http://www.vhlru.ru/documents/b2-agonists.pdf
W.Kindermann, T. Meyer.
Inhaled ß 2 agonists and performance in competitive athletes
Подготовлено Н. Поленовой
Астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыха- тельных путей. Некоторые факторы окружающей среды, в основном пыль и со- держащиеся в ней загрязнения, могут приводить к повышению реактивности бронхов и бронхоконстрикции. Кроме того, в развитии астмы серьезную роль играет наследственная предрасположенность.
Астма – одно из наиболее часто встречающихся хронических легочных за- болеваний, ее распространенность среди взрослых людей составляет около 5%. Среди спортсменов ее распространенность еще выше – предположительно 10- 20%.
Острый приступ астмы могут вызывать самые разнообразные стимулы: по- ступление в дыхательные пути загрязненной пыли, контакт с некоторыми хими- ческими веществами или с животными, прием определенных препаратов (напри- мер, нестероидных противовоспалительных средств), вирусные инфекции и пси- хологический стресс. Также хорошо известно, что интенсивная физическая на- грузка может вызывать симптомы астмы, определяемые как «астма физического усилия» (АФУ). Вдыхание больших объемов холодного сухого воздуха, приводя- щее к развитию отека бронхов, может играть ключевую роль в развитии астмы у спортсменов, занимающихся зимними видами спорта.
Наиболее часто страдают АФУ спортсмены, тренирующиеся на выносли- вость. Высокая частота астмы физического усилия встречается у пловцов, воз- можно, за счет вдыхания паров хлора, который является известным провокацион- ным химическим агентом.
1
По материалам W.Kindermann, T. Meyer. Inhaled ß 2 agonists and performance in competitive athletes. Br J Sports Med 2006; 40 : 43 – 47.
W.Kindermann, T. Meyer.
Inhaled ß 2 agonists and performance in competitive athletes
Подготовлено Н. Поленовой
Астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыха- тельных путей. Некоторые факторы окружающей среды, в основном пыль и со- держащиеся в ней загрязнения, могут приводить к повышению реактивности бронхов и бронхоконстрикции. Кроме того, в развитии астмы серьезную роль играет наследственная предрасположенность.
Астма – одно из наиболее часто встречающихся хронических легочных за- болеваний, ее распространенность среди взрослых людей составляет около 5%. Среди спортсменов ее распространенность еще выше – предположительно 10- 20%.
Острый приступ астмы могут вызывать самые разнообразные стимулы: по- ступление в дыхательные пути загрязненной пыли, контакт с некоторыми хими- ческими веществами или с животными, прием определенных препаратов (напри- мер, нестероидных противовоспалительных средств), вирусные инфекции и пси- хологический стресс. Также хорошо известно, что интенсивная физическая на- грузка может вызывать симптомы астмы, определяемые как «астма физического усилия» (АФУ). Вдыхание больших объемов холодного сухого воздуха, приводя- щее к развитию отека бронхов, может играть ключевую роль в развитии астмы у спортсменов, занимающихся зимними видами спорта.
Наиболее часто страдают АФУ спортсмены, тренирующиеся на выносли- вость. Высокая частота астмы физического усилия встречается у пловцов, воз- можно, за счет вдыхания паров хлора, который является известным провокацион- ным химическим агентом.
1
По материалам W.Kindermann, T. Meyer. Inhaled ß 2 agonists and performance in competitive athletes. Br J Sports Med 2006; 40 : 43 – 47.
Ингаляционные ß2- агонисты, которые являются препаратами выбора для больных с астмой, запрещены для применения у спортсменов без астмы согласно существующему на сегодняшний день Списку запрещенных препаратов и мето- дов, изданному ВАДА (Запрещенный список). Это означает, что диагноз астмы или АФУ у спортсмена должен быть подтвержден медицинской комиссией, кри- терии диагноза должны соответствовать национальным или международным ре- комендациям; и прежде чем начать принимать ß2-агонисты, необходимо долж- ным образом оформить терапевтическое исключение.
Основная причина запрета на применения ингаляционных ß2-агонистов у спортсменов без астмы заключается в гипотезе об их способности повышать ра- ботоспособность. Данная статья посвящена анализу научных оснований для дан- ного утверждения.
Диагностика астмы
Диагноз астмы можно заподозрить при наличии типичных респираторных/экспираторных симптомов, однако диагноз должен быть подтвержден допол- нительными инструментальными исследованиями. Причины респираторных симптомов могут быть разными. Часто причинами одышки или даже удушья при нагрузке у отдельных лиц может быть недостаточная тренированность человека, что приводит к ошибочной диагностике астмы.
Исследование функции легких (функция внешнего дыхания, ФВД) является абсолютно необходимым методом исследования для надежной диагностики аст- мы. В большинстве случаях, простое измерение ФВД в покое с измерением объе- ма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ-1) бывает достаточным. Если ОФВ-1 снижен или повышается после ингаляции ß2 агониста как минимум на 12%, диагноз астмы можно считать подтвержденным. Однако в большинстве слу- чаев АФУ или гиперреактивности бронхов необходимо проведение провокацион- ного теста, который заключается в измерении ФВД до нагрузки и после ее прекращения.
Если данная процедура не помогла в диагностике астмы, альтернативой мо-
гут стать специфические для спортсменов т.н. полевые тесты. Тест считается по-
ложительным в случае, если ОФВ-1 падает на 10 и более процентов после нагруз-
ки. Другим методом оценки легочной функции является тест с метахолином, который способен вызвать бронхоконстрикцию. Если подозревается астма аллергического генеза (рецидивирующие сезонные жалобы) необходимо проведение аллергопроб.
Для документального подтверждения астмы, астмы физического усилия, или индуцированной нагрузками бронхоконстрикции Международный Олимпий- ский Комитет (МОК) рекомендует следующие критерии:
1. Тест с бронходилататором – повышение ОФВ-1 на 12% или более по- сле ингаляции ß2-агониста (по сравнению с исходным значением)
2. Провокационные бронхиальные тесты – эукапническая гипервентиляция, проба с физической нагрузкой в лаборатории или в полевых условиях, ингаляция гипертонического аэрозоля, метахолиновый тест.
Концентрация салбутамола в моче свыше 1000 нг/мл является положительной допинг-пробой в связи с тем, что столь высокая концентрация не может быть связана с одним лишь с ингаляционным приемом препарата.
Терапия астмы у спортсменов
Принципиальных различий в базисном лечении астмы спортсменов и в об- щей популяции нет. Согласно существующим рекомендациям базисным лечением астмы должны быть противовоспалительные препараты, предпочтительно, инга- ляционные кортикостероиды. Незадолго до начала физической нагрузки ингаля- ция ß2-агониста короткого действия может быть полезна в отношении профилак- тики приступа астмы физического усилия. Профилактическое применение инга- ляционных ß2-агонистов короткого действия может быть достаточным для спорт- сменов с нечастыми приступами астмы физического усилия. У всех остальных спортсменов рекомендована комбинация ингаляционных кортикостероидов и ß2-агонистов длительного действия. Передозировка ингаляционных ß2-агонистов может приводить к таким побочным эффектам как сердцебиение, тахикардия, тремор или экстрасистолия.
Для документального подтверждения астмы, астмы физического усилия, или индуцированной нагрузками бронхоконстрикции Международный Олимпий- ский Комитет (МОК) рекомендует следующие критерии:
1. Тест с бронходилататором – повышение ОФВ-1 на 12% или более по- сле ингаляции ß2-агониста (по сравнению с исходным значением)
2. Провокационные бронхиальные тесты – эукапническая гипервентиляция, проба с физической нагрузкой в лаборатории или в полевых условиях, ингаляция гипертонического аэрозоля, метахолиновый тест.
Концентрация салбутамола в моче свыше 1000 нг/мл является положительной допинг-пробой в связи с тем, что столь высокая концентрация не может быть связана с одним лишь с ингаляционным приемом препарата.
Терапия астмы у спортсменов
Принципиальных различий в базисном лечении астмы спортсменов и в об- щей популяции нет. Согласно существующим рекомендациям базисным лечением астмы должны быть противовоспалительные препараты, предпочтительно, инга- ляционные кортикостероиды. Незадолго до начала физической нагрузки ингаля- ция ß2-агониста короткого действия может быть полезна в отношении профилак- тики приступа астмы физического усилия. Профилактическое применение инга- ляционных ß2-агонистов короткого действия может быть достаточным для спорт- сменов с нечастыми приступами астмы физического усилия. У всех остальных спортсменов рекомендована комбинация ингаляционных кортикостероидов и ß2-агонистов длительного действия. Передозировка ингаляционных ß2-агонистов может приводить к таким побочным эффектам как сердцебиение, тахикардия, тремор или экстрасистолия.
Спортсмены с длительно существующей астмой для облегчения симптомов
могут также применять препараты, содержащие антагонисты лейкотриенов и
кромолин (кромогликат натрия и недокромил).
Оба препарата благоприятно воздействуют как на бронхоконстрикцию, так и на воспалительные реакции. Побочные эффекты данных препаратов пока неиз- вестны.
Однако недокромил по неизвестным причинам не продемонстировал успеха у элитных хоккеистов с астма-подобными симптомами. В целом, доказано, что кромогликат натрия и недокромил менее эффективны, чем а ß-2 агонисты.
Способны ли ß2-агонисты улучшить спортивные результаты?
В настоящей работе проанализировано 20 рандомизированных, плацебо- контролируемых исследований, призванных оценить эффект ингаляционных ß2- агонистов на физическую работоспособность у спортсменов без астмы. Изучались спортсмены, занимающиеся такими видами спорта, как велосипедный спорт, бег на средние и длинные дистанции, лыжные гонки, триатлон, тяжелая атлетика. В большинстве этих исследований ингаляция ß2-агонистов производилась между 15-й и 30-й минутой перед началом нагрузки. В четырех из этих исследований вводились высокие дозы сальбутамола (800–1200 мг). В трех исследованиях, где участвовали лыжники, температура окружающей среды составляла от -10°С до - 15°С, т.е. условия среды, с наибольшей вероятностью провоцирующие астму фи- зического усилия. В 15-ти исследованиях изучался сальбутамол, в 4 – сальметерол, в 2 – формотерол, в одном – тербуталин. Два исследования сравнивали ß2-агонисты между собой (сальбутамол/формотерол, сальбутамол/сальмотерол). Повышение работоспособности было продемонстрировано лишь в трех исследованиях, что проявлялось в виде повышения пиковой мощности нагрузки в ходе повторного теста Вингейта. Однако эти испытуемые не были профессиональными спортсменами. Более низкий уровень работоспособности (по сравнению с профессионалами) мог явиться причиной быстрой утомляемости в ходе повторных тестирований, что компенсировалось приемом бронходилататоров.
Оба препарата благоприятно воздействуют как на бронхоконстрикцию, так и на воспалительные реакции. Побочные эффекты данных препаратов пока неиз- вестны.
Однако недокромил по неизвестным причинам не продемонстировал успеха у элитных хоккеистов с астма-подобными симптомами. В целом, доказано, что кромогликат натрия и недокромил менее эффективны, чем а ß-2 агонисты.
Способны ли ß2-агонисты улучшить спортивные результаты?
В настоящей работе проанализировано 20 рандомизированных, плацебо- контролируемых исследований, призванных оценить эффект ингаляционных ß2- агонистов на физическую работоспособность у спортсменов без астмы. Изучались спортсмены, занимающиеся такими видами спорта, как велосипедный спорт, бег на средние и длинные дистанции, лыжные гонки, триатлон, тяжелая атлетика. В большинстве этих исследований ингаляция ß2-агонистов производилась между 15-й и 30-й минутой перед началом нагрузки. В четырех из этих исследований вводились высокие дозы сальбутамола (800–1200 мг). В трех исследованиях, где участвовали лыжники, температура окружающей среды составляла от -10°С до - 15°С, т.е. условия среды, с наибольшей вероятностью провоцирующие астму фи- зического усилия. В 15-ти исследованиях изучался сальбутамол, в 4 – сальметерол, в 2 – формотерол, в одном – тербуталин. Два исследования сравнивали ß2-агонисты между собой (сальбутамол/формотерол, сальбутамол/сальмотерол). Повышение работоспособности было продемонстрировано лишь в трех исследованиях, что проявлялось в виде повышения пиковой мощности нагрузки в ходе повторного теста Вингейта. Однако эти испытуемые не были профессиональными спортсменами. Более низкий уровень работоспособности (по сравнению с профессионалами) мог явиться причиной быстрой утомляемости в ходе повторных тестирований, что компенсировалось приемом бронходилататоров.
Прием 180 мг сальбутамола улучшил время педалирования у велосипедистов во время изнуряющего финального спринта. В этом исследовании участвовали представители оздоровительного спорта. Однако в другом исследовании с по-
хожим дизайном результаты не подтвердились. Оно показало, что ингаляция вы-
сокой дозы сальбутамола (800 мг) улучшает время педалирования на 2%. Чем хуже были исходные показатели, тем больший прирост времени был отмечен.
Два исследования даже напротив, продемонстрировали уменьшение времени бега на фоне приема сальбутамола и сальметерола. Даже высокие дозы сальбу- тамола не увеличивали работоспособность в трех из четырех исследованиях. Ин- галяция ß2-агонистов не влияла и на физическое состояние спортсменов после переохлаждения. В отличие от ингаляций ß2-агонистов, применение сальбутамола внутрь способен улучшать мышечную силу и физическую выносливость. Однако доза, необходимая для достижения этих эффектов в 10-20 раз превышает дозы, применяемые ингаляционно.
В целом, по данным проведенных исследований ингаляции ß2-агонистов не приводит к влиянию на физическую работоспособность у профессиональных спортсменов без астмы. Кроме того, нет доказательства анаболического эффекта от ингаляции ß2-агониста. Примечательно, что после ингаляции ß2-агониста функция легких возрастает по данным большинства исследования (обычно оценивалось повышение жизненной емкости легких). Очевидно, что ингаляция ß2- агониста индуцирует некоторый рост бронходилатации у здоровых спортсменов. Но это улучшение легочной функции не приводит к повышению работоспособности профессиональных спортсменов, очевидно в связи с тем, что ослабление вентиляции не является лимитирующим фактором в ходе нагрузочного теста у моло- дых спортсменов без астмы.
Два исследования даже напротив, продемонстрировали уменьшение времени бега на фоне приема сальбутамола и сальметерола. Даже высокие дозы сальбу- тамола не увеличивали работоспособность в трех из четырех исследованиях. Ин- галяция ß2-агонистов не влияла и на физическое состояние спортсменов после переохлаждения. В отличие от ингаляций ß2-агонистов, применение сальбутамола внутрь способен улучшать мышечную силу и физическую выносливость. Однако доза, необходимая для достижения этих эффектов в 10-20 раз превышает дозы, применяемые ингаляционно.
В целом, по данным проведенных исследований ингаляции ß2-агонистов не приводит к влиянию на физическую работоспособность у профессиональных спортсменов без астмы. Кроме того, нет доказательства анаболического эффекта от ингаляции ß2-агониста. Примечательно, что после ингаляции ß2-агониста функция легких возрастает по данным большинства исследования (обычно оценивалось повышение жизненной емкости легких). Очевидно, что ингаляция ß2- агониста индуцирует некоторый рост бронходилатации у здоровых спортсменов. Но это улучшение легочной функции не приводит к повышению работоспособности профессиональных спортсменов, очевидно в связи с тем, что ослабление вентиляции не является лимитирующим фактором в ходе нагрузочного теста у моло- дых спортсменов без астмы.
Бета ß2-агонисты и антидопинговый контроль
ВАДА опубликовала обновленный ежегодный международный Запрещен- ный список субстанций и методов. В настоящее время все ß2-агонисты запрещены как в соревновательный так и во внесоревновательный период за исключением формотерола, сальбутамола, сальметерола или тербуталина в случае их ингаляционного применения для профилактики или лечения астмы физического усилия. Заполнение терапевтического исключения (ТИ) является необходимым для лече- ния ß2-агонистами. Заполненное ТИ необходимо направить в соответствующую национальную ассоциацию или в международную ассоциацию (для спортсменов международного уровня). ТИ должно быть заполнено и подписано как спортсме- ном, так и врачом. Результаты исследования легочной функции также должны быть представлены в данном документе. Терапевтическое исключение не подается до одобрения независимой медицинской экспертизой. Время, необходимое для принятия решения, может достигать нескольких недель, однако ФИФА и УЕФА установили практику временного разрешения, и запрашивают развернутый клинический диагноз позже, если требуется.
Очевидно, что существуют серьезные административные препятствия для
применения ингаляционных ß2-агонистов. Для многих спортсменов подтвердить наличие астмы посредством исследования легочной функции и провокационных
тестов невозможно, и требуется специальное медицинское обследование, что может потребовать значительных затрат. В отличие от кортикостероидов ингаляционные ß2-агонисты (или астматические ингаляторы) запрещены не только в соревновательный период, но и на тренировках, что в может привести к большим проблемам в будущем.
Практическое значение
Многие спортсмены без астмы рассматривают ингаляционные ß2-агонисты как средства, повышающие работоспособность, хотя научные исследования явно отрицают подобный эффект. Применение этих лекарств с целью повышения работоспособности является ошибочным. Однако некоторые другие (разрешенные) вещества, такие как ацетилсалициловая кислота или другие анальгетики (например, диклофенак), побочные эффекты которых хорошо известны, часто используется без показаний. В связи с этим представляется сомнительным запрещение применение препарата на том лишь основании, что оно используется ошибочно.
ВАДА опубликовала обновленный ежегодный международный Запрещен- ный список субстанций и методов. В настоящее время все ß2-агонисты запрещены как в соревновательный так и во внесоревновательный период за исключением формотерола, сальбутамола, сальметерола или тербуталина в случае их ингаляционного применения для профилактики или лечения астмы физического усилия. Заполнение терапевтического исключения (ТИ) является необходимым для лече- ния ß2-агонистами. Заполненное ТИ необходимо направить в соответствующую национальную ассоциацию или в международную ассоциацию (для спортсменов международного уровня). ТИ должно быть заполнено и подписано как спортсме- ном, так и врачом. Результаты исследования легочной функции также должны быть представлены в данном документе. Терапевтическое исключение не подается до одобрения независимой медицинской экспертизой. Время, необходимое для принятия решения, может достигать нескольких недель, однако ФИФА и УЕФА установили практику временного разрешения, и запрашивают развернутый клинический диагноз позже, если требуется.
Очевидно, что существуют серьезные административные препятствия для
применения ингаляционных ß2-агонистов. Для многих спортсменов подтвердить наличие астмы посредством исследования легочной функции и провокационных
тестов невозможно, и требуется специальное медицинское обследование, что может потребовать значительных затрат. В отличие от кортикостероидов ингаляционные ß2-агонисты (или астматические ингаляторы) запрещены не только в соревновательный период, но и на тренировках, что в может привести к большим проблемам в будущем.
Практическое значение
Многие спортсмены без астмы рассматривают ингаляционные ß2-агонисты как средства, повышающие работоспособность, хотя научные исследования явно отрицают подобный эффект. Применение этих лекарств с целью повышения работоспособности является ошибочным. Однако некоторые другие (разрешенные) вещества, такие как ацетилсалициловая кислота или другие анальгетики (например, диклофенак), побочные эффекты которых хорошо известны, часто используется без показаний. В связи с этим представляется сомнительным запрещение применение препарата на том лишь основании, что оно используется ошибочно.
Распространенность астмы у спортсменов выше, чем у лиц, не занимающихся спортом, что подразумевает более частое использование ß2-агонистов.
Требование обязательного заполнения ТИ приводит к дополнительной ад- министративной нагрузке на спортсменов, врачей и спортивные ассоциации. Это может навредить спортсменам, помешав медикаментозному лечению. Очень со- мнительно, что такие расходы действительно необходимы, и они действительно помогают борьбе с допингом. Необходимо проведение кампании по обучению спортсменов и тренеров вопросам грамотного использования ингаляторов и разъ- яснению их неэффективности для повышения спортивных результатов.
В заключении стоит отметить, что включение ß2-агонистов в Запрещенный список привело к возобновлению дискуссий об их влиянии на работоспособность. Очевидно, что гораздо большего внимания заслуживают вещества и методы, эф- фект которых на спортивный результаты доказан и позволяет выявить нечестную конкуренцию: анаболические стероиды, эритропоэтин, человеческий гормон рос- та, инсулиноподобный гормон роста, кровяной допинг или аналогичные вещества и методы.
Требование обязательного заполнения ТИ приводит к дополнительной ад- министративной нагрузке на спортсменов, врачей и спортивные ассоциации. Это может навредить спортсменам, помешав медикаментозному лечению. Очень со- мнительно, что такие расходы действительно необходимы, и они действительно помогают борьбе с допингом. Необходимо проведение кампании по обучению спортсменов и тренеров вопросам грамотного использования ингаляторов и разъ- яснению их неэффективности для повышения спортивных результатов.
В заключении стоит отметить, что включение ß2-агонистов в Запрещенный список привело к возобновлению дискуссий об их влиянии на работоспособность. Очевидно, что гораздо большего внимания заслуживают вещества и методы, эф- фект которых на спортивный результаты доказан и позволяет выявить нечестную конкуренцию: анаболические стероиды, эритропоэтин, человеческий гормон рос- та, инсулиноподобный гормон роста, кровяной допинг или аналогичные вещества и методы.
Комментариев нет:
Отправить комментарий