Враспоряжении Лайфа, благодаря хакер-группе Fancy Bear, оказалось письмо бывшего директора лаборатории Всемирного антидопингового агентства в Лозанне Марсьяля Соги главе WADA Крэйгу Риди, в котором на основе анализа 67 допинг-проб российских спортсменов выявляются ошибки в докладе Ричарда Макларена.
Пробы, о которых идёт речь в этом любопытном письме, попали в лабораторию WADA в Лозанне в начале 2013 года.
Поводом для обращения швейцарского учёного стала публикация второй части доклада комиссии WADA Ричарда Макларена о допинге в российском спорте, согласно которой более 1000 спортсменов из России якобы участвовали в государственной системе применения допинга и манипуляций с образцами.
Как пишет Соги, на 67-й странице второй части доклада содержится неверная информация. В частности, там написано: "Как стало известно в феврале 2015 года по итогам расследования независимой комиссии, в 2013 году WADA просило лабораторию в Лозанне оставить для дальнейшего расследования 67 допинг-проб [россиян], но те были уничтожены лабораторией и в марте 2013 года".
По словам швейцарского специалиста, всё было совсем не так.
Как утверждает Соги, ещё в 2015 году, после начала расследования ситуации с допингом в России, Университет Лозанны, где находится лаборатория, запросил аудит с целью установить правду в деле. Независимые аудиторы восстановили хронологию событий следующим образом:
Из 67 якобы уничтоженных проб 54 были подвергнуты анализу и дали отрицательный результат (и А, и В). Спустя три месяца, как того требуют стандарты, они были действительно уничтожены.
WADA ни разу не давало каких-либо особых инструкций по поводу этих 54 проб. Перед процедурой уничтожения анализов в марте 2013 года лаборатория прислала в WADA оповещение и не получила никакого ответа. 13 апреля 2013 года пробы были уничтожены.
Ещё в одной из 13 прочих проб было найдено запрещённое вещество. Остальные 12 проб были сохранены с подозрением на содержание запрещённых препаратов. После этого в WADA было отправлен запрос о дальнейших действиях. В ответ WADA продлило срок сохранения проб на ещё 3 месяца. В июне 2013 года генеральный директор агентства Дэвид Хоуман дал добро на дополнительный анализ проб B.
Последующая проверка показала, что в двух из 12 образцов содержатся анаболические стероиды.
Именно эти данные позволили заподозрить московскую антидопинговую лабораторию в нарушениях. Лозаннская лаборатория сотрудничала с WADA по ходу всей "операции".
К письму приложен файл с историей каждой из "исчезнувших" 54 проб.
Таким образом, этот секретный до сегодняшнего дня документ проливает частичку света на события вокруг допинг-скандала последних лет с участием нашей страны. С одной стороны, Соги говорит о явном обмане или как минимум грубой ошибке в докладе Макларена — его как директора лозаннской антидопинговой лаборатории никто не просил сохранять все попавшие в его распоряжение пробы. Разумеется, одна такая неточность позволяет поставить под сомнение любое предположение из доклада канадского юриста.
С другой стороны, как утверждает швейцарец, допинг в нескольких пробах и вправду был найден, что, впрочем не является чем-то сверхъестественным, так как запрещённые препараты регулярно обнаруживаются у спортсменов любой страны. Остаётся неизвестным, кто же принимал допинг. Вполне возможно, речь идёт о пробах с лондонской Олимпиады 2012 года. В частности, анаболические стероиды массово находили у наших тяжелоатлетов. Но в этом виде спорта Россию уже давно дисквалифицировали, а наши функционеры признали проблему с допингом.
В конце письма автор просит сделать публичной эту корреспонденцию, дабы восстановить репутацию лаборатории, которой руководил.
Но раз никакой реакции WADA не последовало, то эту миссию пришлось взять на себя Лайфу. Также мы направляем запрос в WADA, чтобы выяснить, действительно ли в докладе юриста агентства Ричарда Макларена не вся информация соответствует действительности.
Бывший многолетний президент Всероссийской федерации лёгкой атлетики Валентин Балахничев в огненном интервью Лайфу прокомментировал последние нападки на Россию в связи с допинговыми скандалами.
Вот уже больше года тема допинга терроризирует умы и сердца российских спортсменов и болельщиков. Что ни день, то скандальное разоблачение. Так, недавно жертвой антидопинговых преследований стала наша легендарная прыгунья Татьяна Лебедева, и что-то подсказывает — это не конец: информаторы дмитриевы и прочие степановы не дремлют на радость немецкому журналисту Зеппельту и чиновникам WADA.
За ситуацией пристально наблюдает и экс руководитель ВФЛА Валентин Балахничев — на протяжении многих лет один из самых авторитетных спортивных функционеров страны, сейчас ведущий активную деятельность в социальных сетях.
— Валентин Васильевич, вы знакомы лично с новым информатором WADA — Андреем Дмитриевым?
— Начнём с того, что фамилии Дмитриев не существует в профессиональной лёгкой атлетике. Не существовало до и не существует после нашумевшего фильма Зеппельта. Там, где он оперирует фактами, даёт правдоподобную видеозапись, нужно разобраться, а там, где лжёт, — через суд требовать у ARD, Зеппельта и, собственно, самого Дмитриева компенсацию репутационного ущерба.
Кстати, по решению суда, Зеппельт тысяч пять, кажется, задолжал...
— Обида — один из основных мотивов "допинговых стукачей". Бизнес-расчёт, думаю, лежал в основе деятельности Степановых, тщеславие и извращенное представление о нашем спорте — у Дмитриева.
— Практически за всеми громкими заявлениями стоят спортсмены-неудачники…
— Я бы не стал называть того же Степанова неудачником. Рождённый ползать летать не будет, но заползти может очень далеко. Сейчас он чистое, хоть и подлое, воплощение американской мечты. Можно сказать, что он витринный, рекламный мерзавец.
Родченков — это отдельная история, тут коктейль из ненависти к Виталию Мутко, мести за помещение в дурдом, уголовное дело и увольнение, желание поквитаться с министерскими интриганами и конкурентами, страх, тщеславие и практический расчёт. Фильм вышел весьма унылый, но он его продал.
WADA нужны такие "герои" для формирования притягательного образа предателя, один настучал — получил хорошую работу, второй из нуля стал явлением. Пиарщики делают из этих околоспортивных фриков позитивных героев, на которых можно и нужно равняться.
Но не нужно думать, что стучат только спортсмены. Чиновники давно поняли, что WADA может стать инструментом устранения конкурентов. Поэтому информаторы WADA могут быть и в структурах Министерства спорта. И это самые опасные "стукачи"! Они знают, как преподнести информацию, чтобы обычная учётная табличка стала доказательством заговора. Если ФСБ действительно займётся поиском информаторов, то Степанов им покажется ангелом.
— Безусловно! И знаете почему? Потому что донос стал товаром. Мотивация продавца — месть, деньги, тщеславие, возможная эмиграция, конкурентная борьба. Покупатель успешно поставил подлость на поток. Этакая грязная служба во имя "чистого дела". В результате оскандалили олимпийское движение и превратили его во всемирную Воронью слободку.
Вопрос этики сложен, так как противопоставлены интересы условно "чистых" спортсменов и условно "грязных". Не выслушал информатора — не спас медаль и деньги для честного спортсмена.
С другой стороны, WADA превратилось в неуправляемую силовую структуру, которая под видом взятия допинг-проб сняла штаны со всего олимпийского движения, взяла за причинное место и нагло диктует, как жить. Эти отставные спецслужбисты, пиарщики и действующие юристы трансформируют труды степановых и дмитриевых в скандалы, через которые оказывают давление на чиновников и целые страны.
Эта система каждый раз ведёт к новому витку требований увеличения бюджета, штата, и так до бесконечности. Монстр будет раздуваться, а нам нечего противопоставить, кроме надежды на контракт с юридической фирмой "Джонс Дэй", которая была нанята защищать российский спорт. Быть может, зубастые американские юристы помогут Виталию Мутко и Павлу Колобкову выстроить и реализовать внятную стратегию защиты и нападения.
— Не думаю, что есть хитрый план. Что найдут по методу Родченкова — Соболевского, создание которого оплатило Министерство спорта, то и предъявят. Думаю, беглец сейчас просто сдаёт свою клиентскую базу. Кому и что он скармливал — одному Грише ведомо.
— Почему Зеппельт так развернулся именно в России?
— Фильмов Зеппельт наснимал много, и не только про Россию. Однако в России проще всего снимать: налажена инфраструктура информаторов, к тому же, тема демонизации России сейчас в тренде. Кроме того, работать в России Зеппельту безопасно. Чего не скажешь про Великобританию, где он снял фантастическое признание доктора Марка Бонара, после которого нужно было бы закрыть UKADA. В Британии реально можно чаю вредного напиться или неожиданно на шарфе повеситься. Свалят, как всегда, на русских.
Дело Бонара закончилось тем, что по указанию министра культуры специальная комиссия провела расследование. По результатам "расследования" министр объявил UKADA лучшей антидопинговой организацией. 150 элитных британских допингеров продолжают обирать чистых спортсменов, никто не наказан, а у Бонара, похоже, даже список не попросили.
Сейчас Бонар залёг на дно: могу предположить, что комиссия нашла подходящие слова, чтобы этот некогда говорливый "английский Родченков" заткнулся.
— Но Зеппельту до британцев и дела нет...
— Думаю, нужно посмотреть контракты ARD. Вероятно, немцы просто разменяли грандиозный скандал на приличные деньги. В противном случае Зеппельт не вылезал бы из Британии.
Если мы не умеем договариваться так, как англичане, то нужно подавать иски на ARD и Зеппельта в немецкие суды. Надеюсь, что "Джонс Дэй" этим займётся, и если они выиграют и взыщут ущерб, то поездки Зеппельта в Россию станут экономически невыгодны.
— Если бы вы приняли участие в съёмках картины про мировой допинг, на что обратили внимание в первую очередь? Или на кого?
— Конечно, в центре внимания оказался бы бывший директор и нынешний теневой лидер WADA Дик Паунд. Он проиграл в Москве выборы президента МОК и создал альтернативный центр управления в виде WADA. Разберитесь, как WADA влияет на финансовые потоки, и вы многое поймёте.
Безусловно, интересен союз бывшего главного разведчика WADA Джека Робертсона и самого результативного информатора WADA — Олега Попова. Есть такой самарский фрик, бывший тренер. Он до сих пор безнаказанно играет роль хаба для доносов в WADA. Заслуга Робертсона состояла в том, что он передал информацию Зеппельту вопреки воле руководства WADA и тем самым сделал скандал необратимым.
Достоин внимания и наш гениальный беглец Гриша. Особого изучения требует история его уголовного дела, пребывания в психбольнице и последующего восстановления на службе. Кто из сотрудников АДЦ и Министерства спорта сдал Гришу ФСКН и британской прессе? Результат превзойдёт ваши самые смелые ожидания. Эти люди до сих пор работают. Думаю, WADA должна знать своих героев, которые заложили основу скандала.
На мой взгляд, также следует изучить устройство спортивного правосудия, проанализировать деятельность адвоката Майка Моргана, который с треском и, похоже, умышленно проиграл иск ВФЛА о допуске на Олимпиаду в Рио.
Реконструкции подлежит и тот момент, когда Министерство спорта решило профинансировать работы Родченкова и Соболевского по поиску долгоживущих метаболитов туринабола. Миллионы долларов ушли на то, чтобы подарить WADA ключ к ящику Пандоры. Метод сейчас оспаривается учёными. Но куда интереснее другое: почему мы не вложили деньги в изучение генного допинга, который широко распространён у американцев? Зачем мы тратили средства на поиск допинга, имевшего широкое хождение на постсоветском пространстве?
А пробирочная монополия Berlinger? Потяните за неё, как за верёвочку, и разрушите всю конструкцию из компромата на моче. Berlinger представляет собой сочетание коррупции, лоббизма и мифа.
— Говоря про мифы, вы в том числе имеете в виду историю с вскрытием пробирок с пробами?
— У меня есть версия, что Макларен поставил на пробирочный кон всю свою репутацию. Я учредил комиссию по "вскрытию невскрываемого", и мы пробуем повторить методику Макларена. Пока безуспешно… Ковыряем пробирки третью неделю и так и эдак. Видеозапись Макларен не предоставил, и у меня зреет уверенность, что канадец решил рискнуть, чтобы не опровергать результаты скандального предварительного отчёта.
— Кто-то из спортсменов однажды предложил разграничить соревнования — для "чистых" спортсменов и для тех, кто на химии. Это выход, по-вашему?
— Можно вообще легализовать допинг и наблюдать за играми мутантов. Когда смотришь за американцами, ловишь себя на мысли, что WADA наказывает лишь те страны, которые не могут создать качественную спортивную фармакологию. В этом плане русские — удобная жертва.
Спортивную медицину мы променяли на раздербанивание бюджетных денег, которые платят за бессмысленные НИРы, а собственной фармакологии современного уровня у нас нет. Был один хороший химик, да и тот на спину Родине плюнул и сбежал. Кстати, я не про Родченкова, а про Тимофея Соболевского (экс заместитель руководителя Московской антидопинговой лаборатории, который дважды признавался лучшим учёным мира в области антидопинга. — Прим. Лайфа).
— В 2016 году Вы получили пожизненную дисквалификацию, однако заявили, что будете бороться за своё честное имя. На какой стадии находится разбирательство?
— Решение должны вынести весной. Продираюсь через информационные атаки французской и немецкой прессы, которая вбрасывает фейки и оказывает давление на суд. Буду биться до конца, это вопрос чести.
Решение о дисквалификации построено на инсинуациях Паунда, который видел во мне самого сильного представителя России в международном спортивном движении. В результате к власти в ИААФ пришёл Себастьян Коу, на которого есть гора компромата, делающая его крайне управляемым. Надеюсь, что Паунд и Коу получат свои заслуженные дисквалификации. Делаю для этого всё возможное.
Мы живем в эру полипрагмазии, так что, сейчас нередко можно встретить пациента с каким-то хроническим заболеванием, который принимает полдюжины разных лекарств, или даже больше. Поскольку мы используем больше лекарств, и больше комбинаций разных лекарственных препаратов, чем когда-либо ранее, частота лекарственных взаимодействий в наше время сильно увеличилась. Лекарственные взаимодействия могут снижать эффективность одного или более препаратов в комбинации, или приводить к другим нежелательным эффектам.
Лекарственные взаимодействия также рассматриваются как ошибки, которые потенциально можно предотвратить. С появлением электронной медицинской документации и электронных назначений все стали возлагать надежды на программное обеспечение, которое должно предупреждать делающего назначение врача о возможности взаимодействия с одним или более из принимаемых пациентом лекарств, и эти оповещения действительно достаточно часто встречаются. На самом деле, они настолько вездесущи, что в процессе назначения их часто игнорируют, так что в результате оказывается, что нельзя рассчитывать, на предотвращение всех взаимодействий электронной системой оповещений.
Ниже приведены примеры частых лекарственных взаимодействий и предлагаемые способы их профилактики от профессора Douglas S. Paauw из Вашингтонского университета в Сиэтле, которые были размещены на сайте www.medscape.com. Эти примеры приведены в произвольном порядке, без сортировки по частоте или клинической значимости.
Зверобой и лекарства, которые потенциально могут сохранить жизнь
Популярность пищевых добавок на растительной основе, которая возросла в последние десятилетия, привела к более частому выявлению потенциально опасных лекарственных взаимодействий между некоторыми фитопрепаратами и обычными лекарствами.
В некоторых случаях, как например, при использовании зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum), опасность заключается во взаимодействии, которое приводит к снижению эффективности обычного лекарственного препарата, который может быть критически важным для здоровья пациента.
Подтвержденные взаимодействия между зверобоем и обычными лекарственными препаратами включают снижение концентраций циклоспорина в крови, которое может привести к отторжению у пациентов с пересаженными органами, серотониновый синдром при одновременном применении с инибиторами обратного захвата серотонина, нежелательные беременности у женщин, которые принимают оральные контрацептивы, снижение плазменных концентраций антиретровирусных препаратов (индинавира, невирапина), которые принимают пациенты с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также возможное увеличение риска резистентности к этим лекарствам и таким противоопухолевым препаратам, как иринотекан или иматиниб.
Считается, что биоактивным компонентом зверобоя является гиперфорин, который отвечает не только за его активность как антидепрессанта, но и за риск взаимодействий. Гиперфорин повышает активность цитохромов CYP3A4/CYP3A5 в печени, что приводит к тому, что перечисленные выше препараты – а от некоторых из них потенциально зависит жизнь пациента – начинают метаболизироваться быстрее, что приводит к снижению их концентраций в крови и эффективности.
По этой причине важно, чтобы врачи любых медицинских специальностей спрашивали пациентов о применении растительных биодобавок, к которым относится зверобой.
Серотониновый синдром
Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) – это очень часто назначаемые препараты. Серотониновый синдром, который потенциально может угрожать жизни пациента, провоцируется применением серотонинергических препаратов, вызывающих гиперактивацию периферических и центральных постсинаптических 5HT-1A и 5HT-2A рецепторов. Признаки серотонинового синдрома включают изменения психического статуса, нервномышечную гиперактивность и гиперактивность вегетативной нервной системы. Одной из возможных причин серотонинового синдрома является взаимодействие между двумя серотонинергическими препаратами, которые действуют за счет различных механизмов.
Например, такая ситуация может возникать при одновременном назначении СИОЗС или ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина/ норадреналина (СИОЗСН) с трамадолом, тразодоном, декстрометорфаном или линезолидом. При этом чем выше доза СИОЗС, тем больше вероятность того, что возникнет взаимодействие.
Врачи часто бывают обеспокоены теоретически возможным риском серотонинового синдрома при назначении триптанов для профилактики мигрени у пациентов, которые уже принимают СИОЗС или СИОЗСН. Когда эта комбинация препаратов выбирается в электронной истории болезни, система нередко показывает предупреждающее сообщение. Несмотря на то, что в этих случаях действительно требуются осторожность и усиление контроля за пациентом, имеющаяся на данный момент информация не подтверждает необходимость избегать назначения триптанов у этих пациентов, за исключением случаев, когда помимо СИОЗС они принимают и другие серотонинергические препараты.
Статины плюс ингибиторы CYP3A4
Статины (ингибиторы 3-гидрокси- 3-метилглютарил- кофермент A редуктазы) – это очень часто назначаемые лекарства, и хорошо известно, что их применение сопряжено с высоким риском лекарственных взаимодействий. Благодаря различиям между путями выведения, тем не менее, этот риск не одинаков для всех статинов. К статинам с наибольшей вероятностью взаимодействия с другими препаратами относятся симвастатин и ловастатин, а при
Хотя рабдомиолиз может возникнуть и при монотерапии статинами в высоких дозах, риск этого состояния выше при одновременном применении некоторых других препаратов. Мощные ингибиторы цитохрома P450 3A4 (CYP34A) могут значительно увеличивать сывороточные концентрации активных форм симвастатина, ловастатина и аторвастатина. Препараты с наиболее высокой вероятностью взаимодействия со статинами включают в себя фибраты (особенно гемфиброзил), азольные противогрибковые антибиотики, амиодарон, макролидные антибиотики (особенно эритромицин и кларитромицин, но не азитромицин), ингибиторы протеаз (напр., ритонавир) и блокаторы кальциевых каналов (особенно верапамил и дилтиазем).
У пациентов, которые принимают другие препараты, которые ингибируют метаболический путь с участием CYP3A4, предпочтительнее применение тех статинов, которые не метаболизируются с помощью CYP3A4 (напр., питавастатина). Если назначения препарата с потенциальным взаимодействием со статинами избежать невозможно, риск взаимодействия можно снизить с помощью неконкурентной схемы приема. При приеме препаратов через 12 часов друг от друга, когда это возможно, удается избежать достижения пиковых концентраций двух препаратов в одно и то же время.
На сайте Medscape имеется собственная программа для проверки возможности лекарственных взаимодействий, которая доступна по следующей ссылке []
Кларитромицин и блокаторы кальциевых каналов
Одновременное назначение кларитромицина с вазодилатирующими блокаторами кальциевых каналов, такими как амлодипин и фелодипин, может привести к гипотензии и острой почечной недостаточности. Кларитромицин влияет на активность нифедипина за счет подавления его метаболизма с помощью CYP3A4, что приводит к артериальной гипотензии – серьезному, но часто недооцениваемому риску. При одновременном назначении с антагонистами кальция этот риск может возникать и у других макролидов, в том числе и эритромицина. Азитромицин не ингибирует CYP3A4 и, таким образом, является предпочтительным выбором при необходимости назначения макролидного антибиотика пациенту, который принимает антагонист кальция.
Потенциально серьезные лекарственные взаимодействия могут возникать и в тех случаях, когда кларитромицин принимается одновременно со статинами (особенно, с симвастатином или ловастатином) или с колхицином. Одновременный прием кларитромицина и глипизида или глибурида также может приводить к гипогликемии. В общей сложности для кларитромицина были описаны 82 варианта значимых лекарственных взаимодействий.
Триметоприм/сульфаметоксазол и антигипертензивные препараты
Прием триметоприма/сульфаметоксазола является важной потенциальной причиной гиперкалиемии у пожилых пациентов и лиц с хроническими заболеваниями почек, особенно в тех случаях, когда пациенты одновременно получают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
В связи с появлением внебольничных штаммов метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) и распространением опасений по этому поводу растет число назначений триметоприма/сульфаметоксазола. Первый компонент этой комбинации, триметоприм, действует подобно калий-сберегающему диуретику амилориду и может приводить к повышению калия в сыворотке крови вплоть до опасных для жизни уровней. У пациентов, которые принимали триметоприм/сульфаметоксазол на фоне ИАПФ или БРА были описаны случаи внезапной смерти.
По всей видимости, этот риск касается только триметоприма/сульфаметоксазола. Известно популяционное исследование, в котором ни один из других антибиотиков, назначавшихся одновременно с ИАПФ или БРА, не ассоциировался с гиперкалиемией.
Варфарин и ацетаминофен
Получающим варфарин пациентам часто советуют пользоваться при необходимости обезболивания ацетаминофеном (парацетамолом), а не нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), поскольку последние могут повышать риск желудочно-кишечных кровотечений.
Похоже, что взаимодействие между варфарином и ацетаминофеном является секретом для многих медицинских работников, которые не знают о достаточно большом массиве данных, показывающих, что регулярное использование ацетаминофена увеличивает международное нормализованное отношение (МНО). При начале ежедневного приема ацетаминофена пациентам на варфарине нужен достаточно пристальный мониторинг с контролем МНО через 3-5 дней. При эпизодическом приеме ацетаминофена этих предосторожностей не требуется, тем не менее, при необъяснимых скачках МНО у пациентов на варфарине имеет смысл задать вопрос о возможном приеме парацетамола.
МНО также повышает преднизолон, который является еще одной часто просматриваемой причиной роста МНО у получающих варфарин пациентов.
Осведомленность о возможности транзиторного повышения МНО во время короткого курса преднизолона может помочь избежать ненужного изменения подобранной дозы варфарина. Легкое увеличение МНО в течение короткого периода времени может быть допустимым, тем не менее, в этих случаях надо соблюдать осторожность, особенно если пациент принимает и другие препараты, которые увеличивают МНО (например, триметоприм/ сульфаметоксазол).
Антигипертензивные препараты и НПВП
НПВП относятся к наиболее широко применяющимся лекарствам, и их прием часто ассоциируется с повышенным артериальным давлением. НПВП блокируют оба типа циклооксигеназ (ЦОГ) – ЦОГ -1 и ЦОГ-2, что приводит к нарушению синтеза простагландинов. Ингибировавание простагландинов, в свою очередь, повышает тонус гладкой мускулатуры артерий, а также оказывает дозозависимое воздействие на натрийурез, что приводит к задержке жидкости. За счет этих механизмов НПВП могут снижать эффективность ряда очень популярных антигипертензивных препаратов (диуретиков, ИАПФ и БРА). Поскольку НПВП являются безрецептурными препаратами, во многих случаях пациенты могут усугублять за счет их приема свою артериальную гипертензию. Наиболее значимое воздействие на уровень артериального давления из всех НПВП оказывают индометацин, пироксикам и напроксен. НВПВ с промежуточной степенью активности в отношении артериального давления включают в себя ибупрофен, рофекоксиб и целекоксиб, хотя магнитуда этого эффекта у них все еще изучается. Аспирин не приводит к достоверному повышению артериального давления даже у пациентов с артериальной гипертензией.
Помимо ослабления гипотензивного действия диуретиков, одновременное назначение ИАПФ или БРА с НПВП может приводить к повышению риска острой почечной недостаточности. Было показано, что так называемая «тройная терапия» (ИАПФ или БРА, дуретик и НПВП) увеличивает риск острой почечной недостаточности на 31%. Врачи и фармацевты должны спрашивать пациентов с артериальной гипертензией о применении НПВП, особенно в тех случаях, когда артериальная гипертензия резистентна к проводимой терапии.
Тиреоидные гормоны и ингибиторы протонной помпы
Заместительная терапия тиреоидными гормонами назначается огромному количеству пациентов. Некоторые часто применяемые препараты, в том числе, ингибиторы протонной помпы (ИПП), статины, препараты железа, кальция, магния, ралоксифен и эстрогены могут нарушать всасывание тиреоидных гормонов, что приводит к развитию гипотиреоза у тех пациентов, чье состояние ранее хорошо контролировалось подобранной дозой тиреиодных гормонов.
Эстрогены также обладают связывающим действием и требуют повышения дозы тиреиодных гормонов.
Взаимодействие между левотироксином и омепразолом у пациентов с состояниями, сопровождающимися нарушениями секреции соляной кислоты в желудке, требуют повышения дозы принимаемого перорально тироксина, что позволяет предположить, что для эффективного всасывания тироксина при пероральном приеме требуется нормальная секреция соляной кислоты. Пациентам с гипотиреозом, у которых на фоне левотироксина было достигнуто эутиреоидное состояние, после начала приема ИПП может потребоваться проверка состояния функции щитовидной железы, особенно при появлении симптомов гипотиреоза. Лицам с нарушенной секрецией желудочного сока для поддержания уровней тиреотропного гормона в нормальных пределах также может требоваться повышение дозы левотироксина.
Инструкция по применению левотироксина не рекомендует его одновременное назначение с антацидами из-за связывающего действия содержащихся в антацидах кальция или магния. Если их одновременное применение необходимо, прием этих препаратов должен разделяться 4-часовым перерывом.
Грейпфрутовый сок и лекарственные взаимодействия
Обзор важных лекарственных взаимодействий не был бы полным без упоминания о грейпфрутовом соке, который может увеличивать концентрации лекарственных препаратов за счет воздействия на их метаболизм. Главным образом это происходит за счет тех компонентов сока, которые подавляют метаболизирующий лекарства фермент CYP3A4 в тонком кишечнике.
Это ингибирующее действие приводит к снижению пресистемного метаболизма препаратов с участием кишечной системы CYP3A4, в результате чего повышаются биодоступность и максимальные плазменные концентрации тех лекарств, которые являются субстратами для CYP3A4. Воздействие грейпфрутового сока на метаболизм наиболее выражено у лекарств с высокой степенью пресистемного метаболизма (например, фелодипина и амиодарона). Также важно помнить о воздействии грейпфрутового сока на метаболизм некоторых статинов (симвастатина и ловастатина, а также, в некоторой степени, аторвастатина, но не правастатина), циклоспорина, амлодипина и нифедипина.
Многие пациенты знают об этом взаимодействии и обеспокоены по этому поводу. Вероятно, оно становится более значимой проблемой при наличии других лекарственных взаимодействий (например, комбинация симвастатин, верапамил и грейпфрутовый сок).
