Этот кусок лекции носит сугубо теоретический характер.
Конечно, для практики лучше всего набор правил «если то – сделай это», но увы… Как показывает грустный опыт, для того, что Ваш товарищ остался живым, необходимо понимать и кой-что из теории.
Для тех, кто изучал медицину – здесь я специально сделал некоторые упрощения, чтоб не забивать голову лишними подробностями в ущерб пониманию общей картины.
Как уже было замечено, после травмы бывают смертельные исходы. От чего же человек умирает? Ну, если ему оторвёт голову – тогда понятно (кушать не сможет). А если сломана нога? Так вот, чаще всего пострадавший умирает от шока. Не в том смысле, в котором дамочки из сериалов произносят: «- Ах, я в шоке!!!» - в медицине это имеет совсем другой смысл.
Чтобы понять это, начнём с абсолютно мирной ситуации- сдачи крови. Думаю, большинство видели этот процесс или участвовали в нём. Тихое помещение, народ с катетерами, тихо, спокойно – но вот только врачи почему-то настороже и внимательно смотрят за сдающими… А это не спроста! Рассмотрим этот процесс подробнее. Вот положили человека на кушетку, воткнули в него иголку, начали сцеживать кровь. Ну, ничего особенного – сцедили чуток, объём крови (и вообще жидкости) в организме чуток уменьшился – ничего особенного. Потом человек пойдёт, супчику поест, чайку/винца хлебнёт – объём жидкости восстановится, потом организм лейкоцитов-эритроцитов добавит – и всё.
Почему же медики настороже?
Пойдём слегка дальше – в смысле сцедим крови чуть побольше. И тут начинается…
Когда объем крови в организме падает ниже уровня, необходимого для нормального снабжения кислородом всего организма – падает кровоснабжение и почек в том числе. Упало кровоснабжение почек – надпочечники выбрасывают в кровь адреналин, что заставляет сердце биться чаще и с большей энергией – вполне нормальная реакция организма, призванная компенсировать недостаток кислорода. Обратите внимание – всё тихо-мирно, а сердце начинает биться учащённо, повышается мышечный тонус (адреналин ведь действует на все мышцы, а не только на сердечную) …
Мне люди неоднократно говорили, что после сдачи крови чувствуют возбуждение – так вот причина. И зачастую после травмы у пострадавшего наблюдается так называемая «гиперактивность», причиной которой является тот же самый выброс адреналина. Это уже грозный признак, который иногда именуют первой стадией шока – но по сути это ещё «предшок». Но, повторяюсь – ситуация уже хреновая. Почему?
Попробуем тихо-мирно сцедить ещё немного крови… Чуть-чуть. Что при этом произойдёт? Естественно, больший выброс адреналина – для большей стимуляции сердца. Только вот это имеет ещё и другие последствия. В частности, выброс адреналина вызовет ещё и спазм периферических кровеносных сосудов – то самое мышечное возбуждение. ВСЁ!!! С этого момента человек, если ему не оказать срочную помощь, обречён. Даже если прекратить в этот момент сцеживание крови. Любуемся процессом…
Во-первых, спазм периферических сосудов исключает из системы кровообращения всю периферию – и, следовательно, все запасы жидкости, которые могут восстановить объём циркулирующей крови (ОЦК), из процесса исключены. В медицине это называется «централизация кровообращения»
Во-вторых, оставшегося в центре объёма крови не хватает для нормального кровоснабжения. Сердечко пашет, как дизель в заполярье, сосуды тоже не железные – устают и начинают расслабляться, увеличивая объём… а наполнить-то нечем!!! Организм устаёт, а изголодавшиеся по кислороду надпочечники выбрасывают очередные порции адреналина, усугубляя процесс…
По внешним признакам - пострадавший в это время тихий, спокойный, просит его не тормошить (максимум – пить просит) и имеет весьма бледный вид. Пульс на конечностях практически не прощупывается.
В-третьих, в отключенных от кровоснабжения периферических частях организма происходят тоже весьма неприятные процессы. Клеточные мембраны деградируют (становятся как бы «дырявыми»), кровь без циркуляции становится как-бы жиже и комковатей – эритроциты слипаются в комки (называется «коагуляция крови»), да и продукты разложения, не уносимые потоком крови – далеко не витамины.
Лирическое отступление: Эти же процессы происходят и в перетянутой жгутом конечности – по той же причине отсутствия кровоснабжения. Туда же «синдром длительного сдавливания», «Ковентри-синдром»… Если передержать жгут, а потом его снять – внешняя кровь хлынет в дырявые сосуды, а продукты распада – в организм… Поэтому у таких пациентов снимают сдавливание/жгут в стационаре, при наличии аппарата искусственной почки.
Итог – в лучшем случае пациент умрёт, в худшем – у него откажут почки и он будет жить – недолго и не хорошо, в среднем – останется без конечности. Это лирика, продолжим наблюдение за процессом…
Состояние спазма не может длиться вечно – и мускулатура устаёт, и надпочечники не беспредельны. Следовательно, в какой-то момент состояние спазма резко сменяется состоянием расслабления – всё расслабляется, периферия уже не блокируется. Но… уже поздно. Кровь из центра поступает в периферию – в деградировавшие и потерявшие тонус сосуды. Так как клеточные мембраны уже деградировали, через стенки сосудов кровь разливается по всему организму, продукты распада поступают в ядро, а кровь, которая была в периферии – уже не кровь. Как говорили медики времён Крымской войны и академика Пирогова, которым большой опыт заменял теорию – «Если больной из бледного становится синим – дело плохо». Это, кстати - верный признак последней стадии шока.
В общем – за счёт «кровотечения в сосуды», резкого увеличения объёма сердечно-сосудистой системы и ухудшения качества крови резко ухудшается снабжение организма кислородом, а также артериальное давление падает ниже минимально допустимого – сердце останавливается.
ФИНИШ.
Итак, рассмотрен механизм геммарогического (от слова «кровотечение», а не от «геморрой») шока. Бывают и другие разновидности, например: Болевой - боль, выброс адреналина, спазм периферических сосудов … (дальше по изложенному) Анафилактический (постинфузионный) - введение несовместимого препарата или крови, резкое расширение сосудов, падение кровоснабжения, выброс адреналина …
Отдельно выделяется посттравматический шок. По большому счёту, это сочетание уже рассмотренных гемаррогического и болевого шоков, но сочетание очень эффективное – боль вызывает резкий выброс адреналина, а рана обеспечивает потерю объёма циркулирующей крови. Так сказать, шампунь и кондиционер в одном флаконе. К сожалению, в реальности именно с ним и приходится работать чаще всего.
Ну, и теперь о лечении… Как следует из вышеизложенного и как написано в любом учебнике, лечение заключается в быстрейшем устранении первичных причин шока (закрытии ран, обезболивании) и в восполнении объёма циркулирующей крови, причём объём вливаемого кровезаменителя должен в несколько раз превосходить кровопотерю. Капельницы ставят на обе руки, скорость вливания – 2-3 литра в час (примерно).
Что это обозначает на практике?
Что если в походных условиях у человека развился шок – его не спасти. Роялей в кустах, равно как и нескольких литров кровезаменителя, под рукой не окажется. Что можно сделать – расскажу в следующей части
Пока что вместо этого я расскажу о том, чего НЕ следует делать.
Итак, распространённые заблуждения…
1. Конечно же, первым будет заблуждение о противошоковом действии водки/спирта. Как было описано – при шоке вся периферическая деятельность угнетена, поэтому этот спирт так и останется в желудке, ни на что не подействовав – зато, если удастся вывести человека из шока – организм будет бороться и с продуктами окисления этанола. Вообще-то спирт в аптечке вещь абсолютно необходимая – дезинфекция, ожоги, стимуляция дыхания при отёке лёгких – но приём внутрь необходим разве что при отравлении метанолом, т.е. сильно паленой водкой.
2. Туда же обезболивание таблетками или внутримышечными уколами. Причины те же. 3. Живуч миф об антишоковом действии адреналина – на деле именно он является причиной шока. Противошоковым действием обладает норадреналин
4. Удивительно, но до сих пор даже в некоторых инструкциях рекомендуют использовать кордиамин или другие сердечно-стимулирующие… От этой методы отказались ещё лет 30 назад – нет смысла хлестать мёртвую лошадь, при шоке сердце и так работает на пределе.
5. Нет каких-то точных критериев – данная травма вызовет шок или нет. Есть, конечно, таблицы в учебниках с указанием пределов потери крови и типов травм – но это очень индивидуально. Как пример – проводили мы спасработы в Крыму, там девочка полетела с маршрута и заработала открытый перелом голени. Крови она потеряла явно больше чем полтора литра – моя жилетка, которую я подложил под шину, пропиталась насквозь, и на маршруте пятен хватало… С учётом того, что её рост был около 1,60 и не плотного сложения и такой травмы – удивительно, но за 2 часа не было ни малейших признаков шока (оценка не моя, а врача скорой). Бывали и примеры наоборот…
Последнее – источники…
Основную линию описания патогенеза я заимствовал (с сильными упрощениями) у Kirill Pravdenko.
Уточнения получал у многих медиков – кстати, все имели разряды по альпинизму от новичка до мастера спорта (то что касается нюансов и некоторых методик оказания помощи)
Ну, и мой опыт – не в плане изобретения чего-то, а в плане того, что я несколько освоил мне сказанное.
Часть 2. Практическая.
Раздел 2.1. Минимум миниморум – помощь подручными средствами.
Перед переходом к практике ещё раз повторим для ясности, что такое шок.
Это неспецифическая (т.е. вызываемая многими разнообразными причинами) реакция организма, заключающаяся в остром расстройстве кровообращения.
Реакция самоподдерживающаяся, саморазвивающаяся и доводящая человека до смерти.
В современной медицине началом шока считается централизация кровообращения, т.е. спазм сосудов и нарушение периферийного кровоснабжения. Если уж это произошло – процесс самостоятельно дойдёт до конца.
В старых учебниках 1-й стадией шока считался период возбуждения, вызванного выбросом адреналина. Сейчас это состояние значится как предшоковое. Почему его не включают в шок? По двум причинам.
Вторая – то, что это состояние может быть и не выраженным или такой период может вообще отсутствовать.
И первая – это ещё не саморазвивающийся процесс – если его остановить, то всё дальше может идти нормально.
А вот из шока организм самостоятельно не выйдет - шок не беременность, сам собой не рассосётся.
Повторив эти азы, переходим к оказанию помощи пострадавшему.
Как уже указывалось в теоретической части – основой борьбы с шоком является инфузионная терапия, т.е. вливание человека большого объёма кровезаменителя.
ВАЖНО!!! Описанное не относится к черепно-мозговым травмам!!! Это тема отдельной лекции, а пока лишь замечу, что избыток жидкости превратит пострадавшего в покойника или овощ.
Вот и приплыли – нескольких литров не то что полиглюкина, а даже физраствора с собой, как правило, нет.
Значит, основной задачей является недопущение сваливания пострадавшего в шок.
Начнём с самого типичного – ЧП случилось в группе, у которой в аптечке только йод да пластырь плюс несколько таблеток.
Каков тут должен быть порядок действий?
Для начала, при любой травме нужно помнить о возможности развития шока. Поэтому, пусть даже человек и уверяет, что всё это мелочи и не стоит обращать внимания, он ща дальше попрёт – остановить, успокоить, усадить/уложить и внимательно осмотреть. Нечего ему дрыгаться. И оставлять его без присмотра тоже нельзя – нужно следить за симптомами приближающегося шока.
Централизация кровообращения – процесс не мгновенный, кровоснабжение периферии отключатся постепенно… Важно не пропустить начало. Перечислять признаки не буду – лень набирать то, что есть в любой инструкции.
Первую помощь оказывать очень быстро и в несколько этапов. Вначале максимально быстро производится первичное устранение причин шока – кровопотери и боли. Первичное!!! Всё более-менее похожее на приличные повязки и шины делается в самую последнюю очередь.
Подробнее:
Зачем нужно останавливать кровотечение – думаю, понятно. Но не менее важны при этом и скорость, и «качество» действий. Какой толк в красиво наложенной повязке, если пока её готовили человек потерял много крови или в быстро наложенной повязке, если она постоянно открывает рану?
Лирическое отступление: в настоящее время жгут стараются не применять, разве что краткосрочно – основным способом является наложение давящей повязки.
Вот тут требуются пояснения.
Давящая повязка – это не максимально тугая повязка и уж тем более не пластмаска на ране!!! (см. обсуждение перевязочных пакетов в одном из предыдущих постов). Туго наложенная повязка превратит повязку в аналог жгута со всеми вытекающими, а ерзающая по ране пластмаска будет только раздражать рану и мешать её закрытию.
Идеальная давящая повязка – это вообще отсутствие повязки.
Берём в руку тампон побольше (рулон бинта или туго обмотанная бинтом вата) и рукой сверху прижимаем его к ране. Всё! Давление оказывается только на рану, всё оставшееся не сдавлено. Впитывающие свойства тампона не сильно важны – кровотечение ДОЛЖНО быть остановлено, иначе…
Впрочем, Celox в помощь, равно как и промывание раны перекисью. Но всё время стоять и держать – тоже не вариант, нужна повязка. Повязка, сильно давящая на рану и не сильно – на всё остальное.
Делается это так – берём тот же тампон потолще, кладем на рану и бинтуем. За счёт толщины тампона получаем большее давление на рану и меньшее – по окружности. Кстати, именно так составлены стандартные советские перевязочные пакеты – они включают тампон и бинт. В других армиях имеются аналогичные (думаю, в израильской тоже). Если уж хочется использовать описанные раньше перевязочные пакеты FCP – сложить из бинтов/ваты/носков тампон и положить его на рану после первого тура бинта.
Общий порядок действий – затыкаем рану рукой с тампоном или накладываем жгут, подготавливаем кровоостанавливающее, применяем его, накладываем повязку.
Впрочем, наложение повязки – не самая первоочередная задача, есть и более спешные. Но жгут снимать нужно поскорее, если его использовали - нужно лепить повязку поскорее, пусть даже временную.
Лирическое отступление закончено, идём дальше.
Кровотечение худо-бедно остановили (основательные повязки будут наложены позже), нужно убирать второй фактор посттравматического шока – боль.
Если имеются переломы – то пострадавшего размещают не так, чтоб у него конечности располагались не обычным для человека образом, а так, чтобы боль была минимальной.
Медикаментозное обезболивание… Как уже говорилось, по исходным данным аптечка аж никакая. Но даже в самой захудалой аптечке найдётся что-то на манер анальгина. Его и давать, но так, чтобы он подействовал максимально быстро. Для этого крошим таблетки в порошок и даём их с жидкостью для быстрейшего всасывания. И ещё один нюанс – есть такое понятие, как «предельная действующая доза». Это то количество лекарства, больше которого давать не нужно – эффект всё равно не усилится. Для взрослого анальгина это около 5 таблеток. Остаток далеко не убирайте – их давать, когда пройдёт действие первой дозы.
К сожалению, сейчас невозможно достать димедрол – а жаль. Это не только мечта наркомана и универсальный антиаллерген, но и средство, усиливающее действие большинства лекарств. Если случится – пару таблеток впридачу.
Итак, первичные причины шока устранены – не полностью, но максимально возможным образом.
Но не надо расслабляться – всё только начинается… Как уже описывалось, в любой момент может начаться саморазгоняющийся процесс. Теперь основная задача – не допустить этого.
Что же можно сделать?
Очень много – если относиться к делу серьёзно.
Организм начинает борьбу за существование – нужно ему всемерно помочь.
Первое – уложить горизонтально, приподнять слегка ноги – в таком случае сердцу требуется меньше всего усилий чтобы гонять кровь.
Второе – утеплить по максимуму. Организму потребуется вся доступная энергия для борьбы за жизнь, и нечего её тратить на поддержание температуры.
Третье – обильное сладкое питьё, в идеале тёплое. Обильное – чтоб пока процесс не пошел, максимально насытить организм жидкостью, сладкое – так сахар и в идеале глюкоза источники быстрой энергии для организма.
В общем-то, это написано во всех руководствах – но одна из задач теоретической части состояла в том, чтобы показать, что это не формальность «чтоб было», а очень серьёзные мероприятия. Если всё выполнять тщательно – есть весьма не маленькие шансы, что до самораскручивающегося процесса дело не дойдёт.
И ещё одно важное замечание. В теоретической части упоминалось, что одно из последствий ухудшения кровообращения – коагуляция крови. Конечно, лучше всего с этим справляются предназначенные для этого препараты – но есть и один, доступный каждому.
Это аспирин. В полевых условиях по прямому назначению он не применяется, но для таких вот случаев стоит взять быстрорастворимый аспирин, дополнительно загерметизировать упаковку (уж сильно влагу тянет) и таскать для таких случаев, поглядывая на срок годности. Давать вместе с питьём с самого начала – чтоб успел впитаться и разойтись по организму. К тому же в этих таблетках глюкоза есть.
И вот только после этого можно накладывать приличные повязки, шины и определяться с возможностью транспортировки пострадавшего!!! Не забывая его при этом поить…
И пусть не стесняется при нужде отливать под себя – менять подгузники намного приятнее, чем транспортировать покойника.
В следующем разделе будут рассмотрены действия для тех, кто серьёзно подготовил аптечку и себя.
Сразу предупреждаю - то, что здесь описано, может и не спасти пострадавшего - но применившего это под удар подставит однозначно.
Ибо производить действия, выходящие за рамки первой помощи (а любые действия с нарушением целостности кожного покрова, включая уколы - это уже не первая помощь) имеет право проводить только медработник.
Лирическое отступление on.
Юридический аспект. Часто цитируют фразу "нет покойника - нет дела". Но справедливо и обратное - если есть покойник, то есть дело, а задачей дела является выявление обвиняемых. Отсутствие же обвиняемых портит показатели работы следователя.
Первой кандидатурой на роль обвиняемого является руководитель группы как лицо, не обеспечившее безопасность. Если группа официальная, оформлена в МКК - вопросов нет, а если просто народ выехал? Оказывается, с точки зрения закона руководитель всё равно имеется. Им является, как правило, тот, кто первым предложил выехать. Поэтому люди поопытнее заранее договариваются - кто погиб, тот и руководитель. Правда, если в группе опытных туристов погибнет соплячка-новичок, следователь сразу вспомнит Станиславского.
А второй (вторыми) кандидатурами будут те, кто обеспечивал первую и последнюю медицинскую помощь как не обеспечившие оную. Так как следователь - не медик, он передаст свои бумаги эксперту. И вот тут велик шанс получить формальную отписку. Человек сделал укол, не будучи медиком - всё, нарушил закон - сделал то, что не имел права делать и, следовательно, виноват.
Пусть даже пострадавший умер от отёка мозга при ЧМТ (черепно-мозговой травме), а укол был кубик анальгина в ягодицу. Зато в случае, когда врача в группе нет, но капельницы/лекарства имеются, достаточно выполнить меры по первой помощи типа положить в тенёк - и вы перед законом чисты. Как поступать - решать вам.
В любом случае - если уж начали делать что-то, выходящее за пределы первой помощи, то пусть это делает один человек, а остальные ассистируют - и порядка больше, и обвиняемый только один. Лирическое отступление off
Ну а теперь к медицине...
Нужно учесть - всё описанное здесь не даст эффекта, если не будут выполнены действия, описанные в предыдущей части (первая помощь).
Дополнительно замечу, что не будут описаны действия, для которых требуется какая-никакая врачебная квалификация - оставлено только то, что не навредит.
К примеру, при шоке используется мочегонное (фурасемид) для стимуляции почек и средства стимуляции периферического кровообращения (трентал) для снятия централизации кровообращения.
Однако что выделение мочи, что устранение спазма периферических сосудов вызывает снижение кровенаполнения "ядра" со всеми отсюда вытекающими грустными последствиями, включая остановку сердца. Поэтому эти средства нужно с собой иметь... на случай, если в кустах окажется рояль, т.е. рядом найдётся врач.
Медикаментов у него, естественно, не будет - это уж чересчур фантастично. Впрочем, у этих лекарств есть и другие применения.
Лирическое отступление on.
Мочегонное (фурасемид). Обычно мочегонное с собой в аптечку не берут и вообще смотрят на него пренебрежительно. Очень зря. Дело в том, что при практически всех болезнях, а также посттравматических состояниях, заживлении ожогов, ... ... есть один общий момент - при этом выделяются вещества, которые витаминами аж никак не назовешь, и они отравляют организм. Из организма их нужно вывести - этим занимаются почки. Поэтому усиленное питьё (или постановка капельницы) + усиленное мочевыделение = чистка организма.
Иногда это является основным действующим механизмом лечения - на грипп, к примеру, антибиотики/бактериостатики не действуют (их дают для того, чтоб прочие микробы не набросились на ослабленный организм), а само лечение - поддержать организм в живом состоянии до той поры, пока его иммунная система не научится бороться с новой напастью. И выведение из организма токсинов - важная составляющая лечения. И вот тут мочегонное выступает во весь рост - без него от излишней жидкости человек только опухнет.
Кстати, я далёк от предложений принимать фурасемид при любом насморке - средств достаточно и без химии. Дело в том, что практически все травы и травяные настойки обладают мочегонным действием - даже обычная мята в чай. Этот нюанс нужно иметь в виду и для использования наоборот.
К примеру, при прохождении пещеры Майская (она же Гофа, Пасть Гофы) при последнем штурме, который продолжался 20 часов, мы приняли по ложке экстракта элеутерококка для бодрости. Тогда я ещё не знал про такую особенность всех травок - и влип. Представьте, набор колодцев с маленькими площадками между ними, в них течет вода и норовит прямо на голову, а на мне - две шерстяные спортивки, гидрокостюм, комбинезон и подвесная система - хорошо связанная, намокшая, в глине и затянутая моим весом. Весело. В смысле - сейчас вспоминать весело, а тогда было не до смеха.
Усиление периферийного кровоснабжения (трентал).
Трентал - отличное средство профилактики обморожений. Расширяя сосуды, он улучшает кровоснабжение конечностей и вообще периферии, что подогревает конечности и покровы тела. Действует хорошо и без особых посторонних эффектов, но бывают ситуации...
Рассмотрим 3 случая.
Первый - человеку на холоде при угрозе обморожения дали трентал. Всё хорошо, угроза обморожения ушла - но когда действие лекарства заканчивается, начинается откат - сосуды резко сужаются. И, если человек не оказался к этому времени в тепле, то обморожение - вот оно, здравствуйте!
Второй - начинается так же, только человеку не дают обморозиться и дальше - дают усиленные дозы. Спазма сосудов нет, кровь греет конечности и покровы, при этом охлаждаясь. И температура ядра организма тоже потихоньку понижается - до тех пор, пока без всяких обморожений человек не помрёт от переохлаждения.
Третий - сильно промёрзший человек доставлен в тёплое место. Ему дают трентал и ... переохлаждённая кровь с периферии резко поступает в ядро и человек погибает... К чему это отступление?
Кроме того, что многие доморощенные специалисты рекомендуют использовать этот действительно эффективный препарат не думая о последствиях, эти примеры показывают, что в любом случае необходимо продумывать и прогнозировать ситуацию на несколько ходов вперёд.
Наложили жгут - когда вы сможете его снять? Сделали фиксацию поареждённой конечности - как будете транспортировать? Когда я вывихнул руку в шахте Крубера - фиксацию мне сделали по всем правилам, но вот доставать из шахты человека с торчащим в сторону локтем как-то... не совсем удобно. И так далее.
Переохлаждение.
Очень странно - обморожение является вечной бабайкой-страшилкой в лекциях о походной медицине, а переохлаждению, как правило, внимание не уделяется. Очень зря. Раз уж переохлаждение упомянуто - коротко о нём.
В каких случаях возникает обморожение, а в каких - переохлаждение?
Организм на самом деле реагирует не на температуру как таковую, а на разность температур наружного и внутреннего слоёв кожи. Если резкий мороз - "гусиная кожа", спазм периферийных сосудов и далее - обморожение, организм жертвует периферией ради сохранения температуры ядра.
Совсем другая картина получается, если температура вокруг не сильно низкая, но зато сильно увеличен теплоотвод (например, по причине влажной одежды) - ситуация характерна для зимнего Питера и пещер (в большинстве из них достижение смертельного переохлаждения при передвижении - только вопрос времени вне зависимости от качества снаряги), а также в водных походах.
В этом случае сигналов о холоде в организм не поступает, защитные механизмы не включаются и кровоток спокойно отдаёт тепло организма окружающей среде. При этом температура периферии организма и ядра практически одинаковы и начинают потихоньку понижаться. Это происходит тихо-незаметно для человека. В движении вообще не замечаешь ничего, кроме некоторой вялости, в покое... ну вроде всё в порядке, но что-то не то. Начинаешь приглядываться, что не то - спустя несколько минут замечаешь, что тебя колотит ну очень крупная дрожь, а ты её просто не замечаешь. Впрочем, это из моего опыта - у кого другого реакция может отличаться. Главное же то, что так человек легко и незаметно для себя доходит до уровней переохлаждения, опасных для жизни.
Да и если до терминальных состояний не дошло - хорошего всё равно мало, у человека сильно разлаживается система терморегуляции на много лет, то зимой тебя бросает в пот, то летом тянет закутаться в шубу. Так что почитайте медицинские справочники про переохлаждение и будьте внимательны.
Лирическое отступление off
Теперь, после дозы лирики, снова о шоке. Но, раз уж речь идёт о лечении - то установим связь между теорией (1-я часть) и тем, что пишут в медицинских справочниках.
В поисковике набираем "шок стадии" и получаем то классическое описание, по которому учили действовать и меня - пока студенты-медики не объяснили мне, что это описание без специальных знаний бесполезно. Итак, вот большая цитата
Травматический шок протекает в две фазы – возбуждение (эректильная) и торможение (торпидная).
1. Эректильная фаза наступает сразу после травмы и проявляется двигательным и речевым возбуждением, беспокойством, страхом. Сознание пострадавшего сохранено, однако нарушены пространственная и временная ориентации, пострадавший недооценивает тяжести своего состояния. На вопросы отвечает правильно, периодически жалуется на боли. Кожный покров бледен, дыхание учащено, выражена тахикардия, пульс достаточного наполнения и напряжения, артериальное давление нормальное или несколько повышено. Эректильная фаза шока отражает компенсаторную реакцию организма на травму (мобилизационный стресс) и гемодинамически соответствует централизации кровообращения. Она бывает различной продолжительности – от считанных минут до нескольких часов, а при очень тяжелых травмах может не выявляться вообще. Замечено, что чем короче эректильная фаза, тем тяжелее в последующем протекает шок.
2.Торпидная фаза развивается по мере нарастания недостаточности кровообращения. Она характеризуется нарушением сознания – пострадавший заторможен, на боли не жалуется, лежит неподвижно, взгляд его блуждающий, ни на чем не фиксируется. На вопросы отвечает тихим голосом, для получения ответа часто требуется повторить вопрос. Кожный покров и видимые слизистые бледные, с серым оттенком. Кожа может иметь мраморный рисунок (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), покрыта холодным потом. Конечности холодные, отмечается акроцианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный – признак снижения объема циркулирующей крови. Артериальное давление снижено. Тяжесть состояния в торпидной фазе шока оценивается по частоте пульса и артериальному давлению и обозначается степенью.
Основные степени травматического шока
Различают четыре степени шока.
Шок первой степени – легкий.
Состояние пострадавшего компенсированное, сознание ясное, пульс 90–100 ударов в минуту, максимальное артериальное давление 90–100 мм рт. ст. 3.
Шок второй степени – средней тяжести.
Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.
Шок третьей степени – тяжелый.
Состояние пострадавшего очень тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Прогноз очень серьезный.
Шок четвертой степени – терминальное состояние.
Пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета, губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее), зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.
Итак, рассматриваем по пунктам...
В этом странном рисуночке "О" - состояние организма, а два "холма" по краям - регуляторная система организма. Пока "О" находится на своём месте, состояние нормальное. Видно так же, что если это "О" немного сдвинуть в сторону - оно стремится скатиться обратно в нормальное состояние. Авторегуляция организма работает.
Но вот при шоке...
Пойдём по указанным в медицинском справочнике пунктам.
1. Эректильная фаза (возбуждение). Как я писал в 1-й части - это вообще не шок. Графически - "О" начинает прыгать, но может опуститься и на место. Физиологически - это выброс адреналина, который является запускающим механизмом шока - но запускающий механизм это ещё не шок!!! О том, что эта стадия к шоку не относится, говорит ещё и то, что степени шока в данном описании относятся только ко второй фазе. Однако это не говорит о том, что в этой фазе отдельное лечение не нужно. Нужно притормозить "О", чтобы оно не слишком высоко прыгало - так меньше шанс перевалить за гребень.
Лирическое отступление on.
Особенности обезболивания в эректильной фазе. Здесь уже говорилось, что обезболивание нужно проводить "слегка не до конца", чтоб боль всё же слегка чувствовалась - иначе велик шанс "загрузить" центральную нервную систему. Но в состоянии возбуждения чувствительность к боли резко понижена - роль обезболивающего выполняет тот самый адреналин, который является запускающим элементом шока.
Поэтому при наличии травм первичное обезболивание всё же надо производить для уменьшения выброса адреналина - одновременно с попытками успокоить человека, предложить ему спокойно посидеть и прислушаться к себе - и одновременно с устранением первичных факторов шока - кровотечения и боли, вызванной, к примеру, травмированием мышц осколками костей. Нужно учитывать, что сочетание адреналина с анальгетиками даёт временами хреновое влияние на мозги - к примеру, когда на стенном восхождении на Парагельмене парень сломал ногу, то ему быстро вкололи ампулу обезболивающего (кетанол). После этого пострадавший сказал, что уже всё нормально, ребята могут продолжать восхождение - а он может летать как птичка, сейчас полетит в лагерь и их там подождёт... Так что при обезболивании будьте готовы к поехавшей крыше.
Дополнительно: Увы, в настоящее время невозможно достать такой препарат, как димедрол (прекращён выпуск, может?) А жаль - кроме того, что он универсальный антиаллерген (способен заменить _все_ специализированные), у него есть ещё немало побочных действий. В данном контексте интересны два: успокаивающее (снотворное) и потенциирующее (усиливающее действие) многих других лекарств, в том числе обезболивающего. Так что если заимеете - в данной стадии вкалываете половину дозы обезболивающего и ампулу димедрола. Вероятность глюков, возможно, увеличится - но пострадавший будет более тихим и его ЦНС не будет загружена избыточной дозой обезболивающего.
О внимании к пострадавшему/больному.
Без разницы, поломался человек или заболел - его состояние усугубляется переживаниями о том, что он подвёл остальных, он им стал обузой. В сочетании с физическим состоянием, которое тоже подавляет критическое мышление, в его голове может родиться такое... Пример - заболевший и оставшийся в лагере инструктор альпинизма(!!!) решил приготовить к возвращению народа чаёк - и открутил насос горящего примуса, чтоб посмотреть, сколько бензина осталось. Он не был пьян, не принимал ничего психотропного - просто болезнь + психика. Так что - не оставляйте больного без внимания, но не перестарайтесь - чрезмерная опека даёт результаты не лучше.
Лирическое отступление off
И ещё одна мысль - я нарочно взял именно это описание шока и дал ссылку для того, чтоб показать, что везде бывают ляпсы. Прочтите внимательно - "Она (т.е. эректильная фаза) бывает различной продолжительности – от считанных минут до нескольких часов". Несколько часов возбуждения - ню-ню... Это ж какие надпочечники такое выдадут?
Другие источники говорят, что эта стадия максимум пара десятков минут Ещё: "Замечено, что чем короче эректильная фаза, тем тяжелее в последующем протекает шок". Опять ню-ню... Человек прищемил пальчик, подпрыгнул и успокоился - у него будет тяжелый шок??? Здесь нужно понимать в контексте типа "у двух примерно одинаковы людей при одинаковых шокогенных травмах состояние будет тяжелее (скорее всего) у того, у кого период возбуждения меньше". Важно учесть примечание "скорее всего"...
Дальше идёт Торпидная фаза (торможение), и вот в ней уже выделяются степени шока. В соответствии с нумерацией - 2.
1-я степень шока. Ну, по большому счёту - это тоже не шок, ибо то, что проходит само собой шоком не является. Графически - "О" сдвинулось в сторону, но за гребень не перевалило и может спокойно скатиться обратно. Но... во первых, как знать - это уже всё или это только промежуточный этап к 2-й и так далее степеням? И, во вторых - это та стадия,на которой ещё можно эффективно принимать меры в полевых условиях. Какие же меры можно принимать?
Для начала - дырявить вены, просто потому, что потом вы имеете все шансы в вену не попасть - давление упадёт, вены сдуются.
(ссылки на тренажер для ВВ инъекций, на инструкцию по установки капельницы, на инструкцию по установки ВВ катетера )
Если есть катетеры, ставьте их, если нет - когда колете обезболивающее, не вынимайте иголку из вены (лучше вообще воспользуйтесь иголкой от капельницы).
Затем - обезболивающее.
Оно колется только внутривенно - как было описано в 1-й части, при шоке происходит спазм периферических сосудов, лекарство по организму может и не разойтись.
Но в аптечке лучше таскать ампулы для внутримышечных инъекций - в них концентрация больше (объём аптечки меньше), да и при нужде можно использовать и как внутримышечное, и вылить в кружку и выпить.
Разводить для внутривенного можно либо подкалывая лекарство в капельницу, либо прихватить пару ампул физраствора, а на самый крайний случай - просто вводить в вену очень медленно, ампулу за 2-3 минуты.
Дальше - капельница.
Разумеется, чаще всего её не будет, но если есть - ставить сразу. Лучше всего, если есть полиглюкин/реополиглюкин (один лучше держится в русле, другой лучше проникает в периферию, но для данной ситуации это непринципиально - хоть физраствор, лишь бы побольше).
Учтите, вреда это в любом случае не принесёт (студенты-медики с бодуна утречком себе сами полиглюкин по вене пускали для протрезвления), а вот пользу - несомненно.
Легче "О" подтолкнуть в нужном направлении, чем запихивать её через хребет, когда она уйдёт далеко. Если переборщите - ну, отольёт человек на пару раз больше - и всё.
Дополнительное замечание по поводу капельницы. Кроветок она, конечно, наполняет - но кислород переносит только гемоглобин, который уходит при кровотечениях вместе с кровью. Поэтому требуется принять меры по стимуляции дыхания.
Ну, при оказании первой помощи, ессно, всё сдавливающее убрали, в душное место не запихнули - но этого бывает мало.
В идеале, конечно, надо дать пострадавшему кислородную подушку - но её, подозреваю, у вас не будет. Простейшими, но достаточно эффективными средствами стимуляции лёгких являются пары спирта (намочите спиртом бинт и поместите возле рта), а также точечный массаж - но это отдельная тема.
Следующим пунктом идёт преднизолон. Это средство, нормализующее клеточные мембраны и стенки сосудов (почему это нужно - см. первую часть).
Не думайте, что если он указан после капельницы - то без капельницы его применять не следует.
Дозировка - 2-3 ампулы сразу и дальше по ампуле через час-полтора.
Вообще преднизолон нужно иметь в запасе - это единственное средство, которое можно применять без опаски при черепно-мозговых травмах (а капельница там убьёт человека).
Передозировки и вреда тоже не бойтесь - при солидных черепно-мозговых в стационарах преднизолон применяется даже не десятками ампул. Следите за сроком годности!
И, в заключение - глюкоза. Если есть - подколите её, у человека организм пашет как трактор в борьбе с шоком - может, этой малости энергии ему не хватает. Вот, пожалуй, и всё, что можно применять из средств, не входящих в арсенал первой помощи. Любые другие лекарства требуют немаленькой врачебной квалификации и поэтому здесь даже не упомянуты - за исключением 2-х, имеющих отдельное применение.
Транспортировать не вынимая иголок.
Идём дальше. 3.
2-я степень шока. Вот это уже полноценный шок. Графически - "О" перевалило хребет и дальше скатываться будет не к нормальному состоянию, а наоборот. Если не оказать активной помощи - 2-я степень перейдёт в 3-ю, 4-ю, RIP.
Говоря техническим языком - "система с обратной связью, будучи выведена за пределы регулирования, идёт вразнос".
Это методологически.
Практически же лечение 2-й степени шока не отличается от 1-й, но только всё намного более затруднено и менее эффективно. Вены опали, кровообращение окончательно централизовалось и т.д... Ну, и усилий требуется больше - "О" на рисунке требуется не удержать "О" в лунке, а перевалить его через хребет и закатить в лунку. Там, где на 1-й степени хватило бы пакета полиглюкина, на 2-й может и 5-ти оказаться мало.
Так что - старайтесь, продолжайте те же мероприятия, но если уж вы пропустили человека на 2-ю стадию - то вы крупно не правы.
4. 3-я и 4-я стадии шока.
Ну что тут сказать...
Графически - "О" не просто перевалило за хребет, а скатилось и улетело за пределы рисунка. 3-я стадия - это когда спазм сосудов сменился расслаблением и началось "кровотечение в свои сосуды", 4-я - когда кровенаполнение упало ниже критического и остановка сердца. В полевых условиях это обозначает каюк - тут нужна оборудованная реанимация. Но продолжать оказывать помощь, а также проводить реанимационные мероприятия (включая искусственное дыхание и массаж сердца) всё равно необходимо.
Во первых, потому что чудеса случаются - нашлась же кислородная камера на Южном седле Эвереста?
Во вторых, потому что фраза "делали искусственное дыхание и массаж сердца до появления трупных пятен" очень сильно улучшит вашу карму на следствии (см. лирическое отступление в начале этой части). Несколько тезисов в заключение:
- ЭТО НЕ ПРИМЕНИМО ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ!!! ЧМТ - отдельная тема. - Знать этот материал - полезно, применять может быть опасно, и применять его или нет - это ваше дело.
- Перед тем, как руководствоваться этим материалом, обсудите его с толковым врачом (не санитаром, не фельдшером, а именно с врачом!).
Не используйте для этого педиатра или дантиста.
Правда, медик специальности "медицина катастроф" с практическим опытом - такая же редкость, как жар-птица. Идеальны медики с ходовым опытом - альпинисты, спелеологи, спортивные туристы.
- Все лирические отступления - только намётки и указания на особенности. По почти каждому отступлению можно прочитать отдельную лекцию, поэтому отступления обсуждайте с медиком отдельно.
- Названия лекарств - то, что использую я. С равным успехом, поконсультировавшись с врачами, можно использовать и другие.
- Теория - хорошо, но без того, чтоб отработать это на практике до автоматизма - этот материал даже вреден, ибо в реальных условиях ЧП и стресса будет больше мест, где запутаться. И пусть никому этот материал не придётся применять на практике!!!
Лирическое отступление on.
Жгут и TopClosure 3S System.
Это отступление посвящено _некоторым_ нюансам остановки кровотечения в полевых условиях. Подчёркиваю - НЕКОТОРЫМ!!! Как положено старому пердуну, начну с давней истории.
В одно прекрасное лето в альплагерь Уллу-Тау приехали сборы одесского Горного союза. Приехали не в обычный пересменок - группы создавать не нужно, а толкучки меньше - большинство народа уже по графикам на восхождениях. И вот, спустя несколько дней, происходит ЧП - одна из тех групп, которые были на восхождениях, так удачно выбрала место ночлега, что утром на них пошел камнепад (схема простая - вечером стенка тихая, ночью оседает влага и замерзает, расширяя щели, утром, как солнце осветит стенку - влага тает и освобождённые камушки идут вниз).
Итог - все четверо тяжело травмированы. Но один из них сумел достать рацию (тоже повезло, что осталась цела!) и на утренней связи сообщить о происшествии.
Практически сразу же (в течении часа) была отправлена группа первого выхода из старших разрядников с врачом и средствами транспортировки.
Затем было по очереди отправлено два транспортировочных отряда - 1-й из разрядников и 2-й из значков (женщин и новичков к спасработам не привлекают).
Общее количество задействованных - более 70 человек. Расстояние до места ЧП было невелико - от долины Адыл-Су меньше 3-х часов нормального хода по тропинке, идущей по склону долины. Ледник тоже невелик - мы его проскочили с пострадавшими в темпе зайцев - аж ноги за уши. А вот на тропинку сил ушло... В общем, к грунтовке долины Адыл-су мы вышли между 3 и 4 часами ночи.
Дальше - грузовик, и пострадавшие доставлены в больницу стольного града Тырныауза. Итого - от момента ЧП до больницы - около 22 часов.
Спасработы проходили в очень благоприятных условиях: - "удачное" время ЧП - как раз перед утренним сеансом связи; - малое расстояние до места ЧП, причём без особых препятствий; - наличие в альплагере большого количества свежих альпинистов - успевших пройти акклиматизацию, но ещё не вымотанных восхождениями;
- очень грамотный начспас
- полный порядок, группы выходили накормленными, по маршруту высылались люди с примусами для приготовления чая и т.д.
Несмотря на это, нач. альплагеря так восхитился темпами транспортировки и тем, что никого при этом не покалечили, что выдал благодарность с занесением в книжку альпиниста _всем_ участникам спасработ.
Случай очень редкий - это как в армии медали всем участникам наступления.
РЕЗЮМЕ: По мнению опытного человека, транспортировка пострадавших по тропинке с 8 утра до 4 ночи при почти 20 тренированных спасателях на пострадавшего - это очень и очень хорошо, а 22 часа от ЧП до больницы - вообще отлично.
А теперь попробуем решить маленькую задачку.
Дано: На выезде/в походе человек получает травму конечности. Кровотечение остановлено наложением жгута. Время доставки пострадавшего в медицинское учреждение (будем оптимистами!) 12...14 часов. Да, под медицинским учреждением не понимается заведение класса фельдшерского пункта, почему - станет ясно позже.
Спрашивается: - останется ли пострадавший жив? - останется ли он с рукой? - сколько процентов его пенсии по инвалидности будет уходить на медицину - 146% или больше? - долго ли ему после этого жить?
Пояснения: Как писалось в 1-й части, при централизации кровообращения в периферийных частях, оставшихся без нормального кровоснабжения, происходит ряд неприятных процессов: коагуляция и разжижение крови, деградация клеточных мембран и стенок сосудов, разложение органики с выделением токсинов и т.д. Всё это усугубляется недостатком крови - она вытекла в рану.
Так вот - наложивши жгут, мы устраиваем локальный шок в отдельно взятой конечности. Но самое мерзкое наступает потом. Предположим, рану промыли, зашили... Что произойдёт после снятия жгута? Токсины, продукты разложения и коагулировавшая кровь сразу поступают в организм, а кровь из ядра с бОльшим давлением - в конечность, на её деградировавшие клеточные мембраны и сосуды.
Описание дальнейшего я не привожу - это сценарий фильма ужасов, но чаще всего итогом является смерть из-за отказа почек и печени. Тот же механизм действует при синдроме длительного сдавливания, он же "ковентри-синдром" - во время WW2 в Англии медики обнаружили, что если извлекают человека с прижатой конечностью из-под завалов, то он всё равно довольно быстро умирает, несмотря на отсутствие повреждений. С тех пор во всех учебниках по гражданской обороне пишется, что если у человека в завале прижата конечность, требуется наложить на эту конечность жгут перед разборкой завала.
А дальше? Этого в учебниках по ГО не пишут, но дальше его требуется под аппарат искусственной почки, а если их не хватает - то быть ему без конечности, ампутируют чтобы спасти его жизнь. Итак, жгут - это искуственно вызванный шок в отдельной конечности. Не следует это понимать как запрет накладывать жгуты - просто всегда нужно иметь в виду особенности ситуации. В городских условиях - скорая помощь доставит пострадавшего в полноценное медучреждение раньше, чем разовьются какие-либо вредные процессы, поэтому при ранах целесообразнее наложить жгут и доставить пострадавшего в то место, где им займутся профессионально.
В бою с раненым никто особо возиться не будет - не до того бойцам, да и не особо их учат. Так что раненому целесообразно наложить жгут и отправить (своим ходом или на выделенном транспорте) на перевязочно-сортировочный пункт. Попадёт туда быстро - всё ок, ну а с задержкой - так война же, хорошо что без руки а не мёртвый.
Особенно эффективно это в Армии Обороны Израиля, с её ограниченным ТВД и великолепно отлаженной логистикой, в том числе и медицинской. В АОИ раненый не будет часами дожидаться медпомощи - в армиях России и США это бывает, а в АОИ - это черезвычайнейший случай с большими неприятностями для допустивших.
В походе же ситуация абсолютно другая, и т.н. "тактическая медицина" в основном - это злобная пародия на медицину военную, дающая ложное чувство защищенности. Учтите, покупая "тактический" или даже армейский перевязочный пакет, вы не покупаете армейской логистики: ТПК (транспортёр переднего края) за вами не приедет, да и перевязочно-сортировочного пункта в наблюдаемой окрестности не нарисуется.
Когда пострадавший попадёт в больничку - непонятно, поэтому кровотечение из раны ДОЛЖНО быть остановлено, а кровоток в конечностях НЕ НАРУШЕН. Способствует этому то, что при ЧП вся группа может бросить свои дела и заняться пострадавшим (это не фронт), а также то, что участник должен быть подготовлен лучше краткосрочного армейского санитара.
Кстати, жгут можно (и нужно) применять и здесь: останавливать кровотечение с помощью Целокс или других средств, когда из раны хлещет кровь - не очень удобно.
Поэтому и накладывается жгут на время обработки раны - а это 10, максимум 15 минут, потом снимается. Исходя из этого, я лично не считаю целесообразным ношение какого-либо специального жгута - будь то отечественная резинка или израильская закрутка.
Лучшим жгутом являются руки товарища - обхватить руками конечность и держать, пока необходимые телодвижения не будут сделаны. Кроме того, я всегда таскаю с собой в карманах несколько петель из трубчатого леера - они пригодятся в очень многих случаях. В том числе и для жгута, а выдернуть из кармана петлю и захлестнуть вокруг конечности - намного быстрее, чем доставать и пристраивать жгут с закруткой. За то время, пока израильский жгут обматывается вокруг конечности, петля уже остановит кровотечение, а пока заправить язычки да закрутить - можно уже закончить обрабатывать рану и снимать петлю.
То, что петля не такая широкая, гладкая и т.д. - несущественно, за 15 минут разница проявиться не успеет. Ну, если охота таскать с собой специализированный жгут - проблем нет, вреда он не принесёт. Главное - понимать, что в походе жгут - только очень временное средство, которое снимается сразу после обработки раны.
В таком же стиле можно рассмотреть и перевязочные пакеты - зачем им впитывающая способность покруче прокладок Олвейс, если кровопотеря ДОЛЖНА быть остановлена, а повязки придётся менять и так и так - но это чересчур увеличит объем статьи. Хотя об одной новинке таки стоит упомянуть - хоть я ей никогда и не пользовался (правда, использовал средства, дающие похожий эффект).
Речь идёт о TopClosure 3S System, которая практически у нас не известна. Может, и к лучшему - если её применять не по ситуации, можно навредить очень сильно. Эта система стягивает края раны, закрывая её. Особенно эффективна на резаных и рваных ранах. В ходе дискуссии в ЖЖ мнения об этой системе разделились полярно - от "в боях она показала себя очень хорошо" до "чересчур велик риск газовой гангрены - уж лучше пусть будет открытая рана, чем такое".
Самое интересное - обе стороны правы. Рассмотрим применение этой системы. Сначала - армейское, т.к. она была разработана для армии, и не просто армии, а АОИ.
В этом случае применение простейшее - края раны стягиваются максимально плотно, сверху ложится обычная перевязочка - и всё. Да, в таком случае действительно велик риск газовой гангрены - но эта система будет находиться на раненом очень недолго - это ж АОИ, и спустя очень короткое время эта система будет снята армейскими медиками, а рана - обработана и зашита. Гангрена просто не успеет развиться. В походе, когда приходится тащить пострадавшего день-другой, есть риск гангрены. Но...
Но в этом случае TopClosure 3S System для остановки кровотечения не используется!!! Её роль другая, и перед её использованием рана обрабатывается и кровотечение останавливается другими средствами. Временный жгут, промывка раны дезраствором и раствором перекиси водорода (подаётся тонкой струйкой из шприца под давлением, рана промывается до тех пор, пока не перестанет отходить характерная белая пена - это обозначает, что вся грязь окислилась и вымыта), ещё раз дезинфекция...
Средств много. В общем, рана доводится до того состояния, когда она не кровит и чистая (как для зашивания) - а уж затем края раны стягиваются TopClosure 3S System и сверху лепится дышащий бактерицидный пластырь или его самодельный аналог. Если есть какие-то сомнения - края раны стягиваются не до конца, чтобы рана дышала. Задача TopClosure 3S System и в этом случае не кровоостанов, а фиксация краёв раны. Либо для аккуратного заживления (вместо шва), либо для недопущения расхождения краёв раны при транспортировке.
Учтите - остановка кровотечений и помощь при травмах - это огромная тема, то, что здесь написано - только её краешек!
