Иммунодефициты и иммунокоррекция в практике участкового врача

Термином «иммунодефицит» обозначается состояние, обусловленное дефектом одного или нескольких звеньев иммунитета. Приобретенный, или вторичный иммунодефицит, в отличие от врожденного, обусловленного генетически, возникает в течение жизни человека в результате влияния различных факторов. Нередкие причины вторичного иммунодефицита в практике участкового врача – неполноценное питание, авитаминозы, хронические болезни желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз кишечника, неблагоприятная экологическая ситуация. Большую роль в развитии иммунодефицита играет курение (у курящих людей уменьшается количество лимфоцитов и макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже). Острые инфекции с выраженной интоксикацией, обусловленной микробными эндо- и экзотоксинами, приводят к супрессии Т-лимфоцитов, а затем (при тяжелом течении) к иммунодефициту. Хронические заболевания, сопровождающиеся длительной персистенцией микробов, ведут к возникновению иммунодефицита из-за прямого токсического действия токсинов микроорганизмов на костный мозг, вилочковую железу, Т- и В-лимфоциты. Поскольку иммунная система функционирует в тесной взаимосвязи с нервной и эндокринной системами, дистресс, в том числе оперативные вмешательства, физические и психические перегрузки, эндокринные дисфункции могут сопровождаться иммунодефицитом. С клинических позиций важно, что развитие иммунодефицита проходит этапы компенсации, субкомпенсации, декомпенсации. Компенсированный иммунодефицит не имеет клинического эквивалента. Субкомпенсированный и декомпенсированный иммунодефицит выражаются одним из клинических синдромов: инфекционным, аллергическим, аутоиммунным, иммунопролиферативным, опухолевым. По механизму развития различают иммунодефициты с преимущественным нарушением гуморального иммунного ответа, клеточного иммунного ответа и комбинированные. Иммунодефицит с преимущественным нарушением гуморального иммунного ответа клинически может проявляться инфекционным синдромом в форме гнойного воспаления. Инфекционный синдром в виде инфильтративно-гранулематозных процессов может возникнуть как следствие клеточного иммунодефицита. Этиологию инфекционного синдрома важно выяснить, так как вирусные, грибковые, протозойные заболевания сопровождаются дефицитом, главным образом, клеточного иммунитета, а бактериальные — дефицитом гуморального иммунного ответа. Аллергический и аутоиммунный синдромы могут возникать на фоне как клеточного, так и гуморального иммунодефицита. Иммунопролиферативный и опухолевый синдромы являются, как правило, следствием клеточного иммунодефицита. Для идентификации иммунодефицита и оценки его выраженности участковый врач имеет возможность произвести следующие исследования: общий анализ крови (снижение абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов), определение общего белка и белковых фракций (снижение общего белка, дисгаммаглобулинемия), туберкулиновые пробы. По показаниям проводятся пробирочные тесты первого уровня: общее количество Т-лимфоцитов (СДЗ) субпопуляции Т-лимфоцитов, общее количество В-лимфоцитов (СД22), иммуноглобулины классов G, А, М, активность фагоцитоза, фагоцитарный показатель, тест с нитросиним тетразолием, циркулирующие иммунные комплексы, уровень комплемента и его компонентов. Диагноз иммунодефицита нельзя ставить при однократном выявлении изменения только одного показателя иммунограммы!

Предикторы иммунокорригирующей терапии. Участковый врач может воспользоваться следующими постулатами выбора иммунокорригирующих препаратов:

– иммуномодуляторы обладают широким спектром действия; учитываются желаемый эффект, дополнительные иммунологические эффекты, иные компоненты действия (регулирующее влияние препаратов вилочковой железы на липидный обмен, эндорфиноподобное действие миелопида, положительное влияние препаратов РНК на регенерацию тканей);

• иммунокоррекция в остром периоде болезни более эффективна, чем в периоде ремиссии;
• иммунокорригирующая терапия должна быть продолжительной (1—6 мес);
• повторные курсы лечения повышают клинический эффект;
• базисные методы лечения модифицируют иммунный ответ;
• иммунокорригирующая терапия должна сочетаться с экстраиммунной (гипоаллергенная диета, микроэлементы, витамины, адаптогены).

Иммунокорригирующие препараты могут быть использованы как для моноиммунотерапии, так и для комбинированного применения. Моноиммунотерапия показана при затяжном течении острых гнойно-воспалительных заболеваний, протекающих с неадекватной температурной реакцией (очень высокая или, наоборот, отсутствие повышения температуры тела). Показано использование одного иммунокорригирующего препарата и при наличии хронических очаговых инфекций с частыми рецидивами (хронический тонзиллит, отит, параназальный синусит и др.); изменения 3-5 показателей иммунограммы также служат основанием для назначения моноиммунокоррекции. Комбинированная иммунотерапия – это одновременное или последовательное использование нескольких иммунокорригирующих препаратов, имеющих разный механизм действия. Она показана при безуспешности моноиммунотерапии; у пациентов с сочетанным В- и Т-иммунодефицитом, угнетением макрофагальной системы. Назначение комбинированной иммунотерапии находится в компетенции клинического иммунолога.

Иммунокорректоры, рекомендуемые для участкового врача. Препараты эндогенного происхождения. Иммунорегуляторные пептиды тимусного происхождения. Тактивин стимулирует созревание, пролиферацию, дифференцировку Т-лимфоцитов. Показания: абсолютная лимфопения, снижение количества Т-лимфоцитов, нарушение функций Т-лимфоцитов даже при нормальном их количестве, низкая эффективность антибиотикотерапии. Мониторинг использования тактивина: индукция ремиссии при непрерывно рецидивирующем течении заболевания; появление клинического улучшения от применения ранее неэффективной антибиотикотерапии; нормализация показателей иммунограммы и иммунорегуляторного индекса (соотношение Т-хелперы: Т-супрессоры, в норме 1,5-2,0). При хронических воспалительных заболеваниях с целью устранения хронической недостаточности функции вилочковой железы необходима поддерживающая терапия после завершения основного цикла. Тактивин вводится в дозе 100 мкг (1 мл 0,01% раствора) под кожу один раз в день в течение 5 дней, затем по 100 мкг под кожу один раз в нед. в течение 4 недель, после чего препарат вводится по 100 мкг в течение 5 дней каждого месяца в течение 5-6 месяцев.

Иммунорегуляторные пептиды костномозгового происхождения. Миелопид (В-активин) — комплекс рибонуклеотидов,регулирующих иммунные функции костного мозга. При введении миелопида увеличивается количество антителообразующих клеток за счет активации В-лимфоцитов памяти. Показания: нагноительные заболевания, предупреждение нагноения после хирургических операций на костях и суставах, острые инфекции с тяжелым течением и гипогаммаглобулинемией, хронические вялотекущие бронхиты. Препарат вводится под кожу или внутривенно в дозе 3-6 мг (содержимое ампулы – 3 мг препарата, разводят в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) через день от 3 до 5 инъекций. При лечении вялотекущих и хронических инфекций вначале используется тактивин (5 инъекций), затем миелопид.

Синтетические препараты. Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим и детоксицирующим действием. Показан в сочетании с традиционными методами лечения при локальных и генерализованных формах гнойно-септических заболеваний, хронических воспалительных заболеваниях, атопии, в ходе и после курсов лучевой и химиотерапии опухолей. Для профилактики осложнений химиотерапии вводится внутрь в дозе 6-12 мг 1 раз в сутки, 5-10 инъекций. При необходимости используется поддерживающая терапия по 6-12 мг препарата 1 раз в неделю. С целью уменьшения гепато- и нефротоксичности химиопрепаратов за 3-18 ч до их введения назначается инъекция полиоксидония (6-12 мг), При острых воспалительных заболеваниях вводится 6 мг полиоксидония ежедневно в течение 5 дней; при хронических воспалительных процессах – по 6 мг через день, всего — 10-15 инъекции. При обострении урогенитальной инфекции целесообразно назначать 6 мг препарата через день, 10 инъекций в сочетании с антибиотикотерапией. Хронический рецидивирующий герпес лечится дозами 6 мг/сут., в течение 10 дней, в сочетании с ацикловиром и интерфероном. Введение препарата болезненно, содержимое ампулы (3 мг и 6 мг) рекомендуется развести в 1,5 мл 0,5% новокаина. Противопоказание: беременность. Ликопид – универсальный стимулятор иммунного ответа, в том числе противоопухолевой защиты. Показан при хронических гнойных процессах (бронхит и др.), хронических вирусных инфекциях (герпес и др.), туберкулезе, псориазе, злокачественных новообразованиях для профилактики послеоперационных осложнений. При гнойно-септических и воспалительных заболеваниях любой локализации, в том числе легких (гнойный бронхит, бронхоэктазы и др.), в фазе обострения назначается сублингвально в дозе 1-2 мг/сут., 10 дней. При хронических воспалительных заболеваниях в фазе ремиссии, при туберкулезе и поражении шейки матки вирусом папилломы человека доза увеличивается до 10 мг/сут., 10 дней. При герпетическом кератите, лабиальном герпесе препарат назначается в дозе 10 мг 2 раза в день, 3 дня. После 3-дневного перерыва цикл повторяется. При псориазе адекватна доза 20 мг/сут., 10 дней, затем по 20 мг/сут. через день, 10 дней; через 1-2 недели цикл можно повторить. Оксиметацил (оксиметилурацил) – производное пиримидинов. Стимулирует фагоцитоз, гуморальный клеточный иммунитет. Применяется при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе фурункулезе кожи лица, по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-4 недели. Кемантан нормализует гуморальный и стимулирует клеточный иммунитет, механизмы противовирусной защиты, является мягким психостимулятором. Применяется при синдроме хронической усталости (послевирусной астении). Назначается в дозе 200 мг 3 раза в день после еды, 10-14 дней; после 1-2 недель перерыва циклы можно повторить.

Препараты микробного происхождения. Рибомунил – комплекс рибосомальных фракций бактерий, вызывающих инфекции респираторного тракта (Klebsiella pneumoniae, Str. Pneumoniae, Str.pyogenes, Haemophilus influenzae) и протеогликанов клеточной стенки Klebsiella pneumoniae. Препарат активизирует иммунный ответ, вызывая выделение плазмоцитами бронхов специфических антител, направленных против возбудителей респираторных инфекций; повышает активность макрофагов, обеспечивает долгосрочный иммунитет. В результате предупреждаются рецидивы бронхолегочной инфекции у детей, взрослых, пожилых пациентов. Рибомунил преимущественно влияет на функциональную активность фагоцитарной системы, показатели местного иммунитета слизистых оболочек респираторного тракта. Рибомунил принимают по схеме: по 3 таблетки утром натощак каждые 4 дня в течение 3 недель первого месяца, затем по 3 таблетки первые 4 дня каждого месяца в течение 5 месяцев. Наиболее благоприятный период для назначения рибомунила - фаза ремиссии хронического бронхита. В результате лечения рибомунилом достоверно уменьшается частота и тяжесть обострений хронического бронхита, одновременно корригируются сопутствующие гнойные заболевания (гайморит, фурункулез). ИРС-19 – комплекс рибосомальных фракций 19 бактерий, вызывающих инфекции респираторного тракта. Препарат активизирует неспецифические факторы иммунитета, выработку sIgA иммунокомпетентными клетками бронхиального дерева. Назначается как лечебный препарат интраназально (спрей) по 2 вдоха в каждый носовой ход 4-6 раз в день, 7-12 дней; с профилактической целью в той же дозе 2-3 раза в день, в течение недели ежеквартально. Имудон – комплекс ризосомальных фракций 13 бактерий, вызывающих патологию ротоглотки. Назначается в виде таблеток для рассасывания по 1 таблетке 6-8 раз в день, при обострении, 10-12 дней; профилактическая доза по 1 таблетке 3-4 раза в день, 6-8 дней, ежеквартально.

Диуцифон — иммуностимулятор пролонгированного действия, активизирующий Т-лимфоциты. Применяется при хронических неспецифических болезнях легких, дерматозах по 100 мг 3 раза в день — 3 дня, по 100 мг 2 раза в день в течение 6 дней (седьмой день — перерыв), 2-3 недели. Арбидол – стимулятор клеточного иммунитета, активизирует фагоцитоз макрофагами, индуцирует синтез интерферона. Повышает резистентность к бактериальным и вирусным инфекциям. Эффективен при гриппе, других вирусных инфекциях, рецидивирующем герпесе, хроническом бронхите (в период обострения и в период ремиссии).Назначается по 200 мг (2 таблетки) 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 1 раз в неделю в течение 3-4 недель.

Препараты разных групп. Эхинацин – сок рудбекии красной. Стимулирует неспецифическую защиту. Последующие иммунологические эффекты – нарастание количества Т-лимфоцитов в крови, увеличение продукции цитокинов, ускорение дифференцировки В-клеток, синтеза иммуноглобулина М. Восстанавливается активность естественных киллеров, что говорит о стимуляции противовирусного иммунитета. Как иммунокорректор используется при транзиторных иммунодефицитах, вызванных психоэмоциональным дистрессом, чрезмерной физической нагрузкой, хирургическим вмешательством, острыми и обострениями хронических инфекций (кроме туберкулеза). Эффективен при первых признаках острого респираторного заболевания, обострения хронических инфекций респираторного и урогенитального тракта. Побочные эффекты не установлены. Ударная доза – 40 капель, затем через час еще 20 капель, растворенных в малом количестве воды, затем по 20 капель 3 раза в день до выздоровления или ремиссии. Для иммунопрофилактики инфекций используются дозы по 40 капель 3 раза в день до 8 недель, затем необходим перерыв сроком в 2-4 недели. Эхинацин включен в состав комплексных препаратов, используемых для сезонной профилактики вирусных инфекций у детей. Спленин повышает до нормы общее количество Т-лимфоцитов, стимулирует активность Т-хелперов и Т-супрессоров, благодаря чему нормализуется иммунный ответ. Рекомендуется использовать у пациентов, имеющих увеличенное количество и активность В-лимфоцитов и уменьшенное количество и активность Т-лимфоцитов. Вводится подкожно или внутримышечно по 2 мл (содержимое 2 ампул) ежедневно в течение 10 дней, затем по 1 мл в течение 10 дней.

Донорские иммуноглобулины – это гамма-глобулиновая фракция сывороточных белков, полученная от здоровых доноров, содержащая антитела против антигенов наиболее распространенных микроорганизмов. Вследствие восполнения недостатка иммуноглобулинов улучшается связывание токсинов, в результате активации комплемента, усиления активности воспаления и фагоцитоза улучшается элиминация антигенов. Устраняется иммуносупрессия, свойственная хроническим инфекциям. Показания к введению донорских иммуноглобулинов: иммунодефицит гуморального типа; выраженная интоксикация, нейтропения, угнетение фагоцитоза; предикторы генерализации инфекции; резистентность к антибиотикотерапии. При низкой активности воспалительного процесса, если имеется селективный дефицит антител против конкретного антигена, вводится специфический иммуноглобулин. Введение донорского иммуноглобулина в такой ситуации может ухудшить состояние больного из-за индукции активности Т-супрессоров!

Иммуноглобулин нормальный человеческий вводится в вену по 20-25 мл, 3-10 трансфузий через 2-3 дня. Иммуноглобулин донорский 10% 1,5 мл вводится внутримышечно. Используется в детской практике для экстренной профилактики кори.

Практика иммунокорригирующей терапии. Версия о врожденном характере иммунодефицита может быть высказана у детей раннего возраста. Для ее уточнения целесообразна консультация педиатра-иммунолога. В остальных случаях речь идет о вторичном иммунодефиците. Если у пациента аллергический синдром (крапивница, отек Квинке, сенная лихорадка, атоническая бронхиальная астма), то желательна консультация аллерголога, идентифицирующего природу атопии или лекарственной аллергии, реализующего совместно с участковым врачом программу гипосенсибилизации. При аутоиммунном и изоиммунном синдроме (приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, идиопатическая тромбоцитопения, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, хронический аутоиммунный гепатит, хронический гломерулонефрит, болезнь Шегрена, целиакия, неспецифический гранулематоаный колит, тиреоидит Хашимото, пернициозная анемия) иногда приходится прибегать к консультации иммунолога, решающего вопрос о целесообразности иммуносупрессивной терапии. Аналогичная ситуация складывается при иммунопролиферативном синдроме. Хронический лимфолейкоз, лимфомы, плазмоцитома, болезнь тяжелых цепей идентифицируются при консультации гематолога или онколога. Опухолевый синдром и топика опухоли диагностируются, как правило, участковым врачом. Уточнение диагноза и выбор лечебной тактики – задача онколога. Консультации иммунолога используются с целью выработки адекватной иммунокоррекции. Участковый врач принимает участие в реализации программ поддерживающей терапии, в том числе иммунокорригирующей. При грибковых и вирусных болезнях формируется иммунодефицит, преимущественно клеточного типа, при хронических гнойно-воспалительных процессах бактериальной природы – преимущественно гуморального типа, при хронических инфильтративно-гранулематозных процессах бактериальной природы – смешанного типа. Ниже показаны наиболее частые клинические ситуации в практике участкового врача, когда при наличии лабораторных предпосылок, включающих измененные иммунологические тесты 1-го уровня, требуется иммунокоррекция.

Частые острые респираторные вирусные инфекции (3 раза в год и чаще): Арбидол,Тактивин, ИРС-19, Рибомунил, Эхинацин, Полиоксидоний.

Очаговая хроническая бактериальная инфекция (хронический тонзиллит, параназальный синуит, простатит, простовезикулит):

Рибомунил, Имудон, Ликопид, Тактивин, затем Миелопид, Эхинацин, Оксиметацил, Полиоксидоний. Диуцифрон при урогенитальной инфекции.

Хронический бронхит, непрерывно рецидивирующее течение:

Рибомунил (при бактериальных возбудителях), ИРС-19, Тактивин при кандидозе, грамотрицательной микрофлоре.

Специфический иммуноглобулин противостафилококковый и др. против выявленного возбудителя: Ликопид, Арбидол, Оксиметацил, Спленин, Полиоксидоний.

Дисбактериоз кишечника на фоне хронической гастроэнтерологической патологии: фоновая терапия (коррекция желудочной секреции, панкреатические ферменты, устранение хеликобактериоза). Пероральная лечебная вакцина (убитые лакто- и бифидобактерии). Тактивин, Ликопид, Спленин.

Онкологические больные; пациенты, перенесшие хирургическую операцию и (или) курс химиотерапии, лучевой терапии; пациенты IV клинической группы:

Ликопид в сочетании с Кемантаном.

Пациенты, готовящиеся к плановой операции:

Тактивин, Ликопид (равнозначные варианты), Эхинацин.

Рецидивы герпетической инфекции: Ликопид, Кемантан, Арбидол, Эхинацин (равнозначные варианты).

Синдром хронической усталости (послевирусной астении, экологической, глобальной депрессии): Кемантан, Арбидол, Эхинацин, Тактивин, затем Миелопид.

Если иммунодефициту сопутствует хроническая патология желудочно-кишечного тракта, следует учитывать, что слизистая оболочка кишечника как естественный барьер предотвращает проникновение во внутренние среды организма антигенов алиментарного происхождения. При нарушении барьерных функций слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта возникают феномены псевдоаллергии. На их фоне активация условно-патогенной микрофлоры приводит к массивной антигенемии с последующей активацией комплемента, повышенной продукцией трансферрина и церулоплазмина, иммуноглобулина А. Поэтому при наличии у пациента хронических болезней желудочно-кишечного тракта (хронический хеликобактерный гастродуоденит со сниженной секреторной функцией, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, хронический энтероколит, энзимопатии тонкой кишки) необходимо комплексное лечение указанных заболеваний. Для восстановления адекватной иммунологической адаптации на первом этапе устраняются неадекватно выраженные супрессивные или активирующие влияния, связанные с эндогенной интоксикацией, обусловленной нарушением барьерных функций. Используются методики лечения, нормализующие секреторную активность желудка, поджелудочной железы, устраняются дискинезии желчевыводящих путей. Одновременно или последовательно (второй этап) проводится лечение очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, параназальный синуит, кариозные зубы). После этого реализуется программа восстановления механизмов неспецифической защиты. Используются адаптогены (настойки женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника), поливитамины, микроэлементы. На фоне перечисленных мероприятий экстраиммунной терапии эффективность иммунокоррекции возрастает. Кроме лечения пациентов, участковый врач занимается их воспитанием и профилактикой болезней групп риска. Можно порекомендовать следующие направления - воспитания и профилактики, предохраняющей пациента от иммунодефицита. Современный цивилизованный человек должен знать о существовании иммунной системы, в значительной степени ответственной за состояние здоровья. Пациенту следует сообщить, что неблагоприятные экологические факторы внешней среды (воздух, вода, жилище и др.), неполноценное питание, авитаминозы, травмы, психоэмоцинальный дистресс, нелеченные соматические болезни могут быть причиной иммунодефицитов. Хорошее состояние иммунной системы поддерживает положительные эмоции, способствует умению избегать конфликтных ситуаций, создавать благоприятный психологический климат при общении с людьми. Лучше не начинать курить, чем потом «бросать». Как и любая система, иммунная нуждается в тренировке. Хороши в этом плане водные процедуры, умеренные физические нагрузки. Иммунологическое воспитание, профилактика «иммунологического срыва», иммунокоррекция как компонент лечения – комплекс вмешательств, реализация которых позволит участковому врачу улучшить качество жизни пациента в реальном социуме.