ЛИКБЕЗ ОБ АНТИДЕПРЕССАНТАХ

Неоднократно доводилось разговаривать с разными людьми о лечении депрессий и отвечать на определенные, фактически стереотипные вопросы. Именно на основании этих вопросов мы решили составить этот ликбез по пунктам.
1) Антидепрессант - это лекарственный препарат, основное действие которого состоит в улучшении патологически сниженного настроения. Не надо трактовать это понятие расширительно: пупырчатая бумага - это не антидепрессант, шоколад - не антидепрессант, водка - не антидепрессант. Виски тоже, даже если односолодовый и вы привезли его из duty-free.
1а) И даже ваши дети и домашние хомячки не являются антидепрессантами. Можете не присылать фотографии, мы и так верим, что они очень милые.
2) Антидепрессанты не вызывают зависимости. Более того, при длительном приеме они обычно действуют лучше, чем краткими курсами.
2а) Если кто-то рассказывает о том, что после отмены антидепрессанта вновь развилась тревога/подавленность следует задаться вопросом, не обострение ли это существовавшей ранее симптоматики.
3) Антидепрессант лечит депрессию не сразу, необходим прием в течение какого-то времени. При этом распространенная фраза о том, что любой антидепрессант начинает действовать лишь через две недели, является лишь устойчивым штампом - в клинической практике никто эффекта в течение двух недель ждать не будет, да и вероятность того, что антидепрессант, не действовавший 13 дней, на четырнадцатый день вдруг подействует, минимальна.
4) Суть действия большниства антидепрессантов - повышение уровня тех или иных медиаторов (серотонина, норадреналина и некоторых других) в синаптической щели.
5) Встречается по-существу совершенно анекдотическое объяснение того, что антидепрессанты не действуют сразу - будто бы они должны накопиться в ЦНС. Это неправда. Противопаркинсонические препараты с механизмом действия, сходим с антидепрессантами, действуют гораздо быстрее. Собственно антидепрессивный эффект не сводится лишь к повышению уровня медиаторов, это лишь вершина айсберга. Реальное антидепрессивное действие связано с долговременной модуляцией активности нейронов, являющейся следствием повышения их концентрации. Советуем почитать Стефана Шталя, работу которого можно найти в документах нашей группы.
6) Помимо основного антидепрессивного эффекта большинство антидепрессантов обладают большим числом побочных эффектов, как психотропных, так и действующих на остальной организм (соматотропных). Часто бывает так, что их наличие является благом или однозначным вредом для пациента лишь в определенном контексте. Так повышение аппетита на фоне терапии миртазапином является большой проблемой для молодых девушек, следящих за фигурой, но большим благом для истощенных больных с депрессией в онкологической практике. Стимулирующий эффект флуоксетина полезен для больных с астеническими и апатическими депрессиями, но недопустим при депрессиях с большой выраженность тревоги.
6а) Существует даже такое понятие, как лечение побочными эффектами антидепрессантов, так тот же флуоксетин можно назначать больным с астенией, а амитрипитилин больным с бессонницей, однако всякое такое решение нуждается в тщательном контроле со стороны врача во избежание лишних рисков.
7) Многие антидепрессанты обладают значительным противоболевым эффектом (в первую очередь, трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). Этот эффект также реализуется не сразу. Следует понимать, что противоболевой эффект и антидепрессивный не параллельны друг другу. И если у вас ну прямо отличное настроение, только вот нерв болит, не надо объяснять доктору, что у вас нет депрессии, в случае назначения того же дулоксетина - доктор пытается лечить у вас именно боль.
8) Распространяемые в антипсихиатрической литературе слухи о повышении риска суицида на фоне терапии антидепрессантами представляется своего рода статистической уловкой. Мы не склонны отрицать, что больные на антидепрессантах совершают суицид чаще, чем в среднем в популяции, но ведь это фактически такая средняя температура по больнице. Антидепрессанты назначают больным с депрессиями и болевыми расстройствами, которые сами по себе являются значимым фактором суицида. Говорить о повышении риска суицида на фоне приема антидепрессантов можно лишь в том случае, если в исследование взять две группы больных с одинаковыми симптомами, требующими назначения антидепрессантов и одним не давать их длительное время, а другим соответственно давать. Вот тогда и можно будет говорить о повышении риска.
9) Антидепрессанты не вызывают эйфории или кайфа, точнее вызывают их крайне редко и в такой ситуации конкретный антидепрессант быстро отменяют. Здоровому человеку от приема антидепрессанта получить удовольствие довольно сложно. 

  0

ПОЧЕМУ ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ УЛУЧШАЮТ ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ?

В нейробиолоигческой литературе часто встречается такая аббревиатура, как BDNF (brain-derived neurotrophic factor, мозговой нейротрофический фактор). Скажем несколько слов об этом удивительном веществе, точнее говоря о белке. Данный белок играет важнейшую роль в выживании, развитии, ветвлении нейронов и формировании синапсов (то есть чем больше его, тем больше нейронов выживает во время стресса и тем лучше они функционируют). Причем этот белок играет все эти важные роли преимущественно постнатально - это такой своего рода очередной привет расхожей фразе - "нервные клетки не восстанавливаются". Еще как восстанавливаются, а также вырастают новые, в том числе и под влиянием BDNF. Важная роль этого белка в нейрогенезе послеродового периода подтверждается тем, что мыши, с выключенным геном этого белка, рождаются, хотя и с дефектами развития, однако довольно быстро умирают.
Функция BDNF и уровень его содержания в различных зонах мозга при различных заболеваниях является объектом интенсивного изучения. Роль BDNF была показана в отношение патогенеза шизофрении, депрессий, болезни Альцгеймера, естественного процесса старения и когнитивных нарушений при различных соматических заболеваниях. Почти во всех описанных ситуациях BDNF не хватает.
И вот ведь что интересно - было проведено большое число работ, доказывающих, что уровень этого самого волшебного белка может быть повышен в том числе при помощи физических упражнений. Чтобы не размениваться по мелочам, процитируем и сошлемся на мета-анализ о влиянии упражнений на BDNF. Результаты хоть и не были в целом колоссальными, но были статистически достоверны - даже единственная серия тренировок повышает уровень описанного белка, а при регулярных занятиях эффект становится более выраженным.
Так что мы настоятельно советуем вам почаще заниматься физкультурой или спортом, чтобы голова работала лучше. Это теперь есть настоящее чисто нейробиологическое обоснование. Для особо заинтересовавшихся - полнотекст статьи.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4314337/
 

Электронная версию последней редакции DSM (главного руководства по диагностике психических расстройств в Америке).

 
http://psy-gradaran.narod.ru/lib/clinical/DSM5.pdf

классификация различных психологических защит.

АНГИОГЕНЕЗ КАК ВАЖНЫЙ ЭЛЕМЕНТ АНТИДЕПРЕССИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

В последнее время все большее внимание привлекают особенности формирования новых сосудов в головном мозге. В ряде исследований было показано, что ангиогенез представляет собой не только важный этап,предшествующий восстановлению нервной ткани, поврежденной макро- или микроскпическими стимулами, но и своего рода медиатор развития антидепрессивного эффекта. Так, ученые выявили, что многие антидепрессанты, такие как сертралин и флуоксетин способствуют росту новых капилляров, повышая локальное содержание серотонина в тканях мозга. Аналогично этому, физические упражнения также могут усиливать ангиогенез, что по некоторым данным коррелирует с их антидепрессивным действием.
В свою очередь было показано подавляющие действие на ангиогенез многих веществ и состояний, провоцирующих депрессию (хронический стресс, гиперкортизолемия, воспаление, лечение интерферонами).
Высказывается даже гипотеза о том, что у больных с резистентными депрессиями могут обнаруживаться генетические дефекты ангиогенеза, вследствие чего данный процесс остается подавленным даже несмотря на лечение антидепрессантами или применение других терапевтических методов. Хотя данная гипотеза и нуждается в экспериментальной проверке, есть оптимисты, которые считают, что добавление в схему терапии резистентых больных дополнительных препаратов, усиливающих формирование новых сосудов, может иметь большее клиническое значение.
Так это, или не так, узнаем мы нескоро. Тем не менее, каждому человеку и уж тем более врачу, следует понимать, что для нашего психического благополучия в мозге должны образовываться новые нейроны, клетки глии и сосуды. Благотворными эффектами в этой области обладают многие вещи - здоровое питание, положительные эмоции, физическая и умственная активность, а скорее всего и многие препараты из категории психфармы.
И обзор на эту тему:  https://www.jstage.jst.go.jp/article/ddt/advpub/0/advpub_2016.01003/_pdf

Уровень дофамина: как вернуть себе настоящее удовольствие.

 

Давайте представим двух людей одинакового веса и роста. У обоих в мозге 40.000 дофаминовых рецепторов (условных), но чувствительность их разная. У одного человека в чувствительность рецепторов снижена в 10 раз, а у другого – нормальная. Оба человека видят одно и тоже приятное зрелище, скажем милого котика. Это событие вызывает выработку, скажем, одной 10.000 молекул дофамина, т.е. уровень дофамина у обоих одинаковый. Но какое восприятие этого события? В этом случае у первого человека удовлетворение на 25%, а у другого - на 2,5%. 

 

Первый человек сфокусируется на том, какой котик милый. А второй подумает: котик милый. но у него токсоплазмоз и вообще он умирает на улице голодной смертью. И с каждым таким событием, первый человек будет считать, что его день удался, а второй? Второй будет, конечно, недоволен днем. Сниженный уровень дофамина снижает нашу возможность замечать «награждения» -что-то положительное и повышает чувствительность к тревожному, к «угрожающему».

 

На протяжении своей жизни первый человек почти никогда не будет страдать от неудовлетворенности собой, но и у него будет мало стимулов к личному развитию. Он будет доволен, если просто сыт, одет по погоде и т.д. Ему почти никогда не захочется что-то изменять к лучшему в себе или в жизни. Но этот человек для общества потребления не выгоден: его очень трудно заставить покупать что-то и менять что-то. 

Второй человек обязательно будет чем-то недоволен. Он всегда может стремиться к тому, чтобы что-то исправить к лучшему, но это не будет приносить ему удовольствия. И вероятно, что такой человек будет искать сильные стимуляторы, чтобы выработать 40.000 молекул дофамина, и у него высокий риск наркомании. 

Второй важный момент связан не с приятными моментами, а с проблемами. Если первый человек облажается и у него упадет выработка дофамина (скажем на 20.000 молекул), то он почувствует себя хуже на 50%. И это заставит его избегать неприятной ситуации в будущем, т.е. учится на ошибках. А вот у второго человека самочувствие снизится всего на 5%. Т.е. такого снижения явно недостаточно, чтобы он сделал выводы. 

Германские нейробиологи предположили, что, возможно, недостаток дофаминовых рецепторов снижает способность людей учиться на собственных ошибках, то есть делать правильные выводы из негативного опыта и не повторять поступков, которые привели к дурным последствиям (Klein et al., 2007). В целом полученные результаты говорят о том, что нормальная работа дофаминовых систем головного мозга необходима для того, чтобы человек мог эффективно учиться на своих ошибках. Нарушение работы дофаминовых нейронов (например, из-за недостатка дофаминовых рецепторов, как у носителей аллеля A1) может приводить к игнорированию негативного опыта. Человек попросту перестает реагировать на отрицательные последствия своих поступков и поэтому может раз за разом наступать на те же грабли." 


Есть несколько мутаций в генах рецепторов к дофамину. В случае зависимостей можно сдать анализ, для того, чтобы правильно выбрать тактику терапии для таких пациетов. 

Мутация C2137T (Glu713Lys) в гене дофаминового рецептора 2-го типа, DRD2 

Эта мутация связана с алкоголизмом, наркоманией, никотиновой зависимостью, игроманией. А1А1 генотип может привести к относительному сокращению числа DRD2 рецепторов, тем самым дополнительно ослабляя ответ на уже сниженные количества уровня дофамина. Сокращение D2 рецепторов дофамина, снижает чувствительность к последствиям негативного действия, этим можно объяснить повышенный риск развития аддиктивного поведения у носителей А1 аллельного варианта. 

Проводились исследования, связанные с изучением связи генотипа по маркеру C2137T и обучения на основе обработки стимулов обратной связи – оценивалась способность людей учиться избегать действий с отрицательными последствиями. В группе носителей минорного (более редкого) аллеля А1 оно проходило менее эффективно, чем в группе носителей основного аллеля. 

Есть еще и ген DRD4, ассоциированный со стремлением к новым впечатлениям. Длинный аллель этого гена с повышенной частотой встречается в семьях больных с наследственной формой алкоголизма, и он ассоциирован с «модным» детским диагнозом – синдром гиперактивности с нарушением внимания. Дети с таким диагнозом в школах не могут усидеть за партами. Любопытно, что это заболевание эффективно лечится без всяких таблеток на тренажерах с обратной связью. Детям показывают мультфильм на экране компьютера, и мультфильм выглядит резко, когда они внимательны. Внимательность фиксируется с помощью энцефалограмм, и в зависимости от внимательности детей изменяется резкость мультфильма. 

У ученых, изучающих «синдром недостатка вознаграждения» (состояние, при котором «вознаграждающий центр мозга» активируется медленно), возникла интересная гипотеза о возможном значении низкой плотности рецепторов дофамина. Хорошо известно, что в нормальных условиях дофамин выделяется в синапс, связывается с рецепторами дофамина, вызывает эйфорию и снимает стресс. Синдром недостатка вознаграждения характеризуется снижением базального уровня дофамина из-за недостаточной мощности рецепторов, и это приводит к необходимости поиска человеком факторов, способных вызвать повышение уровня дофамина. 

Если такое поведение длительно (наркомания), то оно перестараивает мозг и ухудшает ситуацию. Например, опыты с кокаином (который вызывает сильное выделение дофамина). 

Действие кокаина было изучено на крысах. У крысы с сформированной кокаиновой зависимостью нейроны, опосредующие действие кокаина, имеют больше синапсов, чем у нормальных крыс. То есть, кокаин оказал на крыс такое же действие, как обучение. То есть, человек или крыса, которая пользовалась наркотиком, прошел «обучение», чтобы реагировать на наркотик, и у него сформировались патологические нервные связи, которые делают для него полученный опыт легко восстановимым, потому что нервные связи уже есть. А другие нервные связи, которые бы в норме обеспечивали ему приятные ощущения от полезных для здоровья переживаний, из-за конкурентного формирования оказываются ослабленными. То есть использование наркотиков, особенно в раннем возрасте, меняет морфологию и анатомию нейронов, структуру коры головного мозга, и уклоняет развитие с нормального пути. 


Таким образом, внешнее повышение дофамина помогает кратковременно улучшить состояние, но притупит чувствительность дофаминовых рецепторов. Чем острее будет подъем дофамина, тем сильнее будет его падение после. При постоянных колебаниях дофамина, чувствительность к дофамину будет падать. 


Вот поэтому у многих людей, часто облеченным властью или деньгами, развиваются шизоидное и садистское поведение. Для того, чтобы получить удовольствие, они вынуждены прибегать к гиперстимулам. Для людей с нормальными рецепторами эти гиперстимулы выглядят дико и отвратительно. В принципе, в основе шизофрении и лежит гиперстимуляция дофаминовых рецепторов. 

Многие аспекты нашей жизни связаны с уровнем дофамина. Например, повышение социального статуса связано с плотностью рецепторов дофамина D2/D3 в полосатом теле – области мозга, отвечающей за вознаграждение, мотивацию и другие поведенческие процессы, в управлении которыми решающую роль играет именно дофамин. Результаты исследования показывают, что люди, достигшие более высокого социального статуса, придают большее значение вознаграждению и стимулированию, поскольку в их полосатом теле больше объектов, на которые воздействует дофамин. Обнаружено, что низкая плотность рецепторов дофамина была связана с низким социальным статусом, а высокая – соответственно, с более высоким социальным статусом. Похожая связь была выявлена, когда наши добровольцы рассказывали о поддержке, которую им оказывают друзья, родственники или кто-то, значимый для них.

Эти данные интересно освещают стремление к повышению социального статуса как основной социальный процесс. Звучит правдоподобно, что люди с более высоким уровнем рецепторов D2, то есть с более высокой мотивацией и вовлеченностью в общественные отношения, будут достигать больших успехов и более высокого уровня социальной поддержки.

Низкий уровень рецепторов D2/D3 может способствовать риску развития алкоголизма среди людей, чьи родственники уже злоупотребляют алкоголем. Люди с низкой плотностью рецепторов D2/D3 склонны иметь более низкий социальный статус и меньшую поддержку, а эти социальные факторы повышают риск того, что человек станет алкоголиком либо наркоманом. 

Возможность самореализации тоже связана с дофаминовыми рецепторами. При отсутствии востребованности и возможности реализации индивидуальных возможностей сознания человек перестаёт получать удовлетворение, дофаминовые нейроны остаются "голодными", и у человека снижается настроение и уровень самооценки. Получается, что большое количество дофаминовых рецепторов может приводить к заниженной самооценке человека в силу нехватки дофамина за счёт возможности реализации индивидуальных возможностей сознания. При наличии большого количества дофаминовых рецепторов человек должен больше стремиться к познанию, развитию и возможности индивидуальной реализации, что будет всё более отражать разумность поведения. Поэтому для людей с высоким количеством дофаминовых нейронов скука и отсутствие возможности просто губительны. 

Несколько советов, как восстановить чувствительность дофаминовых рецепторов и уровень дофамина. Заранее скажу, что это лишь общие советы, гарантии стопроцентного восстановления никто не даст. Советую сделать генетический тест, чтобы правильно оценить объем работы. 
 

Дофаминовый протокол.

1. Дофаминовый детокс. 

Убрать все внешние источники дофамина: лотереи, курение, наркотики, мастурбацию, кофе, шопинг. Убрать все «ложные» удовольствия, оставить только естественные потребности.Требуется время и терпение. Не отказывайтесь от всего сразу, делайте это постепенно. 

От зависимостей сложно избавится, но это первый шаг в возвращению вкуса жизни. Вы ведь знаете, что среди курильщиков на 40% больше депрессий. Вероятность депрессии у бывших курильщиков резко падает уже через несколько месяцев после прекращение курения. Посмотрите на картинку. Видите, как зависимости снижают уровень дофамина? 

 

Например, возьмем курение. Низкий уровень дофамина, который возникает в результате отказа от курения, на самом деле содействует возникновению рецидивов курения. Дофамин служит в качестве химического сигнала в процессах регуляции вознаграждения и мотивации. Последние исследования показывают, что одна из основных функций дофамина - посылать сигнал в мозг «искать что-то приятное». Действительно, дофамин выделяется в в процессе употребления наркотиков, курения, секса и приема пищи. Поскольку дофамин выделяется в ответ на курение, логично, что уровень дофамина выходит из нормы, когда курильщик хочет бросить курить. Ученые из Медицинского колледжа Бэйлора в Техасе провели исследование, чтобы охарактеризовать эти изменения. Они изучали мышей, которым вводили никотин, активный компонент сигарет, в течение нескольких недель. Затем исследователи отменяли никотин и измеряли последующие изменения в дофаминовой сигнализации мозга. Они сообщили, что отказ от никотина приводит к дефициту дофамина, который проходит при повторном воздействии никотина. 

2. Низкострессовая монотонная среда. 

Уехать в скучное предсказуетмое место (или создать себе такое). Никаких новостей, фильмов. Сделайте ваш мини-монастырь. 

У покорителя Арктики спросили: -"Как Вы определяете время необходимости возврата полярной экспедиции? ". На что покоритель Арктики довольно просто ответил: -"У меня в экспедиции присутствует всего одна женщина. При наборе людей в экспедицию я выбираю самую некрасивую женщину, которую встречу. И если уже в период экспедиции, мне эта женщина покажется красавицей, то значит пришло время возврашаться на большую землю". 

3.Культивируйте скромность, занимайтесь монотонными однообразными делами. 

Навык делать маленькие дела, задумывая и осуществляя их. Посадить клумбу, вбить гвоздь. Для реабилитации не планируйте дел, занимающих больше двух часов. Затем, со временем, можно наращивать их продолжительность. Ритмичные монотонные действия помогают стабилизировать перепады нейромедиаторов. 

4. Техники осознанности.

 

Принятие негативных эмоций без закручивания негативной спирали. Обучение выдерживать чувства. 


5. Техника присутствия в настоящем моменте,  

 

избегать фантазий о прошлом или будущем. Поток дофамина может возрастать уже при одном воспоминании о поощрении. Уже одно размышление о позитивном опыте уже может быть небольшим поощрением. Все мы любим помечтать об интересных для нас вещах чтобы поднять себе настроение. Даже если это мысли о негативном, то возможно удовольствие доставляет представление даже того как человек уходит от погони, побеждает врага, решает мировые проблемы или справляется с личными трудностями (поэтому мы любим боевики, например). Однако некоторые люди злоупотребляют этим методом, умышленно перенапрягают эту систему поощрения, и искусственно вызывая интересные для них воспоминания и мысли снова и снова, поскольку таким образом натурально производятся нейромедиаторы хорошего настроения (дофамин и серотонин), теряя при этом самоконтроль. 

6. Работа со страхом смерти (для людей без суицидального риска), 

7. Когнитивная терапия и когнитивное совершенствование личности ( работа над собой и своими поступками) по принципу простых алгоритмов и ежедневного анализа, вроде ведения дневников: подумал, оценил, отреагировал, почему, какие еще варианты. 

8. Составление списка «настоящих радостей» (см. различия между настоящим и ложным удовольствием). Составить и следовать сети мелких радостей. 

 

9. Качественный сон. Недостаток сна приводит к резкому уменьшению рецепторов дофамина! Но это никак не было связано с изменениями уровня нейромедиатора.

10. Ориентироваться в повседневной жизни на процесс, а не результат. 

Личности, которые однажды сфокусировавшись на возможности получить удовлетворение от чего-либо, уже не могут перестроить свое поведение до тех пор, пока не добьются своего. Тяга к удовольствию «перекрывает» всякий здравый смысл.

Инсулинокоматозная терапия

В 1927 году М.И. Сакель, немецкий нейрофизиолог и нейропсихиатр, применил инсулин ( для того времени весьма инновационный препарат, открытый в 1921 году ) для уменьшения беспокойства у пациентов с наркотическим абстинентным синдромом. Введя по ошибке слишком большую дозу ученый отметил появление у пациентов судорог, которые затем перешли в коматозное состояние; по выходу из комы и нормализации уровня сахара в крови, клиническая картина сменилась состоянием психического благополучия или значительного его улучшения.
В качестве основного механизма воздействия на психические заболевания М.Сакель считал развитие именно коматозного,а не шокового состояния, во время которого мозг пациента "набирался сил". По его же данным более 80% пациентов с шизофренией отмечали уменьшение симптоматики ( в том числе галлюцинаторно-бредовой ) после лечения курсом инсулиновых ком. Однако вскоре очевидными стали и побочные эффекты терапии: за первые годы, при соблюдении всех правил безопасности и заблаговременного отбора пациентов, было зарегистрировано 60 случаев комы и 1-10% летальных исходов от всех произведенных операций, что заставило отказаться от данных методов лечения.
Подобные процедуры каждый в свое время проходили такие знаменитые пациенты как Д. Форрестал ( первый министр обороны США) , Д. Нэш ( "Игры Разума" ), В. Нижинский, З. Фицжеральд.
Инсулиношоковая терапия была не единственной попыткой лечения пациентов путем усыпления его разума, чтобы сознание могло "пополнить ресурсы, самовосстановиться". Так, в 50-е годы в США применялась терапия длительным сном, когда пациента медикаментозно погружали в состояние длительного сна ( в среднем на 7-14 дней ). Подобные процедуры были популярны среди творческой элиты и часто использовались с целью похудения ( например как в "Долина Кукол" Ж. Сюзанн (1966) )
#психиатрия #психосоматика #инсулин #кома