Фармакокоррекция раневого процесса

Благодаря развитию научных представлений о раневом процессе, а также динамичному развитию хирургии и химиотерапии постоянно предъявляются новые требования к алгоритмам лечения раневого процесса. 

Известно, что раневой процесс подразделяется на три последовательно протекающие фазы: 
• гнойно-некротическая фаза характеризуется наличием некротических тканей и гнойного содержимого в ране; 
• фаза грануляции — очищение раны от гнойно-некротического содержимого и образование в ней грануляционной ткани, постепенно восполняющей полость раны; 
• фаза эпителизации раневой поверхности и реорганизация рубца. 

В настоящее время современные методы местного лечения ран предусматривают выбор препаратов в зависимости от задач терапии с учетом фазы раневого процесса. 

Лекарства, используемые в I фазе (табл. 1), должны обладать широким спектром антимикробного действия (с антибактериальной, антикандидозной и вирулоцидной активностью); осмотическими свойствами, чтобы поглощать раневой экссудат; обеспечивать проникновение лекарства в зону повреждения для создания терапевтической эффективности, при этом всасывание в кровь должно быть минимальным для снижения общих токсических эффектов; проявлять противовоспалительное и обезболивающее действие. 

Препараты, применяемые во II фазе (табл. 2), должны защищать грануляционную ткань от механического повреждения и действия других отрицательных факторов, подавлять в ране остающихся в небольшом количестве микроорганизмы и предотвращать вторичное инфицирование, стимулировать репаративные процессы в ране. 

Основные требования к лекарственным препаратам, применяемым в III фазе (табл. 2), во многом совпадают с требованиями к препаратам для лечения II фазы раневого процесса: эффективная защита грануляционной ткани, профилактика вторичного инфицирования раны, ускорение эпителизации. 

Такой рациональный подход в лечении ран возможен благодаря расширению и развитию производства мягких лекарственных форм. Сегодня в наличии у врачей и пациентов имеется большой ассортимент хирургических мазей, которые они могут с успехом применять в определенной последовательности при лечении ран с учетом клинической характеристики развития раневого процесса (табл. 1, 2). 

Таблица 1 Препараты, применяемые в I фазе раневого процесса 
Фаза раневого процесса Название, фирма Фармакологическое действие

І фаза

Рана характеризуется наличием некротических тканей, гнойного содержимого в ране, инфильтрации краев. Наблюдается высокий уровень бактериальной загрязненности. Нарушение метаболических процессов приводит к повышению осмотичес- кого давления в тканях, нарушению микроциркуляции в очаге воспаления, что приводит к развитию вторичных некрозов Альгофин* (ХФЗ «Красная звезда», Украина) Противомикробное, противовоспалительное, репаративное, высокоосмолярное
Аргедин* (Bosnalijek, Босния) Противомикробное, местноанестезирующее
Аргосульфан 2 % (Jelfa, Польша) Противомикробное, репаративное, обезболивающее, осмотическое
Дермазин 1 % (Lek, Словения) 
Бактробан (Smithkline Beecham, Великобритания) Противомикробное
Гентамицин* («Балканфарма-Разград», Болгария; «Белмедпрепара- ты», Беларусь; «Нижфарм», ФАО «Ферейн», Россия; «Фармак», «Киевмедпрепарат», Украина) Противомикробное
Диоксиколь («Нижфарм», Россия) Противомикробное, противовоспалительное, обезболивающее, ранозаживляющее, гиперосмолярное
Ируксол-моно* (Knoll, Германия) Противомикробное, ферментативное очищение ран
Левомеколь («Фармак», «Борщаговский ХФЗ», «Квантум-Сатис», «Красная звезда», Украина; «Нижфарм», Россия) Противомикробное, противовоспалительное, ранозаживляющее
Левомицетин («Дарница», Украина) Противомикробное
Левосин (ХФЗ «Красная звезда», Украина) Противомикробное, противовоспалительное, ранозаживляющее, обезболивающее
Мадекассол* (Syntex, Швейцария) Противомикробное, противовоспалительное, ранозаживляющее
Метилурацил («Дарница», Украина) Противовоспалительное, антибактериальное, ранозаживляющее
Мирамистин («Дарница», Украина) Противомикробное, противогрибковое, противовирусное, противовоспалительное, ранозаживляющее
Мицитрацин (Pharmacia&Upjohn, США) Противомикробное
Нитацид-Дарница («Дарница», Украина) Противомикробное, противогрибковое, противовоспалительное, высокоосмолярное
Офлокаин-Дарница («Дарница», Украина) Противомикробное, противовоспалительное, обезболивающее, высокоосмолярное
Пантестин-Дарница («Дарница», Украина) Противомикробное, противогрибковое, противовирусное, противовоспалительное, ранозаживляющее
Синтомицин* («Борщаговский ХФЗ», «Лубныфарм», ХФЗ «Красная звезда», Украина; «Нижфарм», Россия) Противомикробное
Стрептоцид * («Борисовский ЗМП», Беларусь; «Галичфарм», «Борщаговский ХФЗ», «Квантум-Са- тис», «Лубныфарм», Украина) Противомикробное
Фастин-1* («Лубныфарм», Украина) Противомикробное, обезболивающее
Фулевил* («Борщаговский ХФЗ», Николаевская фарм. фабрика, Украина) Антисептическое, подсушивающее, ранозажив- ляющее
Хлорхинальдол-Дарница («Дарница», Украина) Противомикробное, противопротозойное, противогрибковое
Эритромициновая мазь* («Борщаговский ХФЗ», Украина; «Нижфарм», ФАО «Ферейн», Россия) Противомикробное
* Мази, созданные на жировой основе.

Таблица 2 Препараты, применяемые во II и III фазах раневого процесса
Фаза раневого процесса Название, фирма Фармакологическое действие

II фаза

Очищение раны от гнойно-некроти- ческого отделяемого, наличие серозного экссудата, отека и инфильтрации. Продуктивный характер раневого процесса проявляется развитием грануляционной ткани, которая постепенно заполняет рану 

Бетадин (Egis, Венгрия) Противомикробное, фунгицидное, противовирусное, осмотическое
Вундэхил* («ЭЙМ», Украина) Репаративное, противовоспалительное, противоаллергическое, противомикробное, способствует удалению некротических и гнойных образований
Вулнузан* (Sopharma, Болгария) Противомикробное, противовоспалительное, стимуляция фагоцитоза и иммуногенеза
Дерматоловая мазь* («Санитас», Литва; «Акрихин», Россия) Вяжущее, подсушивающее
Карбодерм-Дарница * («Дарница», Украина) Антисептическое, кератопластическое
Траумель С* (Heel, Германия) Регенерирующее, противовоспалительное, обезболивающее, гемостатическое
Прополисная мазь* (Apipol-Krakow, Польша) Антисептическое, противовоспалительное, обезболивающее, ранозаживляющее, противозудное
Метилурацил-Дарница («Дарница», Украина) Противовоспалительное, протекторное, репаративное, активация местного иммунитета
Метилурациловая мазь* («Виола», «Киевмедпрепарат», «Фитофарм», «Фар- мак», Украина; Нижфарм, Россия) Противовоспалительное, репаративное, фотозащитное действие
Репарэф («Белмедпрепараты», Беларусь) Противомикробное, ранозаживляющее, дегидратационное
Метилдиоксилин* («Нижфарм», Россия) Защищает молодую грануляционную ткань от пересушивания
Септалан* (Chema-Elektromet, Польша) Антисептическое, противовоспалительное
Спасатель (форте)* (Sanhelp, Дания) Ускоряет заживление ран, предотвращает инфицирование, предотвращает развитие рубцов
Титриол-ОСТ * («ОСТ-Фарм», Украина) Противомикробное, противовоспалительное, обезболивающее, репаративное
Этония мазь* («Галичфарм», «Лубныфарм», Украина) Противомикробное, обезболивающее, репаративное

III фаза

Эпителизация раны и реорганизация (отвердение) рубца Актовегин* (Nycomed Austria, Австрия; «Солкосерил», Solko basel, Швейцария) Улучшение обменных процессов и регенерации тканей
Бепантен (Roche AG, Германия) Репаративное
Мефенат («Фармак», Украина) Противовоспалительное, репаративное действие
* Мази, созданные на жировой основе.

Сравнительный анализ показал, что данные препараты можно разделить на группы: мази на жировой или гидрофильной основе и по составу — монопрепараты или комбинированные. 
Основными недостатками препаратов на жировой основе являются: плохое высвобождение лекарственной субстанции и проникновение ее в глубь тканей, нарушение оттока раневого содержимого и герметизация раны (альгофин, ируксол, фастин-1, спасатель и др.). При лечении обширных (или глубоких) ран необходимо эти препараты комбинировать с системными средствами лечения. 

В настоящее время в клиническую практику внедрены мази на гидрофильной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом 400 и 1500, полиэтиленгликолем и др.), как монопрепараты (аргосульфан, дермазин, солкосерил, бетадин), так и комбинированные (левомеколь, левосин, нитацид, офлокаин и т. д.). 

Преимуществом синтетической основы является прежде всего создание осмотического равновесия (при наложении повязок между препаратом и поврежденной тканью) на продолжительное время (до 18–24 часов), которое предотвращает обезвоживание тканей раны; хорошее высвобождение активных компонентов из основы и их глубокое проникновение в ткани; способность связывать раневое содержимое, отдавая его в повязку. 
Недостатками монопрепаратов является однонаправленное действие (например, только антимикробное или противовоспалительное или дегидратирующее и т. д.), что не соответствует медико-биологическим требованиям, поэтому необходимо применять дополнительные лекарственные средства. 

Преимуществом комбинированных препаратов является возможность одновременного воздействия на разные звенья раневого процесса (например, мазь левомеколь обладает противомикробным, противовоспалительным, обезболивающим, ранозаживляющим, гиперосмолярным). 

В любую рану в момент повреждения проникает микрофлора (как благодаря микробной загрязненности предмета, образовавшего рану, так и микрофлоре, которая в норме присутствует на кожных покровах и слизистых). Ее считают загрязненной или условно-загрязненной. Поэтому в первые сутки (до 4-х дней) рекомендуют применять мази с противомикробным действием. Этим действием обладают мази, содержащие серебро (аргосульфан, дермазин); мази с антибиотиками широкого спектра действия (хлорамфеникол, гентамицина сульфат, неомицина сульфат, левомеколь, левосин, гентамицин, мицитрацин и др.), а также лекарственные препараты, содержащие сильный антисептик мирамистин (мирамистин, пантестин, метилурацил и др). Если рана загрязнена смешанной инфекцией (т. е. в содержимом раны высеваются не только бактерии, но и грибы), то рекомендуется применять мази с противогрибковым действием: пантестин, нитацид, мирамистин, бетадин. 

Если раны выражено гиперемированы и отечны, то рационально использовать мази, обладающие высокоосмолярными свойствами (диоксиколь, аргосульфан, левосин, левомеколь, нитацид и др.). Данные мази способствуют ускорению выведения из отечных тканей излишков жидкости (экссудата) с продуктами раневого метаболизма и притоку к очагу воспаления свежих клеточных элементов из кровеносного русла. Также в результате уменьшения отечности тканей снижается давление на чувствительные нервные окончания, создаются благоприятные условия для устранения микроциркуляторных нарушений. Следует отметить, что гиперосмолярные мази не рекомендуется использовать длительно, так как они способны вызывать осмотический шок у неповрежденных клеток. 

При глубоких и обширных ранах, когда на фоне гиперемии и отечности выражен болевой синдром («пульсирующая боль»), рекомендуется применять мази, содержащие обезболивающие средства, такие как лидокаин, тримекаин: левосин, левомеколь, офлокаин, диоксиколь и др. 

Мази с «очищающим» эффектом (ируксол, септалан) применяют в случае необходимости очищения раны от омертвевших тканей и гнойного содержимого, не травмируя ее поверхность. Они способствуют быстрому очищению раны с последующей грануляцией и при этом не вызывают осмотического шока у здоровых клеток. 

Когда рана уже практически очистилась от гнойного содержимого (на 5–7 сутки лечения), рекомендуют применять мази, которые кроме противомикробного действия усиливают восстановление целостности поврежденных тканей, а также выстилают рану молодой грануляционной тканью. На этом этапе можно использовать следующие мази: бетадин, вундэхил, вулнузан, репарэф, прополисную мазь и др. 

Хорошим ранозаживляющим эффектом обладают метилурациловая мазь, тиотриазолин, этоний, последний, кроме того, анестезирует раневую поверхность. Данные мази особенно широко используют в дерматологии при вяло заживающих дерматитах и т. д. 

На последней стадии, когда рана начинает заживать, применяются препараты с выраженным эффектом стимуляции роста клеток кожи: актовегин, бепантен, мефенат.