четверг, 2 июля 2015 г.

Терапия боли

 http://postnauka.ru/video/49206

Невролог Алексей Алексеев о страхе боли, применении антидепрессантов и нефармакологических методах лечения


    • Что влияет на восприятие боли? В каких случаях для терапии боли необходимо применение антидепрессантов? Из каких этапов состоит терапия хронических болевых состояний? На эти и другие вопросы отвечает кандидат медицинских наук Алексей Алексеев.
    Лечение боли — вопрос, требующий отдельного изучения. Не существует универсальных таблеток, универсальных препаратов или универсальных групп, которыми можно вылечить всю боль. Боли могут быть различными по типу, и от этого очень сильно зависит выбор конкретного препарата. В существующих реалиях распространение самодеятельности среди пациентов и определенной доли бесконтрольной популяризации определенных препаратов в средствах массовой информации приводит зачастую к неоправданному применению неадекватных групп препаратов и, соответственно, к изменению у пациентов ожидания от общения с врачами, снижению доверия к врачам, доверия к препаратам и так далее.
    Виды боли и обезболивающие средстваНевролог Алексей Алексеев о видах боли, механизме действия обезболивающих и новых классах анальгетиков
    Что вообще влияет на наше с вами восприятие? Самый простейший способ лечения боли, с которым мы с вами сталкивались в жизни, — когда в глубоком детстве падали, начинали плакать, к вам подходила мама, гладила по головке, и вы плакать переставали. Что тогда было: боль как импульсация, которую вы чувствовали, или боль как обида, что вы упали? То же самое происходило позднее, когда вы падали с велосипеда или случайно падали, задевая что-то, кого-то или чью-то машину, но вы уже не плакали, вы чувствовали боль, но быстро уносили ноги с места падения или места преступления, чтобы не быть пойманным и наказанным. Опять-таки боль есть — реакции на боль нет. Реакция на боль, индивидуальное ожидание от боли — это то, что диктует назначение лечения и виды лечения, которые стоит применять к пациенту.
    Базой, естественно, является определение источника боли и вида боли, исходя из патофизиологии, — ноцицептивная, невропатическая или преимущественно психогенная боль. В соответствии с этим выбор нестероидных противовоспалительных, простых анальгетиков, миорелаксантов, если мы говорим про скелетно-мышечные боли, или так называемые вертебральные боли, суставную патологию, или же это преимущественно невропатические боли с выбором препаратов из группы антидепрессантов, антиконвульсантов. Если мы говорим о применении препаратов при хронической боли для всех групп пациентов и для всех видов боли, то это, к сожалению, применение антидепрессантов. С нескольких позиций это разрушение стойких фобических настроенностей пациентов, в том числе кинезиофобических настроенностей пациентов — страха движения, страха самой боли. Простейшим примером страха боли является то, что мы с вами, проверяя утюг, горячий он или негорячий, трогаем его раз десять короткими движениями, даже если объективно видим, что он выключен из сети. Мы боимся этой температуры, боимся испытать боль — это защитная кинезиофобия. Есть кинезиофобии патологические, которые надо разрушать при помощи антидепрессантов. Более того, хронический болевой синдром приводит к снижению болевого порога, что увеличивает уровень восприятия боли, и тогда здесь нужны антидепрессанты. Не каждый назначаемый антидепрессант свидетельствует о том, что пациент находится в депрессии или псих — чего боятся наши пациенты, видимо, за счет каких-то особенностей среды или культурного восприятия.
    Если у пациента доминирует в структуре психогенная боль или боль с огромным психогенным или психоэмоциональным сопровождением, то, конечно, здесь акцент ставится на антидепрессантах, на нейролептиках и, скорее всего, на психотерапии, которую должен проводить специалист, понимающий структуру боли и то, откуда боль берется.
    К сожалению, терапию боли в России назначает большое количество специалистов.
    На Западе есть понятие manage pain, или это специальность алгология, которая отвечает за лечение боли, объединяя в себе неврологию, ортопедию, травматологию и, может быть, анестезиологию. Это специалисты широкого профиля, которые, глубоко понимая структуру боли, в соответствии с этим назначают лечение. Если мы возьмем наши реалии, к сожалению, даже не все из неврологов представляют, откуда берется боль, что зачастую очень сильно им мешает, они плохо представляют себе основы вертебрологии или ортопедии, не все ортопеды-травматологи понимают патофизиологию боли, и тем более не все психиатры и психотерапевты понимают, откуда боль берется как источник, если говорить о невропатической, ноцицептивной боли и так далее. Не все анестезиологи хорошо это понимают, хотя умеют боль выключать. У нас звенья появления боли, выключения боли и разных этапов формирования боли сильно разделены, это отдельные специалисты, которые могут понимать в разных направлениях, но все равно их, к сожалению, единицы.
    Из чего складывается терапия боли, если мы говорим о хроническом болевом состоянии? Это подбор основного обезболивающего препарата, подбор препаратов, которые убирают окружение боли, — это миорелаксанты при рефлекторно-мышечных спазмах, это антидепрессанты, это назначение дополнительных нелекарственных методов лечения. Что это может быть? Это ряд реабилитационных воздействий, это лечебная физкультура, это когнитивно-поведенческая терапия, это объяснение пациенту источников его боли и способов ее преодоления, это активизация пациента. К сожалению, то, что любят наши пациенты, что зачастую всплывает на первом месте при упоминании боли, вообще при упоминании любого заболевания, — физиотерапия. По доказательным методикам уровень доказательности физиотерапии в лечении болей очень низок.
    Понятие и виды болиНевролог Алексей Алексеев о характеристиках боли, мифах о вертебрологии и болевом пороге
    Следующим любимым развлечением наших пациентов в великом шаманском бубне лечения боли является массаж опять-таки в отрыве от какого-то комплекса, в отрыве от лечебной физкультуры, в отрыве от мануальной терапии. Методика крайне приятная, но низкоэффективная. То же самое можно сказать и о тотальном назначении мануальной терапии, увлечении остеопатией и всеми методами мануальных воздействий, которые применяются к нашим пациентам. Приятно, может быть, но эффективность у них не очень существенная, хотя плацебо-эффект у них огромен. Потому что всегда приятно, когда человек, знающий проблему, знающий особенности вашего тела, видящий особенности тела, с вами проработает и проговорит.
    Собственно, сама терапия боли во всех ее фазах всегда упирается в терапию хронической, стойкой и сложно поддающейся лечению боли. Помимо длительного приема препаратов, направленных непосредственно на купирование самого болевого синдрома, необходима психологическая помощь и психологическая адаптация как самого пациента, так и его окружения, что активно применяется во всем мире и редко используется у нас: что с этим пациентом можно делать, о чем можно говорить, о чем нельзя говорить, можно его активизировать, нельзя его активизировать, ему нужно помогать, ему, наоборот, не нужно помогать. Активация каких-то внутренних ресурсов человека, активация его настроя, борьба с его сопутствующими депрессивными изменениями (хроническая боль всегда сопровождается той или иной степенью выраженности депрессии), назначение в конце концов сильнодействующих препаратов из группы опиоидных анальгетиков, проведение учета этих препаратов. Это отдельная тема разговора, к сожалению, требующая очень большой осторожности, потому что использование сильнодействующих препаратов без назначения приведет к большому количеству побочных реакций и злоупотреблению этой темой.
    С другой стороны, нефармакологическим методом лечения является развитие реабилитационного направления в медицине и реабилитационного направления в медицине боли. Это долгий путь перехода в мышлении и врачей, и пациентов от тактики «принять одну таблетку и исцелиться» до, к сожалению, долгого пути выздоровления, может быть, даже без длительного приема таблеток. Это подходы к двигательной, поведенческой, социальной, когнитивной, психологической реабилитации в том числе при помощи фармакологических средств, однако при помощи и окружения, и работы специалистов.
    К сожалению, в настоящее время это направление у нас есть, но либо оно очень сильно коммерциализировано, либо как такового направления, можно сказать, почти нет.
    В Москве существуют единицы реабилитационных центров, которые могут длительное время наблюдать пациента с той или иной патологией.
    В Москве существуют и единицы пациентов, которые готовы психологически, пусть даже абсолютно правильно и адекватно, длительное время восстанавливаться. Учитывая, что терапия любого хронического заболевания — это, по сути дела, доверие пациента к врачу и врача к пациенту, зачастую это бывает игра в поддавки и проверки кто кого. Естественно, при таком разговоре говорить об удачной тактике лечения хронической боли мы не можем. Развитие направлений и изменение понимания и у врачей, и у пациентов в отношении терапии и вообще хронических состояний, в частности хронической боли, — это, наверное, направление будущих лет, если не десятилетий.
    Таким образом, симбиоз знающих врачей, умеющих лечить и диагностировать, и пациентов, понимающих, чего ожидать от того или иного препарата, от того или иного действия врача, позволит в конце концов нам обрести относительную гармонию в вопросах терапии хронической боли, а именно: достигнуть если не исцеления этой боли, то ее компенсации и спокойной жизни пациента, который сможет управлять своей болью.

    кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
    Все материалы автора
    Автор: на

    Комментариев нет:

    Отправить комментарий

    Подписаться на: Комментарии к сообщению (Atom)