Результаты применения луцетама у больных с умеренными когнитивными нарушениями различного генеза

Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ», 2008, №12, с. 53-55

 

Т.Т. Батышева, О.В. Отческая, О.Н. Нестерова, Е.Ю. Журавлева, П.Р. Камчатнов, А.Н. Бойко
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, кафедра неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Департамент здравоохранения Москвы
Имеются данные о связи факторов сердечно-сосудистого риска, в частности сахарного диабета с повышенной опасностью развития умеренных когнитивных расстройств (УКР), причем, вероятность их развития повышается при увеличении длительности и тяжести расстройств углеводного обмена [10]. Также установлено, что наличие самих УКР является прогностически неблагоприятным фактором [6]. Мета-анализ серии исследований, посвященных оценке динамики УКР, с течением времени свидетельствует о том, что в каждый последующий год у 2—31% пациентов (в среднем 10%) развивается деменция [3]; через 8—10 лет после дебюта когнитивных нарушений деменция развивается у 50—80% больных [8].
Частым проявлением как сосудистого, так и иного органического поражения головного мозга, являются вестибулярные нарушения, сопровождающиеся головокружением [1, 2]. Имеются данные [4, 7] о возможности уменьшения интенсивности системного головокружения при применении пирацетама. Вместе с тем изучение влияния пирацетама на выраженность вестибулярных нарушений у пациентов с когнитивными расстройствами ранее не проводилось.
Целью настоящей работы явилось исследование эффективности применения луцетама (пирацетам) у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями различного генеза.
Материал и методы
В амбулаторных условиях (5 поликлиник Москвы) наблюдались 56 больных ( 21 мужчина и 35 женщин в возрасте от 45 до 65 лет, средний возраст 56,8±8,5 года) с синдромом УКР.
Критериями включения в исследование были: наличие заболевания сердечно-сосудистой системы подтвержденного инструментальными методами обследования; наличие не менее двух факторов сердечно-сосудистого риска; наличие посттравматического поражения головного мозга без очагового неврологического дефицита; наличие головокружения, обусловленного органическим поражением головного мозга; наличие умеренного когнитивного снижения (значения по шкале MMSE не менее 24 баллов); возраст больных от 45 до 65 лет; желание и готовность пациентов принимать участи в исследовании.
Критериями исключения были: перенесенные инсульты, травматические и воспалительные поражения головного и спинного мозга со стойким очаговым неврологическим дефицитом; выраженное когнитивное снижение (значения по шкале MMSE менее 24 баллов); тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; заболевания ЛОР-органов, сопровождающиеся головокружением и расстройствами равновесия; психические заболевания, исключающие возможность продуктивного контакта с медицинским персоналом; одновременное применение иных препаратов нейропротективного и нейротрофического действия.
На период проведения исследования исключался прием иных, кроме луцетама, препаратов, оказывающих влияние на состояние когнитивных функций. При наличии показаний больные получали антигипертензивные средства, антиагреганты, коронаролоитики, липидо- и сахарснижающие средства.
Причиной когнитивных нарушений у 39 пациентов явилось сосудистое поражение головного мозга, у 17 — сочетание цереброваскулярной патологии и посттравматической и токсической энцефалопатии. Пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы на протяжении от 2 до 8 лет (в среднем 4,3±1,8 года) перенесли сотрясение головного мозга или ушиб мозга легкой степени тяжести. У 44 (78,6%) больных имелась артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2-го типа был выявлен у 6 (10,7%), перенесенный инфаркт миокарда — у 10 (17,9%).
Диагноз устанавливался на основании МКБ-10 с учетом клинических критериев УКР [8]. Выраженность когнитивных нарушений оценивалась по «Шкале общего ухудшения когнитивных функций» (ШОУ) [9].Количественная оценка выраженности когнитивных нарушений проводилась при помощи стандартного опросника MMSE [5]. Интенсивность и выраженность приступов головокружения оценивалась по количественной шкале [13]. Субъективная оценка эффективности лечения включала 4 градации — эффект хороший, эффект удовлетворительный, эффекта нет, после окончания лечения наступило ухудшение.
Обследование также включало проведение ЭКГ, осмотр глазного дна, определение содержания в крови холестерина, триглицеридов, глюкозы. Для уточнения диагноза части больным была проведена компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Луцетам назначался по 1200 мг 3 раза в день в течение 8 нед. Обследование проводилось до начала лечения и после его окончания.
Полученные результаты обработаны статистически с применение статистического пакета SPSS 13.0. Абсолютные показатели представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (M±SD). Анализ полученных данных проводился с использованием критериев Спирмена, Кендала, применялась поправка Бонферрони для малых выборок. Отличия принимались достоверными при р <0,05.
Результаты
Практически все наблюдавшиеся больные (52, 96,4%) жаловались на снижение умственной работоспособности, которое сопровождалось нарушением способности к концентрации внимания, повышенной утомляемостью при выполнении интеллектуальной деятельности. Головокружение (как правило, несистемного, реже — системного характера) имело место у 52 (96,4%) больных, при этом у 40 (71,4%) из них имелись нарушения координации (неустойчивость при ходьбе, неловкость при выполнении действий с мелкими предметами, требующими высокой точности).
Достаточно частыми были также жалобы на снижение памяти больных (40, 82,1%), нарушения которой проявлялись в первую очередь в трудности усвоения новой информации, особенно в условиях дефицита времени, необходимости принятия ответственных решений. Значительная часть обследованных больных (41, 73,2%) жаловались на снижение настроения, которое было связано с нарушением памяти (r=0,455; р<0,001).
В результате проведенного лечения отмечалась выраженная положительная динамика состояния пациентов. К моменту окончания исследования было зарегистрировано достоверное уменьшение интенсивности и длительности эпизодов головокружения, улучшение состояния когнитивных функций, о чем свидетельствовали результаты тестирования по шкале MMSE и ШОУ (см. таблицу).
Выраженность головокружения и когнитивных функций до и после терапии, баллы

Показатель	До лечения	После лечения
Интенсивность головокружения	3,02±0,79	2,16±0,59*
Длительность головокружения	2,80±0,94	1,96±0,81*
ММSE	26,39±1,64	27,93±1,31*
ШОУ	2,38±0,56	2,11±0,49*

Примечание. * — различия достоверны по сравнению с исходным уровнем (p<0,01).
Выраженность изменений когнитивных функций в процессе лечения в значительной степени определялась исходным уровнем когнитивного снижения. Так, было установлено, что значения ШОУ, полученные при первичном осмотре больных и после окончания курса лечения, оказались тесно связанными между собой (r=0,621; р<0,001). Отмечалась также зависимость снижения средних исходных значений по шкале MMSE и результатов, полученных после окончания курса терапии (r=0,773; р<0,001).
Было также установлено, что к окончанию курса лечения нарастание значений по шкале MMSE сопровождалось уменьшением показателей, характеризующих длительность эпизодов головокружения (r=–0,294; р=0,024), а также их интенсивность, но эта зависимость не была достоверной.
При изучении влияния приема луцетама на показатели, характеризующие головокружение, было установлено, что интенсивность эпизодов головокружения на момент окончания исследования тесным образом коррелировала с их исходной интенсивностью (r=0,705; р<0,001). Имелась связь между интенсивностью головокружения на момент окончания исследования и исходной длительностью его эпизодов (r=0,705; р<0,001). Аналогичным образом, длительность эпизодов головокружения на момент окончания исследования оказалась тесным образом связанной как с его исходной длительностью (r=0,674; р<0,001), так и его интенсивностью (r=0,665; р<0,05). Улучшение состояния пациентов, оцениваемое по ШОУ, оказалось ассоциированным с уменьшением интенсивности головокружения (r=0,264; р<0,001) и сокращением его длительности (r=0,298; р<0,026).
Эффект от проведенного лечения 34 (69,7%) пациента оценили как хороший, 22 (39,3%) — как удовлетворительный. Ни один из наблюдавшихся больных не считал, что проведенное лечение не повлияло на самочувствие или вызвало его ухудшение.
Эффективность проведенной терапии не зависела от возраста пациентов, также отсутствовали достоверные отличия результатов проведенного лечения в зависимости от гендерной принадлежности пациентов. Не было выявлено зависимости результатов лечения и наличия или отсутствия артериальной гипертензии. Необходимо также отметить, что не было выявлено отличия исследуемых показателей когнитивных функций и параметров головокружения в зависимости от суммарной оценки больными результатов проведенного курса терапии. Положительная динамика как со стороны когнитивных функций, так и вестибулярных нарушений не зависела от причины заболевания.
Ни у одного из наблюдавшихся пациентов не было зарегистрировано нежелательных побочных эффектов. Все больные, включенные в настоящее исследование, отметили хорошую переносимость луцетама, возможность его одновременного применения с другими лекарственными препаратами.
Обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о значительном положительном эффекте луцетама на состояние когнитивных функций у больных с УКР различного генеза. Получены данные об эффективности применения пирацетама у пациентов с УКР, обусловленных как болезнью Альцгеймера, так и цереброваскулярными расстройствами [11]. Имеются данные о влиянии препарата на различные звенья механизма ишемического поражения головного мозга [1].
Представляется ценным наблюдение, свидетельствующее о том, что исходный уровень когнитивных функций в значительной степени определяет эффективность проводимого лечения. Следует отметить, что результаты проведенного метаанализа эффективности пирацетама у больных с когнитивными расстройствами различного генеза также свидетельствуют о том, что максимальный эффект достигается при своевременном начале лечения [12].
Применение луцетама сопровождалось значительным снижением интенсивности головокружения и уменьшением длительности его эпизодов. В отличие от результатов, полученных в серии рандомизированных двойных слепых исследований, посвященных изучению применения пирацетама для купирования головокружения [7], выявивших уменьшение частоты приступов, но не их интенсивность, нами было отмечено снижение как частоты, так и интенсивности эпизодов головокружения. Указанное отличие может быть обусловлено неоднородностью клинических групп, а также использованием различных доз препарата. Более высокие дозы препарата оказывают более выраженный клинический эффект.
Обращает на себя внимание наличие взаимосвязи между выраженностью когнитивных нарушений и тяжестью вестибулярных расстройств, в частности интенсивности и длительности приступов головокружения. Указанная зависимость, очевидно, является следствием диффузного, многоочагового поражения мозгового вещества сосудистого или травматического происхождения.
Наблюдавшаяся тенденция к нарастанию показателей, характеризующих состояние когнитивных функций и уменьшение интенсивности головокружения в процессе лечения, может свидетельствовать о существовании сходных механизмов возникновения когнитивных и вестибулярных расстройств у рассматриваемой группы больных, что позволяет применять луцетам в качестве средства патогенетической терапии, способного уменьшать выраженность имеющихся нарушений. Препарат хорошо переносится больными, наличие побочных эффектов минимально, важно отсутствие взаимодействия луцетама с другими лекарственными препаратами, что позволяет проводить адекватную антигипертензивную и антиагрегантную терапию. Удобство дозирования — высокое содержание активного вещества в одной таблетке (1200 мг), является важным фактором повышения приверженности к лечению, о чем свидетельствует готовность подавляющего большинства пациентов, включенных в исследование, окончить запланированный курс терапии.
Таким образом, полученные данные позволяют считать целесообразным применение луцетама, у больных с УКР различного генеза в особенности при наличии факторов риска когнитивного снижения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М 2001;327.
2. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Руководство по неврологии. В 3-х томах. М: Медицина 2000.
3. Bruscoli M., Lovestone S. Is MCI really just early dementia? A systematic review of conversion studies. Int Psychogeriatr 2004;16:129—140.
4. Cesarani A., Aipini D., Monti B. et al. The treatment ot acute venigo. Neurol Sci 2004;25:Suppl 1:26—30.
5. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975;12:189—198.
6. Morris J., Storandt M., Miller J. et al. Mild cognitive impairment represents early-stage Alzheimer disease. Arch Neurol 2001;58:397—405.
7. Oosterveld W. The effectiveness of piracetam in vertigo. Pharmacopsychia-try 1999;32:Suppl 1:54—60.
8. Petersen R., Doody R., Kurz A. et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001;58:1985—1992.
9. Reisberg В., Ferris S., de Leon M., Crook T. The Global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiat 1982;139:9:1136—1139.
10. Roberts R., Geda Y., Knopman D. et al. Association of duration and severity of diabetes mellitus with mild cognitive impairment. Arch Neurol 2008;65:8:1066—1073.
11. Tariska P. , Paksy A . Cognitive enhancement effect of piracetam in patients with mild cognitive impairment and dementia. Orv Hetil 2000;141:22:1189— 1193.
12. Waegemans Т., Wilsher C., Danniau A. et al. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord 2002;13:4:217—224.
13. Weiser M., Ctrosser W. , Klein P. Homeopathic vs traditional treatment of vertigo.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:879—885.