Чем заменить хондропротекторы при болях в суставах

 

 

Всего за 10 лет (с 2003 года до 2012 года) в западных рекомендациях по лечению остеоартроз 

хондропротекторы прошли путь от всеобщего одобрения до почти полного отрицания. Тем не менее, в рекламу хондропротекторов вкладывается немало денег, и некоторым пациентам они все же помогают, поэтому до сих пор хондропротекторы остаются популярными препаратами в лечении остеоартроза. Эта статья посвящена лекарственным препаратам и БАД, которые частично могут заменить хондропротекторы. Указанные ниже препараты и БАД применяются в разных странах мира для лечения воспаления в суставах и имеют хотя бы минимальные доказательства эффективности.

Их применение не является обязательным, но они могут быть использованы дополнительно — особенно при непереносимости или неэффективности стандартных препаратов из группы группы НПВС. Обратите внимание, что лечение остеоартроза обязательно должно включать:

• обучения пациентов (запланирована статья),
• ортопедические приспособления: стельки, ортезы, трость и др. (запланирована статья),
• ежедневные занятия лечебной физкультурой и ходьбой (запланирована статья),
• назначение парацетамола или препаратов из группы НПВС (запланирована статья).

На этой странице описаны:

• диацереин,
• зинаксин (экстракт имбиря),
• капсаицин и его аналог нонивамид (мази на основе жгучего перца),
• экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (пиаскледин 300),
• экстракт/смола босвеллии (ладанного дерева),
• экстракт корня куркумы,
• MSM-комплекс (метилсульфонилметан),
• микроэлементы марганец и бор,
• витамин С,
• экстракт семян сибирского кедра,
• гамма-линоленовая кислота и омега-3 жирные кислоты.

Приведенные здесь препараты и БАД не являются рекомендацией автора обязательно их покупать, это лишь информация о том, что сейчас доступно и может быть перспективно. Выбор лучше делать вместе с лечащим врачом. Цель лечения — снизить воспаление и боли в суставах и максимально затормозить повреждение и разрушение суставного хряща.

Большинство из указанных веществ действуют медленно (особенно диацереин), поэтому эффект можно оценить не ранее 1-2 месяцев приема. Все эти препараты (за исключением жирных кислот омега-3) не рекомендуются при беременности и лактации.

Диацереин

Торговые названия в России: Артрокер, Артродарин, Диафлекс Ромфарм.
Торговые названия в Беларуси: Диафлекс.

Диацереин (это международное непатентованное название) применяется по всему миру и достаточно изучен. Диацереин является средством растительного происхождения на основе алкалоида алоина, который получают из алоэ. Это обуславливает возможные побочные эффекты препарата — тошноту и диарею.

Основное действие диацереина — уменьшение воспаления в суставах через подавление синтеза интерлейкина-1 и уменьшении количества рецепторов к интерлейкину-1 на хрящевых клетках. При длительном применении диацереин стимулирует синтез протеогликанов (составных элементов хрящевой ткани).

Диацереин действует медленно, зато клинический эффект сохраняется не менее 3 месяцев после его отмены. В одном из исследований прием диацереина 100 мг/сутки при остеоартрозе коленных суставов снизил уровень боли по шкале ВАШ на 16%, 29% и 60% через 4, 8 и 12 недель лечения соответственно. В другом исследовании уменьшение болей отметили 80% пациентов с гонартрозом (остеоартроз коленного сустава).

Диацереин стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой, поэтому он может снижать уровень глюкозы крови при сахарном диабете 2 типа. Рекомендуется пациентам, которые болеют СД 2 типа.

Диацереин безопаснее, чем обезболивающие препараты из группы НПВС. Возможные побочные эффекты связаны с раздражающим действием препарата (тошнота, рвота, боль в животе, диарея) и вынуждают отменить прием диацереина лишь в отдельных случаях.

Выпускается в капсулах по 50 мг. Принимается внутрь по 1 капс. 2 раза в день (утром и вечером) после еды (целиком, не разжевывая, запивая водой). Применяется непрерывно, длительно или курсами продолжительностью не менее 4 месяцев. Препарат недешевый — месячный курс лечения на апрель 2016 года обойдется в 2 тысячи рос. рублей.

Зинаксин

Эффективное действие имбиря при остеоартрозе было замечено в разных страна мира — от Европы (Британия, Австрия, Швейцария) до Египта и Юго-Востойной Азии (Китай, Япония). Это послужило предпосылкой для разработки препарата.

Зинаксин является препаратом на основе экстрактов 2 видов имбиря (имбиря аптечного и альпинии галанга). В Китае альпиния применяется как заменитель имбиря.

Активные компоненты в каждой капсуле Зинаксина:

• имбиря экстракт 0,15 г (эквивалентно 3 г корневищу имбиря — Zingiber officinale);
• альпинии экстракт 0,015 г (эквивалентно 0,66 г сухого корневища альпинии — Alpinia galanga).

Экстракт имбиря подавляет действие воспалительных ферментов и уменьшает воспаление. В последнее время появились сведения, что эти эффекты могут быть также обусловлены стимуляцией секреции глюкокортикостероидов надпочечниками.

Применение Зинаксина при остеоартрозе достаточно изучено. Зинаксин уменьшает боль в суставах и улучшает их функциональное состояние.

Препарат является безопасным и редко вызывает побочные явления (возможен дискомфорт в животе).

Особенностью действия Зинаксина является относительно быстрое начало эффекта (до нескольких недель), однако после отмены препарата эффект сохраняется тоже недолго.

Рекомендуется прием 1-2 капсул в день не менее 6 недель. Ряд авторов советует длительный прием Зинаксина (до 6 месяцев), потому что при кратковременном лечении после отмены боли могут быстро возобновиться.

В настоящее время капсулы Зинаксина отсутствуют в продаже в России и в Беларуси, а прямых аналогов (дженериков) нету. Единственный выход — ежедневно употреблять в пищу имбирь из расчета 3 г корня вместо 1 капсулы Зинаксина.

Экстракт имбиря в дозе 67 мг/капс. содержится в биологически активной добавке БораБора(также содержит куркумин, экстракт босвеллии, бромелайн, бор и др.). О Бора Бора подробнее рассказано в конце статьи.

Капсаицин в лечении остеоартроза

Капсаицин (от греч. capsicum — кусать) является химическим аналогом природного соединения, обнаруженного в остром (горьком) перце. Стимулируя ванилоидные рецепторы, капсаицин активирует болевые рецепторы, что приводит к ощущению жжения и покраснения. Болевые рецепторы активируются также под действием высокой температуры, ацидоза (кислой среды), некоторых ионов (калия), однако у капсаицина есть важная особенность — активированные капсаицином рецепторы длительное время длительное время не реагируют на болевые стимулы. Это позволяет успешно использовать наружные препараты с капсаицином для лечения периферической нейропатической боли.

Мази и кремы с капсаицином включены в современные западные рекомендации лечения остеоартроза коленного сустава (Севилья, май 2014) как дополнительное средство при недостаточной эффективности принимаемого внутрь парацетамола или НПВС.

Наружные препараты с капсаицином для лечения остеоартроза:

• Капсикам: наружная мазь 50 г за 330 рос. рублей. Также содержит терпентинное масло, камфору и другие компоненты.
• Эспол: наружная мазь 30 г за 160 рос. рублей. Содержит экстракт стручкового перца.
• Никофлекс: наружная мазь 50 г за 180 рублей. Содержит капсаицин, этиленгликоля салицилат (обезболивание, уменьшение воспаления), этилникотинат (сосудорасширяющее и рассасывающее действие).
• Артро-Актив бальзам масляный согревающий: наружный бальзам 20 г за 120 рублей. Содержит капсаицин и экстракт босвеллии (о нем ниже).

Другие наружные препараты содержат более стабильный синтетический аналог капсаицина под названием нонивамид (ванилилнонамид, ванилиламид пеларгоновой кислоты):

• Финалгон: наружная мазь 20 г за 250 рублей. Содержит нонивамид и никобоксил (эфир никотиновой кислоты) для расширения сосудов.
• Беталгон: состав идентичен Финалгону. Отсутствует в продаже.
• Бетаникомилон: состав идентичен Финалгону. Отсутствует в продаже.

Сравнение цен и объема показывает, что самая дешевая мазь — Никофлекс по 50 г, а самая дорогая — Финалгон.

Обратите внимание, что помимо мазей на основе капсацина можно использовать наружные препараты на основе НПВС (Фастум гель, Найз гель и др.).

Экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (Пиаскледин 300)

Экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (ЭНСАС) продается в виде капсул под торговым названием Пиаскледин 300.

Пиаскледин 300 представляет собой комплекс липидов, в том числе фитостеролов и насыщенных жирных кислот. Препарат препятствует разрушению гиалинового хряща путем усиления синтеза компонентов межклеточного вещества, а также блокирует некоторые воспалительные ферменты. Пиаскледин достаточно изучен. Обзор клинических исследований Пиаскледина читайте в статье РМЖ за 2014 год: Опыт применения неомыляемых соединений авокадо и бобов сои (Пиаскледин) в лечении остеоартроза различной локализации.

Экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои хорошо переносится и не дает побочных эффектов. Он уменьшает боли и улучшает функциональное состояние суставов. Пиаскледин 300 принимается внутрь по 1 капсуле в день утром во время еды, запивая 250 мл воды. Минимальный курс лечения — 6 месяцев, но лучше до 2 лет. После 6-месячного курса лечения эффект сохраняется минимум 2 месяца.

Месячная стоимость лечения Пиаскледином (30 капсул) составляет около 1100 рублей.

Экстракт/смола босвеллии пильчатой (ладанного дерева)

Экстракт и смола босвеллии пильчатой (Boswellia serrata, или ладанного дерева, ладана) более 3 тысяч лет используются в Аюрведе (Индия) для лечения воспалительных заболеваний мышц, суставов, нервных окончаний и к настоящему времени более-менее изучены. Активным компонентом смолы являются терпеновые босвеллиевые кислоты, которые подавляют воспаление путем блокирования некоторых ферментов (5-липооксигеназа, эластаза лейкоцитов). В метаобзоре 2008 года (англ.) отмечена высокая безопасность смолы Boswellia serrata. Недостаточная эффективность в отдельных исследованиях могла быть связана с неоднородностью лекарственных препаратов из-за отсутствия стандартизации экстрактов смолы босвеллии по активным действующим веществам. В настоящее время есть стандартизованные препараты смолы босвеллии. Поскольку запатентовать экстракт босвеллии пильчатой или его компоненты невозможно (они общедоступны), то вернуть затраченные инвестиции фармкомпаниям сложно, и в ближайшие годы не следует ожидать дорогостоящих прорывных исследований на эту тему.

Экстракт босвеллии содержится в следующих БАД и лекарственных препаратах:

• Артро-Актив бальзам масляный согревающий: наружный бальзам 20 г за 130 рублей. Содержит также капсаицин.
• Артро-Актив капсулы: продаются 120 руб. за 36 капсул и 260 руб. за 40 капсул. Помимо экстракта смолы Boswellia seratta (ладанного дерева), содержат масляные экстракты семян сибирского кедра и корней куркумы (о них ниже).
• БораБора: капсулы с разнообразными добавками (куркумин, экстракт босвеллии, бромелайн, бор и др.).

Экстракт корня куркумы

Куркума является известной специей и используется в народной медицине многих стран. Главный действующим веществом является биофлавоноид куркумин, относящийся к группе желтых красителей.

В одном исследовании экстракт куркумы при 6-недельном приеме без каких-либо побочных эффектов в дозе 2 г/сутки облегчал боли при остеоартрозе коленного сустава так же эффективно, что и ибупрофен 800 мг ежедневно. Прием куркумы вызывает меньше побочных эффектов, чем ибупрофен. Изредка может возникнуть расстройство желудка, диарея или головокружение. Экстракт куркумы не рекомендуется людям с заболеваниями желчного пузыря, желудочно-кишечным рефлюксом и за 2 недели до операции.

В другом исследовании в Италии куркума уменьшила боли и улучшила подвижность в коленных суставах на 58% больше, чем в контрольной группе, что позволило снизить дозировку стандартных обезболивающих препаратов на 63% по сравнению с контрольной группой.

Куркума входит в состав следующих БАД:

• Куркумин GN Экстракт: капсулы по 205 мг за 60 штук за 2200 рублей. Согласно инструкции, по 1 капсуле в день во время еды. Продолжительность приема – 1 месяц. 
• Артро-Актив капсулы: вместе с экстрактом смолы Boswellia seratta (ладанного дерева) и масляным экстрактом семян сибирского кедра.
• БораБора: капсулы по 350 и 500 мг. Состав обширный, подробности ниже.

Добавки в американских препаратах хондропротекторов

MSM-комплекс (метилсульфонилметан): источник органической серы. Метилсульфонилметан (MSM) пока недостаточно изучен, но ряд исследований показали его противовоспалительное действие на суставы и снижение болевых ощущений в суставах и связках при минимальном риске развития побочных эффектов. Метилсульфонилметан (MSM) способствует более скорейшему восстановлению после спортивных тренировок и помогает предохранять мышцы от разрушения. MSM — распространенный компонент добавок для спортивного питания.

Марганец нужен для нормального функционирования соединительной, костной и хрящевой тканей. Для костей марганец важен не меньше кальция. Также он участвует в синтезе глюкозамина. Дефицит марганца повышает риск остеоартроза, вывихов и растяжений, а в климактерическом периоде у женщин недостаток марганца способствует остеопорозу. Суточная потребность организма в марганце для взрослого составляет 2-5 мг. Марганца много в растительной пище. Недостаток марганца бывает при злоупотреблении алкоголем, избыточном потреблении фосфатов (консервы, лимонады), при некоторых эндокринных заболеваниях и повышенном содержании в пище железа, меди и кальция. Марганец содержится в комплексном препарате Инолтра (см. ниже).

Бор играет важную роль в минеральном обмене. У больным артритами содержание бора в тканях сустава в несколько раз меньше, чем у здоровых людей. В регионах с питьевой водой, которая богата бором (Израиль, Новая Зеландия), заболеваемость артритами и артрозами в 7-10 раз ниже, чем в бедных бором регионах (Ямайка, Северный Таиланд). Назначение 3 мг бора в сутки женщинам после менопаузы в течение 8 дней уменьшило потери с мочой кальция (на 40%) и магния (на 30%). Оба этих минерала важны для построения костной и хрящевой ткани. Суточная потребность взрослого человека в боре составляет всего 2,5 - 3 мг. Бора много в растительной пище (как и марганца). Органический бор содержится в составе фруктобората. Бор содержится в комплексном препарате Бора Бора (см. ниже).

MSM-комплекс и микроэлементы бор и марганец часто добавляют спортивные добавки и в комплексные американские БАД с хондропротекторами. Примером может служить линейка OSTEO BI FLEX, куда добавлено почти все что можно: 

• глюкозамина гидрохлорид, 
• хондроитин сульфат,
• гиалуроновая кислота,
• коллаген, 
• 5-Loxin Advanced (100 мг экстракта босвеллии с ацетил-11-кето-бета босвеллиевой кислотой (AKBA)),
• марганец (сульфат марганца),
• бор (борат натрия),
• витамин С (L-аскорбиновая кислота).

Стоит такой препарат около 22 долларов за 40 таблеток (принимается 2 табл. в сутки).

Препараты и добавки с низкой или малоизученной эффективностью

Витамин С стимулирует синтез коллагена и умеренно повышает синтез аггрекана (протеогликана суставного хряща). Ежедневный прием 150-200 мг аскорбиновой кислоты снижает риск прогрессирования остеоартроза и выраженность болевого синдрома, но не предупреждает возникновение остеоартроза.

МАСЛЯНЫЙ ЭКСТРАКТ СЕМЯН СИБИРСКОГО КЕДРА (Pinus sibirica Du Tour). Фитостерины экстракта семян кедра тормозят активность агрессивных факторов, разрушающих хрящ и другие ткани сустава.

Экстракт семян сибирского кедра содержится в следующем БАД:

• Артро-Актив капсулы: вместе с экстрактом смолы Boswellia seratta (ладанного дерева) и экстрактом корня куркумы.

ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ ЭПК, ДГК (из семейства омега-3) и гамма-линоленовая кислота (из семейства омега-6) оказывают разнообразное благоприятное действие на организм (снижение АД, торможение атеросклероза, уменьшение риска опухолей и др.), о котором я подробно писал в материале Природные жиры и омега-3 жирные кислоты для здорового сердца.

Длительный прием омега-3 жирных кислот и гамма-линоленовой кислоты оказывает противовоспалительный эффект и облегчает симптомы ревматоидного артрита. Не исключен противовоспалительный эффект и при остеоартрозе, хотя польза для организма будет в любом случае. Омега-3 (3 г/сутки) можно получить из рыбьего жира, лекарственных препаратов и БАД, а растительным источником гамма-линоленовой кислоты (нужно около 1-2 г/сутки) является масло энотеры (вечерней примулы) и масло огуречника (бораго).

Замечания и выводы

Большинство из представленных здесь препаратов и БАД обладают противовоспалительным действием. Однако при остеоартрозе в некоторых случаях случаев достаточно простого обезболивания:

• при растяжении суставной капсулы и связок без синовита (воспаления суставной сумки),
• при раздражении нервных окончаний в надкостнице остеофитами (костными наростами), микропереломами, внутрикостной гипертензией (повышение давления внутри кости),
• при спазме мышц и др.

Анальгетическим (обезболивающим) эффектом без противовоспалительного действия обладают наружные препараты на основе капсаицина (жгучего перца). Наиболее дешевая мазь с капсаицном — Никофлекс.

Существуют другие БАД для суставов, не упомянутые здесь. Однако они малоизвестны или по ним было проведено слишком мало научных исследований.

Если выбирать комплексные БАД, то наиболее интересными мне кажутся:

1) Бора Бора (БораБора): капсулы по 350 мг. Содержат бор (фруктоборат) 2 мг, изофлавоны сои 13 мг, бромелайн 48 мг, олигопроантоцианидины (из виноградных косточек) 15 мг, куркумин 9 мг, экстракт босвеллии 33 мг, экстракт имбиря 67 мг, витамин C 50 мг, витамин D3.

Принимается внутрь во время еды — по 1 капс. 3 раза в день в течение 1 месяца. Курс можно повторять 3–4 раза в год. Цена 30 капсул — 300 рублей. Месячный курс обойдется в 900 рублей.

2) Артро-Актив капсулы: содержит экстракты куркумы, смолы Boswellia seratta (ладанного дерева) и семян сибирского кедра.

Артро-Актив принимается по 2 капсулы 2–3 раза в день. Продолжительность приема — 2–4 недели. Интервал между курсами — 2 недели. Цена 140 руб (36 капсул) и 270 рублей (40 капсул). Месячный курс лечения стоит около 1000 рублей (упаковка по 36 капсул).

3) Инолтра: капсулы по 1900 мг. Содержит глюкозамин 1000 мг, хондроитин 200 мг, жирные кислоты семейства омега-3 (400 мг ЭПК, 300 мг ДГК) и омега-6 (300 мг ГЛК), марганец, витамины С и E.

Инолтра принимается обычно по 2 капсулы 2 раза в день курсом 3-4 месяца. Месячный кус лечения Инолтрой обойдется в 3400 рублей.

P.S. Препараты и БАД не отменяют необходимость бесплатных физических упражнений для тренировки мышц ног при остеоартрозе, которые улучшают питание хряща и уменьшают боли при движениях.