулирующих в крови катехоламинов подавляет секрецию инсулина (процесс опосредуется ?2-адренорецепторами) и увеличивает высвобождение глюкагона (опосредуется ??адренорецепторами). Сочетание этих эффектов поддерживает мобилизацию субстратов, усиливая прямое действие катехоламинов на продуцирование глюкозы и липолиз. Как правило, доминирует ?-адренорецепторное подавление высвобождения инсулина, однако при некоторых условиях ??адренорецепторный механизм может усиливать секрецию этого гормона. Симпатоадреналовая функция при некоторых физиологических и патофизиологических состояниях. Обеспечение адекватности кровообращения. Основной функцией симпатической части нервной системы является поддержание адекватного кровообращения. Застойная сердечная недостаточность. Благодаря деятельности симпатической части нервной системы обеспечивается поддержка кровообращения при застойной сердечной недостаточности (гл. 182). Веноконстрикция и симпатическая стимуляция сердца увеличивают минутный объем сердца, в то время как сужение периферических сосудов направляет ток крови к сердцу и головному мозгу. В результате повышения венозного давления афферентные . сигналы в этом случае менее четкие, чем при простом уменьшении объема жидкости. При тяжелой сердечной недостаточности истощение запасов норадреналина в сердце снижает эффективность симпатической поддержки кровообращения. Травма и шок. При остром травматическом повреждении или шоке катехоламины надпочечников принимают участие в поддержании кровотока и мобилизации субстрата. Есть основания полагать, что симпатическая часть нервной системы при этом также активизируется. Во время длительно текущей посттравматической репаративной фазы катехоламины способствуют мобилизации субстратов и интенсифицируют обмен веществ. Физические нагрузки. Активация симпатической части нервной системы в результате физических нагрузок приводит к увеличению минутного объема сердца, поддерживает кровоток и обеспечивает продуцирование достаточного количества субстратов для удовлетворения повышенных потребностей организма. Факторы, зависимые от центральной нервной системы, такие как антиципация, и факторы, связанные с системой кровообращения, например падение венозного давления, вызывают ответную реакцию со стороны симпатической части нервной системы. Небольшая физическая нагрузка стимулирует только симпатическую часть нервной системы, а более тяжелые нагрузки активизируют также и мозговое вещество надпочечников. Закаливание способствует снижению активности симпатической части нервной системы как в состоянии покоя, так и при нагрузке. Гипогликемия. Секреция адреналина в мозговом веществе надпочечников заметно увеличивается при гипогликемии. Как только концентрация глюкозы в плазме крови уменьшается настолько, что становится ниже уровня, устанавливающегося после ночного голодания, регуляторные нейроны в центральной нервной системе, чувствительные к глюкозе, немедленно инициируют увеличение секреции адреналина мозговым веществом надпочечников. Этот процесс просекает особенно интенсивно в том случае, если уровень содержания глюкозы в плазме крови снизится до 50 мг/дл и менее, а уровень содержания адреналина возрастает в 25—50 раз по сравнению со средним. Тем самым увеличивается объем продуцирования глюкозы в печени, обеспечивается альтернативный субстрат в виде свободных жирных кислот, подавляется высвобождение эндогенного инсулина и угнетается опосредуемая инсулином утилизация глюкозы в мышцах. Многие клинические проявления гипогликемии, такие как тахикардия, сердцебиение, нервозность, дрожание и расширение диапазона значений пульсового артериального давления, являются вторичными по отношению к повышенной секреции адреналина. Воздействие холода. Симпатическая часть нервной системы играет главную роль в поддержании нормальной температуры тела при воздействии холода. При снижении температуры рецепторы в коже и центральной нервной системе активируют центры гипоталамуса и ствола мозга, усиливающие симпатическую активность. Симпатическая стимуляция вызывает вазоконстрикцию в поверхностном сосудистом ложе, уменьшая тем самым потери тепла. Одновременно увеличению образования тепла способствуют дрожь при ознобе, генерирование тепла в процессе обмена веществ и мобилизация субстратов. Акклиматизация к длительному воздействию холода повышает способность генерировать тепло в процессе обмена веществ в ответ на симпатическую стимуляцию. Потребление пищи. Умеренное потребление нежирной пищи подавляет, а переедание стимулирует деятельность симпатической части нервной системы. В результате снижения симпатической активности во время соблюдения поста или при голодании снижается интенсивность обменных процессов в организме, что может привести к развитию брадикардии и гипотензии. Повышенная симпатическая активность в периоды избыточного потребления высококалорийной пищи может способствовать увеличению скорости обмена веществ, связанному с длительным избыточным питанием. Гипоксия. Длительное состояние гипоксии связано со стимуляцией симпатоадреналовой системы, и некоторые изменения в сердечно-сосудистой системе, наблюдаемые при гипоксии, могут быть следствием действия катехоламинов. Роль симпатической части нервной системы в патогенезе некоторых болезней Гипертензия (см. также гл. 29 и 196). Как показано на рис. 66-3, регуляция артериального давления симпатической нервной системой включает контроль за участием в этом процессе кровеносных сосудов, сердца и почек. Симпатическая часть нервной системы ответственна за увеличение периферического сосудистого сопротивления путем прямой стимуляции резистентности сосудов и активации ренин-ангиотензиновой системы. Увеличение минутного объема сердца происходит вследствие поглощения сократимости миокарда и увеличения венозного возврата, которое в свою очередь является результатом веноконстрикции и повышенной реабсорбции натрия почками. Задержка натрия снижает способность почек компенсировать увеличение артериального давления. Антиадренергические средства понижают артериальное давление, взаимодействуя со многими звеньями цепи симпатической регуляции артериального давления (см. рис. 66-3). Симпатическая часть нервной системы играет по меньшей мере роль дозволяющего фактора в поддержании гипертензии (гл. 29). Несмотря на повышенное артериальное давление, активность симпатической части нервной системы у больных гипертензией не подавляется, а рефлекторный контроль кровообращения сохраняется отчасти благодаря направленным на сохранение исходного положения импульсам, идущим от барорецепторов. В дополнение к этому чувствительность периферических сосудов к норадреналину остается в пределах нормы или повышается. Поддержание активности симпатической части нервной системы у больных гипертензией служит причиной гипотензнвного действия антиадренергических средств. При лечении гипертензии вазодилататорами или мочегонными средствами симпатическая часть нервной системы может активироваться в ответ на пониженное давление в венозном или в артериальном русле. Повысившаяся в результате этого симпатическая активность приведет к тахикардии, а также может помешать антигипертензивной терапии путем активации различных эффекторных систем (см. рис. 66-3). В этой связи антиадренергические средства играют основную роль в лечении большинства больных гипертензией. Стенокардия (гл. 189). Симпатическая стимуляция сердечно-сосудистой системы увеличивает потребление кислорода миокардом в результате повышения частоты сердечных сокращений, увеличения сократимости миокарда и увеличения напряжения миокардиальной стенки желудочков. Это объясняет то, что развитию приступов стенокардии часто способствуют факторы, связанные с симпатической активацией, такие как физическая нагрузка, прием пищи и воздействие холода. Применение ??адреноблокирующих средств при лечении стенокардии (гл. 29) достаточно эффективно именно благодаря снижению симпатической стимуляции сердца.  Рис. 66-3. Влияние симпатической части вегетативной нервной системы на артериальное давление. Симпатическая стимуляция (+) сердца, вен, почек и артериол способствует повышению артериального давления. Конечным результатом симпатической стимуляции является увеличение как минутного объема сердца, так и периферического сосудистого сопротивления (Из: J. В. Young, L. Landsberg. — Eds. — In: Scientific Foundations of Cardiology/Eds. P. Sleight et al. London: Neinemann, 1981). Возникновению спазма коронарных сосудов также может способствовать опосредуемое через ?-адренорецепторы сужение коронарных сосудов. Гипертиреоз (гл. 324). Зачастую периферические проявления гипертиреоза позволяют предположить наличие гиперадренергического состояния. Усиление реакций ??адренорецепторов при гипертиреозе отчасти обусловлено воздействием на ??адренорецепторы. Гормон щитовидной железы увеличивает количество ??адренорецепторов в некоторых тканях и у некоторых видов животных; в других тканях, даже в том случае, если количество ??адренорецепторов не возрастает. их соединение с рецепторами для аденилатциклазы приводит к увеличению системы циклического АМФ, усиливая реакции, индуцированные катехоламинами. Поскольку избыток гормона щитовидной железы не подавляет активности симпатической части нервной системы (уровни содержания норадреналнна в плазме крови у больных гипертиреозом находятся в пределах нормы), «нормальный» уровень симпатической активности может вызвать усиленную физиологическую реакцию. Лечение ??адреноблокирующими средствами уменьшает многие адренергические проявления гипертиреоза. Ортостатическая гипотензия (гл. 29). Когда тело человека находится в вертикальном положении, постоянство артериального давления обеспечивается адекватным объемом циркулирующей крови, соответствующим венозным возвратом и интактной симпатической частью нервной системы. Поэтому сильно выраженная гипотензия, обусловленная положением тела, часто отражает такие процессы, как снижение объема внеклеточной жидкости или дисфункции симпатических рефлексов кровообращения. Заболевания нервной системы (сухотка спинного мозга, сирингомиелия) или сахарный диабет нарушают эти симпатические рефлексы и вызывают развитие ортостатической гипотензии. Несмотря на то что любое из антиадренергических средств может нарушить симпатическую реакцию, обусловленную положением тела, Ортостатическая гипотензия выражена сильнее всего при употреблении препаратов, блокирующих передачу нервного импульса в ганглии или в адренергических нейронах. Термин идиопатическая Ортостатическая гипотензия характеризует группу дегенеративных заболеваний, поражающих пре- или постганглионарные симпатические нейроны. Поражение периферической симпатической нервной системы сопровождается низкими исходными уровнями содержания норадреналина в плазме крови, в то время как поражение на уровне центральной нервной системы или преганглионарных симпатических нейронов связано с нормальными базальными уровнями содержания этого нейромедиатора в плазме. В обоих случаях реакция норадреналина плазмы крови на вертикальное положение тела недостаточна. Ортостатическая гипотензия, вызванная повреждением преганглионаркых вегетативных нейронов в интермедиолатеральном клеточном столбе спинного мозга, часто развивается в связи с дегенеративными изменениями базальных ганглиев и других участков центральной нервной системы. В последнем случае, известном как многосистемная атрофия, или синдром Шая — Дрейджера, Ортостатическая гипотензия сочетается с целым рядом неврологических нарушений, включая и дрожательный паралич. Лечение ортостатической гипотензии обычно не дает эффекта, за исключением самых легких случаев. Не существует способа восстановления нормальной взаимосвязи между уменьшением венозного возврата и активацией симпатических нейронов. Увеличение объема жидкости при помощи флюдрокортизона (fludrocortisone) и щадящей солевой диеты, а также применения пристегивающихся к поясу эластичных чулок и приподнятого головного конца кровати (с целью придать телу больного наклонное положение) способствуют поддержанию объема плазмы крови и венозного возврата и нередко обеспечивают симптоматическое улучшение состояния. В редких случаях благоприятный результат дает лечение симпатомиметическими аминами (включая клофелин). Фармакология симпатоадреналовой системы Ряд лекарственных средств воздействуют на функцию симпатической части нервной системы или взаимодействуют с адренорецепторами, создавая возможность стимуляции или подавления, с некоторой степенью специфичности воздействий, опосредуемых катехоламинами (табл. 66-1). Симпатомиметические амины. Симпатомиметические амины могут непосредственно активировать адренорецепторы (прямое действие) или же высвобождать норадреналин из симпатических нервных окончаний (косвенное действие). Многие вещества оказывают как прямое, так и косвенное действия. Адреналин и норадреналин. Катехоламины естественного происхождения действуют преимущественно путем прямой стимуляции адренорецепторов. Норадреналин способствует нормальному кровообращению и повышению артериального давления при гипотензивных состояниях (гл. 29). В основном его влияние проявляется в сужении периферических сосудов, хотя он принимает участие и в стимуляции миокарда. Адреналин, также способствующий повышению артериального давления, имеет специфическую ценность при лечении аллергических реакций, в особенности тех из них, которые связаны с анафилаксией. Адреналин является антагонистом гистамина и других медиаторов, воздействующих на гладкую мускулатуру сосудов и кишечника; эффективен при лечении бронхоспазма. Дофамин. Дофамин применяют для лечения гипотензии, шока (гл. 29) и некоторых видов сердечной недостаточности (глава 182). При медленном введении он оказывает положительное инотропное действие как путем прямого влияния на??1-адренорецепторы миокарда, так и путем косвенного влияния на высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний в сердце. При низких дозах дофамина прямая стимуляция дофаминергических рецепторов в сосудах почек и брыжейки вызывает также расширение сосудов кишечника и почек и усиление экскреции натрия. При высокой скорости введения взаимодействие с ?-адренорецепторами вызывает вазоконстрикцию, приводит к увеличению периферического сопротивления и повышению артериального давления. Агонисты ??адренорецепторов. Изопротеренол, агонист ??адренорецепторов прямого действия, стимулирует сердце, снижает периферическое сопротивление и расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Он увеличивает минутный объем сердца и ускоряет атриовентрикулярную проводимость, увеличивая автоматизм желудочковых водителей ритма. Изопротеренол применяют при лечении блокады сердца и бронхоспазма. Добутамин, родственное с дофамином вещество, обладающее относительным селективным действием на??1-адренорецепторы и более сильным воздействием на сократимость миокарда, чем на частоту сердечных сокращений, используют также при лечении застойной сердечной недостаточности, часто в сочетании с вазодилататорами (гл. 182). Селективные агонисты??2-aдренорецепторов. Стимуляция деятельности сердца такими неселективными ??адренергическими агонистами, как Изопротеренол или адреналин, может представлять опасность в случае использования этих препаратов для лечения бронхоспазма. Селективные??2-адренергические агонисты (алупент, сальбутамол, тербуталин и изоэтарин) повышают терапевтический индекс, позволяя обеспечить расширение бронхов при меньшей степени активации сердечно-сосудистой системы (гл. 202 и 208); селективность их относительна, и некоторая степень стимуляции миокарда все же возникает под действием этих веществ, особенно при использовании их в сравнительно высоких лозах. Ритодрин — еще один селективный рз-адренергический агонист, используют как токолитическое средство (как и тербуталин) для расслабления матки и предупреждения преждевременных родов. ?-Адренергическне агонисты. Мезатон и метоксамин (Methoxamine) — ?-адренергические агонисты прямого действия — повышают артериальное давление путем усиления периферического спазма сосудов. Используются они главным образом для лечения гипотензии и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (гл. 184). В последнем случае их действие основано на увеличении сердечного тонуса блуждающего нерва через стимуляцию барорецепторных рефлексов. Мезатон и однородное с ним патентованное лекарственное средство фенилпропаноламин (Phenylpropanolamine) являются наиболее распространенными ингредиентами противоотечных препаратов (часто в сочетании с антигистаминными средствами), используемых для лечения аллергического ринита и инфекции верхних дыхательных путей. Различные симпатомиметические амины смешанного действия. Эфедрин обладает как прямым агонистическим действием на ??адренорецепторы, так и косвенным действием на симпатические нервные окончания, из которых он высвобождает норадреналин; используют эфедрин главным образом в качестве бронходилататора. Судэфедрин (Sudephedrine), однородное с эфедрином вещество, обладает менее выраженным бронхорасширяющим действием и применяется для уменьшения отечности слизистой оболочки носовых ходов. Метараминол (Metaraminol) обладает как прямым, так и косвенным действием на симпатические нервные окончания и используется при лечении гипотензивных состояний. Дофаминергические агонисты. Агонист дофаминг-рецепторов, бромокриптин, применяют для подавления секреции пролактина (гл. 321). Апо-морфин, еще один агонист дофаминз-рецепторов. используют для провоцирова-ния рвоты. Антиадренергические или симпатолитические средства (см. также гл. 196). Вещества, угнетающие центральные симпатические эфферентные импульсы. Антнгипертензивные средства метилдофа, клофелин и гуанабенз (Guanabenz) ограничивают поток центральных симпатических эфферентных импульсов за счет стимулирования центрального ?-адренергического проводящего пути (?2-адренорецепторы), которое снижает поток вазомоторных эфферентных импульсов. При этом часто наблюдаются побочные влияния на центральную нервную систему, например, седативное действие. В этом случае, если введение клофелина прекратить внезапно, возникающий синдром отмены, характеризующийся возвратной гиперактивностью симпатической нервной системы, вызывает развитие состояния, сходного с кризами, наблюдающимися у больных феохромоцитомой. Опиаты также могут оказывать центральное симпатолитическое действие; симпатическое возбуждение при синдроме отмены морфина поддается лечению клофелином, и наоборот. Анаприлин и резерпин оказывают некоторое симпатолитическое действие на уровне центральной нервной системы. Г а н г л и о б л о к и р у ю щ и е средства. Лекарственные средства, блокирующие (никотиновый) холинергический синапс между преганглионарными и постганглионарными вегетативными нервами, могут нарушать ганглионарную передачу. Эти препараты угнетают как парасимпатическую, так и симпатическую части нервной системы. Из них только триметафан используется в общей клинической практике; в основном его применяют при лечении гипертонических кризов, особенно связанных с расслоением стенки аорты, когда желательны контролируемая гипотензия и сниженная сократимость миокарда (гл. 197). Вещества, действующие на периферические симпатические нервные окончания. Вещества, блокирующие адренергические нейроны, угнетают функцию периферических симпатических нервов путем снижения количества высвобожденных нейромедиаторов. Октадин — прототип лекарственных средств этого класса, концентрируется в симпатических нервных окончаниях посредством поглощения аминов. Внутри нервного окончания он блокирует высвобождение норадреналина в ответ на нервные импульсы и в конечном итоге истощает запасы этого нейромедиатора в нерве, вытесняя его из внутринейронных гранул. В ряде случаев этот препарат бывает целесообразен при лечении тяжелой гипертензии, хотя ограничивающим его применение побочным эффектом является ортостатическая гипотензия. Брстилий — вещество, обладающее действием, подобным действию октадина, применяют при лечении фибрилляции желудочков (гл. 184). Антагонистами этих препаратов являются вещества, влияющие на процесс транспорта поглощенных аминов, такие как симлатомиметические амины, трициклические антидепрессанты, феноксибензамин и фенотиазины. Антигипертензивное действие октадина может быть быстро сведено на нет этими лекарственными средствами. Резерпин вызывает уменьшение содержания катехоламинов в периферических симпатических нервных окончаниях, головном мозге и мозговом веществе надпочечников. Принято считать, что антигипертензивное действие на организм человека связано с истощением запасов норадреналина в периферических симпатических нервных окончаниях. Седативное действие и иногда развитие болезненной депрессии, сопутствующие применению резерпина, являются результатом истощения запасов норадреналина в центральной нервной системе. Вещества, блокирующие адренорецепторы. Вещества блокирующие адренорецепторы, противодействуют действию катехоламинов на уровне периферической ткани. Вещества, блокирующие ?-адренорецепторы. Феноксибензамин и фентоламин используют главным образом для лечения феохромоцитомы (гл. 326). Феноксибензамин вызывает длительную неконкурентную ?-адреноблокаду, в то время как фентоламин — обратимую конкурентную блокаду. Быстрота и кратковременность действия фентоламина обусловливают его применение для лечения острых гипертензивных пароксизмов, сопутствующих избытку катехоламинов (феохромоцитома), при развитии прессорных реакций у больных, получающих ингибиторы моноаминоксидазы, а также при синдроме отмены клофелина. Как фентоламин, так и феноксибензамин противодействуют возбуждению ?1- и ?2-адренорецепторов, хотя феноксибензамин оказывает более сильное воздействие в месте локализации ?1-адренорецепторов. Празозин, ?-адреноблокирующее средство с селективным действием на ?1-адренорецепторы, обладает свойствами, сходными со свойствами основных вазодилататоров, и используется при лечении гипертонической болезни и в качестве средства, снижающего постнагрузку при застойной сердечной недостаточности. Поскольку ни одно из этих веществ не оказывает сколько-нибудь значительного блокирующего влияния на ??адренорецепторы, то беспрепятственная ??адреностимуляция может привести к развитию тахикардии. Вещества, блокирующие ??адренорецепторы. ??Адреноблокирующие вещества служат антагонистами влиянию катехоламинов на сердечно-сосудистую систему при стенокардии, гипертензии и сердечной аритмии. В основе благотворного действия ??адреноблокады в случае стенокардии лежит снижение потребления кислорода миокардом вслед за уменьшением частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда (гл. 189). Гипотензивное действие ??адреноблокады до конца не выяснено (гл. 196). Механизмами такого действия могут служить уменьшение минутного объема сердца, уменьшение высвобождения норадреналина в постганглионарных симпатических нервных окончаниях, снижение секреции ренина и подавление потока центральных симпатических эфферентных импульсов. Эффективность р-адреноблокирующих веществ при лечении аритмий зависит от уменьшения скорости спонтанной деполяризации клеток водителей ритма в синусовом узле и от замедления проведения возбуждения в предсердиях и атриовентрикулярном узле. ??Адреноблокада также эффективна при симптоматическом лечении гипертиреоза и контролировании тахикардии и аритмий у страдающих феохромоцитомой больных. ??Адреноблокирующие вещества также эффективны при лечении мигреней, эссенциального тремора, обструктивной кардиомиопатии, расслоения стенки аорты. Кроме того, применение этих препаратов, возможно, будет целесообразным в реабилитационный период после инфаркта миокарда. Результаты некоторых исследований позволили предположить, что длительное введение р-адреноблокирующих средств снижает смертность в результате острого инфаркта миокарда. Механизм этого снижения может заключаться в их противоаритмическом действии, уменьшении размеров инфаркта и предупреждении развития повторного инфаркта миокарда (гл. 184 и 189). Фармакологические свойства веществ, блокирующих ??адренорецепторы. В настоящее время в США используются семь лекарственных средств, блокирующих ??адренорецепторы [атенолол, ацебутолол (Acebutalol), метопролол, надолол, пиндолол, анаприлин и тимолол]. Применяются в других странах и проходят испытания в США и другие лекарственные средства [алпренолол (Alprenolol), бевантолол (Bevantolol), окспренолол, соталол (Sotalol) и др.]. Действие этих лекарственных средств основано главным образом на блокаде ??адренорецепторов. В общем разные лекарственные средства обладают сходной клинической эффективностью. Несмотря на то что много было написано и о других фармакологических свойствах ??адреноблокирующих веществ, включая их кардиоселективность, стабилизирующее действие на мембраны (местное обезболивающее действие), природную симпатомиметическую активность (частично — агонистическую) и жирорастворимость, клиническое значение этих свойств невелико. Местоанестезирующее действие наиболее сильно выражено у анаприлина; однако стабилизация мембран, вероятно, не оказывает значительного влияния на клиническую эффективность. Различные ??адреноблокаторы отличаются друг от друга по своей водо- и жирорастворимости. Липофильное вещество (анаприлин, метопролол, окспренолол) легко адсорбируется из пищеварительного тракта, метаболизирует-ся в печени, имеет большой объем распределения и легко проникает в центральную нервную систему; гидрофильные вещества (ацебутолол, атенолол, надолол, соталол) не столь легко адсорбируются, не так интенсивно метаболизируются и имеют относительно большой период полувыведения из плазмы крови. Как следствие этого гидрофильные вещества можно вводить один раз в сутки. Вследствие печеночной недостаточности может увеличиваться период полувыведения липофильных веществ из плазмы крови, а почечная недостаточность приводит к увеличению времени действия гидрофильных веществ. Поэтому степень жирорастворимости может служить основанием для выбора конкретного лекарственного средства для страдающих печеночной или почечной недостаточностью больных. Хотя гидрофильные вещества не столь легко проникают в центральную нервную систему, побочные эффекты в отношении центральной нервной системы (седативное действие, депрессия, галлюцинации), вероятно, развиваются одинаково часто при применении как гидрофильных, так и липофильных веществ. Некоторые ??адреноблокирующие вещества обладают ??адреноагонистической активностью. Это свойство называют природной симпатомиметической активностью, или ПСА. Вещества, обладающие агонистической активностью (пиндолол, алпренолол, окспренолол), совсем не оказывают или оказывают небольшое депрессивное действие на частоту сердечных сокращений при нахождении больного в состоянии покоя (частичное агонистическое действие), в то же время блокируй увеличение частоты сердечных сокращений, которое происходит в ответ на физическую нагрузку или введение ??адреноагонистов, таких как изопротеренол. Эта частичная агонистическая активность может быть эффективна в тех случаях, когда брадикардия ограничивает возможности лечения больных, у которых в состоянии покоя отмечают малую частоту сердечных сокращений. Хотя обладание природной симпатомиметической активностью может быть также иметь значение при лечении больных с угнетенной функцией левого желудочка и чувствительными дыхательными путями, не было продемонстрировано явно выраженного преимущества таких веществ перед ??адреноблокаторами, не обладающими подобной активностью. Пиндолол также вызывает слабое расширение сосудов, вероятно, отчасти благодаря периферической??2-адреностимуляции. С теоретической точки зрения пригодная симпатомиметическая активность была бы нежелательной при лечении тиреотоксикоза, обструктивной кардиомиопатии и расслоения стенки аорты. Кардиоселективные вещества, блокирующие??1-aдренорецепторы. Анаприлин, представляющий собой прототип неселективного вещества, блокирующего ??адренорецепторы, вызывает конкурентную блокаду как??1-, так и??2-адренорецепторов. К числу других неселективных р-адреноблокирующих веществ относятся алпренолол, надолол, окспренолол, пиндолол, соталол и тимолол. Метопролол, ацебутолол и атенолол обладают относительным селективным действием в отношении??1-адренорецепторов. Хотя??1-адреноселективные блокаторы имеют теоретическое преимущество, связанное с тем, что они вызывают менее выраженный спазм бронхов и меньшую степень периферической вазоконстрикции, не было продемонстрировано отчетливого клинического преимущества таких кардиоселективных веществ, поскольку их селективность в отношении pi-адренорецепторов относительна. Бронхоспазм может развиться, когда??1-адреноселективные вещества вводят в полных лечебных дозах. Неблагоприятные эффекты??1-адреноблокирующих веществ. Помимо влияния на центральную нервную систему, большинство неблагоприятных реакций на действие ??адреноблокирующих веществ являются следствием ??адренергической блокады. К их числу относятся: ускорение развития сердечной недостаточности в тех случаях, когда сердечная компенсация зависит от повышенного уровня симпатической импульсации; усиление бронхоспазма у больных, страдающих бронхиальной астмой; предрасположенность к развитию гипогликемии при инсулинзависимом диабете (блокада контррегуляции, опосредуемой катехоламинами, и противодействие проявлению адренергических предостерегающих признаков гипогликемии); развитие гиперкалиемии у страдающих диабетом или уремией больных с нарушенной толерантностью к калию; усиление спазма коронарных и периферических артерий. Вещества, блокирующие ?-и ??адренорецепторы. Лабеталол, одобренный для использования в США в качестве антигипертензивного средства, является конкурентным антагонистом как ?-, так и ??адренорецепторов. Хотя лабетатол вызывает относительно более сильную блокаду ??, чем ?-адренорецепторов, после острого введения этого препарата может быть отмечено падение периферического сопротивления. Расширение сосудов может отчасти опосредоваться частичным агонистическим действием на??2-адренорецепторы; лабеталол не обладает частичной агонистической активностью в отношении??1 (сердечных)-адренорецепторов. Метоклопрамид — дофаминергический антагонист, обладающий свойствами холинергического агониста. Он способствует опорожнению желудка, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, увеличивает секрецию пролактина и альдостерона и подавляет рвоту, вызываемую апоморфином. Эффективен для применения в целях убыстрения опорожнения желудка (при отсутствии органической обструкции; например, при диабетическом гастропарезе) и подавления гастроэзофагеального рефлюкса, а также в качестве противорвотного средства при проведении химиотерапии рака. Парасимпатическая нервная система Ацетилхолин. Ацетилхолин служит нейромедиатором во всех вегетативных ганглиях, в постганглионарных парасимпатических нервных окончаниях и в постганглионарных симпатических нервных окончаниях, иннервирующих экзокринные потовые железы. Фермент холинацетилтрансфераза катализирует синтез ацетилхолина из ацетил КоА, продуцируемого в нервных окончаниях, и из холина, активно поглощаемого из внеклеточной жидкости. Внутри холинергических нервных окончаний запасы ацетилхолина сохраняются в дискретных синаптических пузырьках и высвобождаются в ответ на нервные импульсы, деполяризующие окончания нервов и увеличивающие поступление кальция внутрь клетки. Холинергические рецепторы. Различные рецепторы для ацетилхолина существуют на постганглионарных нейронах в вегетативных ганглиях и в постсинаптических вегетативных эффекторах. Рецепторы, расположенные в вегетативных ганглиях и в мозговом веществе надпочечников, стимулируются главным образом никотином (никотиновые рецепторы), а те рецепторы, которые находятся в вегетативных клетках эффекторных органов, стимулируются алкалоидом мускарином (мускариновые рецепторы). Ганглиоблокирующие средства действуют против никотиновых рецепторов, в то время как атропин блокирует мускариновые рецепторы. Мускариновые (М) рецепторы подразделяются на два типа. Mi-рецепторы локализуются в центральной нервной системе и, возможно, в парасимпатических ганглиях; М2-рецепторы представляют собой ненейронные мускариновые рецепторы, расположенные на гладкой мускулатуре, миокарде и эпителии желез. Селективным агонистом М2-рецепторов служит??нехол; проходящий испытания пирензепин (Pirenzepine) представляет собой селективный антагонист M1-рецепторов. Этот препарат вызывает значительное снижение секреции желудочного сока. Другими медиаторами мускариновых эффектов могут служить фосфатидилинозитол и угнетение активности аденилатциклазы. Ацетилхолинэстераза. Гидролиз ацетилхолина ацетилхолинэстеразой инактивирует этот нейромедиатор в холинсргических синапсах. Этот фермент (известный также под названием специфической, или истинной, холинэстеразы) присутствует в нейронах и отличается от бутирохолинэстеразы (холинэстеразы сыворотки крови или псевдохолинэстеразы). Последний фермент присутствует в плазме крови и в ненейронных тканях и не играет первостепенной роли в прекращении действия ацетилхилина в вегетативных эффекторах. Фармакологические эффекты антихолинэстеразных средств обусловлены угнетением нейронной (истинной) ацетилхолинэстеразы. Физиология парасимпатической нервной системы. Парасимпатическая нерв ная система участвует в регуляции функций сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и мочеполовой системы. Ткани таких органов, как печень, ночки, поджелудочная и щитовидная железы, также обладают парасимпатической иннервацией, что позволяет предположить участие парасимпатической нервной системы также и в регуляции обмена веществ, хотя холинергическое воздействие на обмен веществ охарактеризовано недостаточно ясно. Сердечно-сосудистая система. Парасимпатическое воздействие на сердце опосредуется через блуждающий нерв. Ацетилхолин уменьшает скорость спонтанной деполяризации синусно-предсердного узла и снижает частоту сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений при различных физиологических состояниях является результатом координированного взаимодействия между симпатической стимуляцией, парасимпатическим угнетением и автоматической активностью синусо-предсердного водителя ритма. Ацетилхолин также задерживает проведение возбуждения в мышцах предсердия при укорачивании эффективного рефрактерного периода; такое сочетание факторов может вызвать развитие или постоянное сохранение предсердных аритмий. В предсердно-желудочковом узле он снижает скорость проведения возбуждения, увеличивает продолжительность эффективного рефрактерного периода и тем самым ослабляет реакцию желудочков сердца во время трепетания предсердий или их фибрилляции (гл. 184). Вызываемое ацетилхолином ослабление инотропного действия связано с пресинаптцческим угнетением симпатических нервных окончаний, а также с прямым угнетающим действием на миокард предсердий. Миокард желудочков испытывает меньшее влияние ацетилхолина, поскольку его иннервация холинергическими волокнами минимальна. Прямое холинергическое воздействие на регуляцию периферической резистентности кажется маловероятным из-за слабой парасимпатической иннервации периферических сосудов. Однако парасимпатическая нервная система может влиять на периферическую резистентность опосредованно путем угнетения высвобождения норадреналина из симпатических нервов. Пищеварительный тракт. Парасимпатическая иннервация кишечники осуществляется через блуждающий нерв и тазовые крестцовые нервы. Парасимпатическая нервная система повышает тонус гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, расслабляет сфинктеры, усиливает перистальтику. Ацетилхолин стимулирует экзогенную секрецию эпителием желез гастрина, секретина и инсулина. Мочеполовая и дыхательная системы. Крестцовые парасимпатические нервы иннервируют мочевой пузырь и половые органы. Ацетилхолин усиливает перистальтику мочеточников, вызывает сокращение мускулатуры мочевого пузыря, осуществляющей его опорожнение, и расслабляет мочеполовую диафрагму и сфинктер мочевого пузыря, тем самым играя основную роль в координации процесса мочеиспускания. Дыхательные пути иннервированы парасимпатическими волокнами, отходящими от блуждающего нерва. Ацетилхолин увеличивает секрецию в трахее и бронхах и стимулирует бронхоспазм. Фармакология парасимпатической нервной системы. Холинергические агонисты. Терапевтическое значение ацетилхолина невелико из-за большой разбросанности его влияний и непродолжительности действия. Однородные с ним вещества менее чувствительны к гидролизу холинэстеразой и имеют более узкий диапазон физиологических эффектов.??нехол, единственный системный холинергический агонист, применяемый в повседневной практике, стимулирует гладкую мускулатуру пищеварительного тракта и мочеполовых путей. оказывая минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему. Его используют при .печении задержки мочи в случае отсутствия обструкции мочевыводящих путей и реже при лечении нарушений функции пищеварительного тракта, таких как атония желудка после ваготомии. Пилокарпин и карбахол являются холинергическими агонистами местного действия, используемыми для лечения глаукомы. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Ингибиторы холинэстеразы усиливают воздействие парасимпатической стимуляции путем снижения инактивации ацетилхолина. Терапевтическое значение обратимых ингибиторов холинэстеразы зависит от роли ацетилхолина как нейромедиатора в синапсах скелетных мышц между нейронами и клетками-эффекторами и в центральной нервной системе и включает в себя лечение миастении (гл. 358), прекращение нервно-мышечной блокады, развившейся после наркоза, и аннулирование интоксикации, вызванной веществами, обладающими центральной антихолинергической активностью. Физостигмин, представляющий собой третичный амин, легко проникает в центральную нервную систему, в то время как родственные ему четвертичные амины [прозерин, пиридостигмина бромид, оксазил и эдрофоний (Edrophonium)] этим свойством не обладают. Фосфорорганические ингибиторы холинэстеразы вызывают необрати-мую блокаду холинэстеразы; эти вещества используют главным образом в качестве инсектицидов, и они представляют в основном токсикологический интерес. Что касается вегетативной нервной системы, ингибиторы холинэстеразы находят ограниченное применение для лечения дисфункции гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря (например, при паралитической непроходимости кишечника и атонии мочевого пузыря). Ингибиторы холинэстеразы вызывают ваготоническую реакцию в сердце и могут быть эффективно использованы с целью прекращения приступов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (гл. 184). Вещества, блокирующие холинергические рецепторы. Атропин блокирует мускариновые холинергические рецепторы и незначительно влияет на холинергическую нейропередачу в вегетативных ганглиях и нервно-мышечных синапсах. Многие воздействия атропина и атропиноподобных лекарственных средств на центральную нервную систему могут быть отнесены на счет блокады центральных мускариновых синапсов. Однородный алкалоид скополамин сходен по своему действию с атропином, но вызывает сонливость, эйфорию и амнезию — эффекты, которые позволяют использовать его для проведения премедикации перед обезболиванием. Атропин увеличивает частоту сердечных сокращений и повышает атриовентрикулярную проводимость; это делает целесообразным его применение при лечении брадикардии или сердечной блокады, связанной с повышенным тонусом блуждающего нерва. Кроме того, атропин снимает опосредуемый через холинергические рецепторы бронхоспазм и уменьшает секрецию в дыхательных путях, что позволяет применять его для премедикации перед наркозом. Атропин также снижает перистальтику пищеварительного тракта и секрецию в нем. Хотя различные производные атропина и родственные ему вещества [например, пропантелин (Propantheline), изопропамид (Isopropamide) и гликопирролат (Glycopyrrolate) ] пропагандировали в качестве средств для лечения больных, страдающих язвой желудка или диарейным синдромом, длительное применение этих лекарственных препаратов ограничивается такими проявлениями парасимпатического угнетения, как сухость во рту и задержка мочи. Пирензепин, проходящий испытание селективный Mi-ингибитор, угнетает секрецию в желудке, используемый в дозах, оказывающих минимальное антихолинергическое действие в других органах и тканях; этот препарат может быть эффективен при лечении язвы желудка. При ингаляции атропин и родственное ему вещество ипратропий (Ipratropium) вызывают расширение бронхов; они были использованы в экспериментах для лечения бронхиальной астмы. |
среда, 13 июля 2016 г.
ФИЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Подписаться на:
Комментарии к сообщению (Atom)
Комментариев нет:
Отправить комментарий