Хондропротекторы в лечении остеоартроза: новые рекомендации

 

В этой статье я расскажу про хондропротекторы и их место в лечении остеоартроза, а также про изменение современных научных рекомендаций по лечению этого заболевания.

Хондропротекторы (в дословном переводе — «хрящезащитники») — препараты, которые уменьшают воспаление в суставном хряще и замедляют его разрушение.

Они назначаются по 2 показаниям:

• остеоартроз (на Западе это заболевание давно называется остеоартрит),
• остеохондроз позвоночника (поражение соединений между позвонками — межпозвонковых дисков и суставов между остростками дужек позвонков). Эффект хондропротекторов при остеохондрозе обусловлен тем, что суставы между отростками соседних позвонков и межпозвонковые диски по строению и функциям похожи на суставной хрящ.

Действующие вещества

Действующие вещества хондропротекторов:

• хондроитин,
• глюкозамин.

По химическому строению эти вещества относятся к гликозаминогликанам (протеогликанам), синтезируются хрящевыми клетками (хондроцитами), являются большими молекулами и состоят из полисахаридных цепочек в соединении с белками. Благодаря своей способности удерживать воду, гликозаминогликаны вместе с коллагеном обеспечивают упругость, растяжимость и эластичность хрящевой ткани.

Иногда к хондропротекторам относят гиалуроновую кислоту, которая также является гликозаминогликаном и применяется в виде уколов в полость сустава и внутримышечно.

Уже на ранних стадиях остеоартроза формирование полноценных комплексов нарушается, молекулы становятся более мелкими и короткими. Установлено, что мелкие протеогликаны легче «выдавливаются» из хрящевой ткани и выходят за пределы суставной капсулы, где при генетической предрасположенности пациента становятся аутоантигенами — то есть иммунная система расценивает их как чужеродные антигены и атакует. Аутоиммунное воспаление сильнее выражено при множественном поражении суставов. При этом в организме нарастает уровень антител к гиалуроновой кислоте и другим гликозаминогликанам. В этом случае прием хондропротекторов будет создавать дополнительную антигенную нагрузку и тем самым ухудшать состояние суставов за счет стимуляции аутоиммунного воспаления. Было установлено, что высокий уровень антител к гликозаминогликанам достоверно ухудшает количество положительных результатов лечения хондропротекторами.

Описанный выше механизм возможного ухудшения состояния при лечении, а также низкая эффективность хондропротекторов в некоторых клинических исследованиях привели к пересмотру западных рекомендаций по их применению.

Механизм действия

В норме в хрящевой ткани процессы синтеза и распада уравновешены. При остеоартрозе преобладает разрушение хряща. Хондропротекторы могут лишь замедлить этот процесс. Гликозаминогликаны содержатся во многих тканях организма (кожа, стенки сосудов, кости, связки, сухожилия и др.). Если бы хондропротекторы действительно могли поворачивать вспять процессы разрушения хряща, то на фоне их приема у пациентов наблюдалось бы разрастание многих тканей.

Исследования влияния глюкозамина на хрящевую ткань in vitro («в стекле», т.е. в пробирке) показали:

• происходит усиление синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов;
• подавление активности ферментов, разрушающих хрящ.

Курсовой прием хондропротекторов уменьшал выраженность болевых ощущений и потребность в обезболивающих (парацетамол, диклофенак и др. НПВС), улучшал функцию суставов (по индексу Лекена). Пациенты хорошо переносят хондропротекторы и отмечают общее улучшение состояния здоровья на фоне их приема.

Краткий обзор цен на хондропротекторы: http://sustavzdorov.ru/raznoe/hondroprotektory-preparaty.html

В отличие от НПВС, хондропротекторы замедляют сужение суставной щели при остеоартрозе (например, хондроитин сульфат снизил эту скорость до 0.07 мм/год по сравнению с 0.26 мм/год без лечения согласно данным метаобзора клинических исследований с 1996 по 2007 годы).

Особенности действия

Хондропротекторы принимаются внутрь в виде таблеток и капсул длительными курсами по несколько месяцев (полгода и больше).

Действие наступает медленно:

• первые признаки улучшения появляются через 3-4 недели приема,
• максимальный эффект наблюдается через 3 месяца,
• после завершения курса эффект сохраняется около 3 месяцев.

Глюкозамин сульфат эффективнее, чем глюкозамин гидрохлорид.

Хондроитин и глюкозамин дополняют друг друга, поэтому сочетание обоих препаратов считается более эффективным, чем монотерапия любым из них.

Глюкозамин не связывается с белками крови и поэтому не вытесняет другие лекарства из такой связи, а значит — лишен многих побочных эффектов. В отношении сахарного диабета информация различается: есть сообщения об отсутствии влияния глюкозамина на уровень сахара крови, и есть — о возможности отрицательного эффекта на клетки поджелудочной железы. Следовательно, при сахарном диабете безопаснее использовать только хондроитин.

Эффективность хондропротекторов выше на начальных стадиях остеоартроза (I-II стадии). На III стадии эффект минимален, потому что хряща осталось очень мало. На IV стадии принимать хондропротекторы бесполезно.

Изменение западных взглядов на хондропротекторы

Есть много исследователей, которые скептически относятся к хондропротекторам, отмечая низкий эффект от их применения и плохое качество проведенных клинических исследований. Также был выявлен аутоиммунный механизм, который может усиливать воспаление суставов на фоне приема хондропротекторов.

Изменение западных взглядов можно понять по изменению рекомендаций по лечению остеоартроза:

• 2003 год, EULAR (European League Against Rheumatism): хондропротекторы показаны всем больным, они облегчают симптомы и тормозят развитие болезни.
• 2007 год, EULAR: показаны всем больным, но они только облегчают симптомы.
• 2008 год, OARSI (Osteoarthritis Research Society International): показаны только тем, у кого они дали эффект за 6 месяцев приема. Возможно, облегчают симптомы остеоартроза.
• 2012 год, ACR (American College of Rheumatology): не рекомендуются при остеоартрозе и не облегчают симптоматику.

Тем не менее, пациенты во многих странах любят хондропротекторы и охотно их принимают (возможно, из-за агрессивной рекламы фармкомпаний), даже когда рекомендации поменялись. Нужны дополнительные международные контролируемые исследования, чтобы определить место этих препаратов в лечении остеоартроза.

Препараты хондропротекторов и способы их введения

Способы введения хондропротекторов:

• внутрь (таблетки, капсулы, пакетики),
• внутримышечно (ампулы),
• наружно (гели, мази, кремы с концентрацией 5% и 8%). Применение наружных лекарственных форм малоэффективно из-за слабого проникновения хондропротекторов к суставам, однако может быть использовать при остеоартрозе мелких суставов (например, пальцев рук).

Перечень лекарственных препаратов на основе ХОНДРОИТИНА в России согласно сайту rlsnet.ru по уменьшению популярности:

• Хондрогард: раствор по 0.1 г/мл в ампулах по 1 и 2 мл. Вводят внутримышечно через день курсом до 25-30 уколов.
• Структум: капсулы по 250 и 500 мг. По 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев.
• Хондроитин-АКОС: капсулы по 250 мг и мазь наружная 5%.
• Хондролон: ампулы по 100 мг для введения внутримышечно.
• Хондроксид: таблетки по 250 мг, ампулы по 100 мг/мл, мазь наружная 5%.
• Артрадол: ампулы по 100 мг.
• Мукосат: раствор для введения внутримышечно по 100 мг/мл.
• Хондроксид гель: гель наружный 5%.

Перечень лекарственных препаратов на основе ГЛЮКОЗАМИНА сульфата в России:

• ДОНА: таблетки в оболочке 750 мг, пакетики 1.5 г для приготовления раствора для приема внутрь, ампулы по 200 мг/мл.
• Глюкозамина сульфат 750: таблетки по 750 мг.
• Хондроксид Максимум: крем наружный 8%.
• Эльбона: ампулы по 200 мг/мл.

Комбинированные препараты (Глюкозамин + Хондроитина сульфат):

• Терафлекс: капсулы (глюкозамин 500 мг и хондроитин 400 мг).
• АРТРА: таблетки (глюкозамин 500 мг и хондроитин 500 мг).
• КОНДРОнова: капсулы (глюкозамин 250 мг + хондроитин 200 мг), мазь наружная с 25 мг/г глюкозамина и 50 мг/г хондроитина. 

Сочетание с Ибупрофеном (обезболивающий и противовоспалительный препарат из группы НПВС):

• Терафлекс Адванс: капсулы (глюкозамин 250 мг + хондроитин 200 мг + ибупрофен 100 мг).

Похожие препараты

К группе хондропротекторов близки 3 препарата: гиалуроновая кислота, алфлутоп, румалон. Они описаны в отдельных статьях.

Выводы

Современные научные рекомендации позволяют назначать хондропротекторы пациентам с остеоартрозом, но сейчас от них не ждут большой пользы в лечении болезней суставов. Американские рекомендации по лечению остеоартроза вообще нацелены на борьбу с болью, и хондропротекторы там не фигурируют.

Что касается личного мнения автора сайта, то оно таково:

1. если финансы позволяют, и раньше вы не принимали хондропротекторы, то попробуйте 4-6 месячный курс лечения любым препаратом (хондроитин, глюкозамин сульфат или их комбинацию). По результатам этого лечения сделайте собственные выводы о целесообразности их дальнейшего приема;
2. если в больном суставе (суставах) наблюдает выраженное воспаление (боль, опухание, покраснение, скованность), то эффективнее начинать с сочетания хондропротекторов и других противовоспалительных веществ/БАД, которых сейчас известно много (подробнее);
3. если вы раньше принимали хондропротекторы не менее 4-6 месяцев и не заметили положительного эффекта, переходите на другие препараты или БАД для суставов (подробнее).

Вероятно, в перспективе при диагностике остеоартроза дополнительно будут определять уровень антител к гликозаминогликанам. При низком уровне хондропротекторы будут назначать, при высоком — нет. Но это лишь мое предположение.