ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ \ ГОМК \ GHB \ Буратино

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ

Оксибутират натрия (натриевая соль g-оксимасляной кислоты, гамма-ОН, ГОМК) имеет молекулярную массу 126 Д. Введен в клинику Н. Laborit в начале 60-х годов. ГОМК получена синтетически согласно структурной аналогии с g-аминомасляной кислотой (ГАМК), которая является естественным метаболитом организма, причем значительные запасы ГАМК обнаружены в мозговом веществе. ГАМК является биологическим тормозным веществом, с которым связано состояние бодрствования и сна.

Однако сама гамма-оксимасляная кислота, введенная в кровь, не может преодолеть гематоэнцефалический барьер, что и потребовало использования ее натриевой соли, благодаря чему ион оксибутирата достигает нервных структур и обнаруживает свое снотворное и наркотическое действие. В первозданном состоянии оксибутират натрия — ослый кристаллический гигроскопичный порошок, легко растворимый в воде и спирте. Его водные растворы имеют рН 7,9—8,9, стерилизуются кипячением в течение 30 мин. Для клинического применения выпускается в виде 20% раствора (ампулы по 10 мл).

Считается, что терапевтический индекс оксибутирата натрия один из наиболее высоких среди внутривенных наркотиков — около 30. Сам оксибутират не обладает первичной общей токсичностью: даже ежедневный прием препарата в дозе 5—8 г в течение 100 сут не вызывал каких-либо изменений в организме испытуемых. Применение суточных доз препаратов, намного превосходящих обычные терапевтические (до 30—40 г в сут), не оказывало существенных неблагоприятных влияний на органы жизнеобеспечения. Опасность может представлять скорее избыток иона натрия (8 ммоль на каждый г введенного препарата), чем сам ион оксибутирата.

Биотрансформация в организме. Около 90% всего количества оксибутирата окисляется в организме до углекислоты и воды, и значительно меньшая часть выделяется почками. Причем последний путь выведения не определяет судьбу наркотика в организме. Так как оксибутират расщепляется в цикле Кребса в метаболически активных тканевых структурах (мозг, миокард, почки), препарат даже считается средством защиты органов жизнеобеспечения от нарушений структуры и функции, связанных с тканевым дефицитом кислорода. При повторных введениях биотрансформация оксибутирата ускоряется и потому кумуляции не наблюдается.

Действие на нервные центры и синаптические структуры. Интимный механизм центрального эффекта оксибутирата до конца не выяснен. Действительно, по химической структуре g-оксимасляная кислота близка к g-аминомасляной (ГАМК). Но в мозгу оксибутират содержится в концентрации 1— 4 нМоль/г сырой ткани, что примерно в 1000 раз меньше концентрации ГАМК. И оксибутират не является предшественником ГАМК, как это предполагал А. Лабори более 35 лет тому назад: уровень ГАМК на высоте действия оксибутирата натрия не меняется, и биотрансформация препарата протекает без образования ГАМК. Есть предположение, что наркотический эффект анестетика зависит от накопления g-бутиролактата, поэтому и наступает достаточно медленно, примерно через 10—15 мин после введения в кровь всей дозы наркотика.

Уже в первых исследованиях действия оксибутирата на ЦНС обнаружены признаки его вмешательства на проведение возбуждения в спинном мозге. В обычной дозировке оксибутират натрия вызывает заметную гипомиотонию, что иногда дает проводить малые оперативные вмешательства без миорелаксантов. Отсюда берет начало назначение оксибутирата при гиперкинезах у пациентов с черепно-мозговой травмой, психомоторным возбуждением (белая горячка, столбняк), у лиц с передозировкой препаратов, вызывающих судороги (стрихнин, изониазид). Препарат блокирует преимущественно проведение возбуждения в афферентных путях висцеральных нервов, а также по моно- и полисинаптическим путям спинного мозга.

Предполагают, что оксибутират (или сопряженный с ним в организме бутиролакт) является своеобразным медиатором пресинаптического торможения, чем и объясняется его угнетающее действие на ЦНС. Угнетающее действие анестетика на высшие отделы ЦНС связывают со способностью ингибировать ГАМК-трансаминазу, участвующую в обеспечении активности нейронов. Наконец, действие анестетика опосредуется через адренэргические структуры:

оксибутират значительно повышает уровень дофамина, не изменяя концентрации других катехоламинов. Экзогенно введенный адреналин препятствует наркотическому сну, так же как и значительный эндогенный выброс гормона (феохромоцитома), а такой препарат как тиуроний — даже способствует пробуждению больных, находящихся в состоянии наркоза.

В то же время b-аденоблокатор обзидан значительно уменьшает продолжительность оксибутиратного сна (на 30%), хотя наркоз на фоне его действия наступает быстрее. Подобный эффект оказывает и такой антидепрессант как мелипрамин, действие которого опосредуется через адренэргические структуры мозга. Тогда как на фоне барбитуратного наркоза наблюдается противоположный эффект: обзидан значительно удлиняет наркоз и усиливает токсичность барбитуратов. Так или иначе, оксибутират выключает сознание за счет блока передачи в постсинаптических структурах среднего мозга (ядра ретикулярной формации) и прямого торможения активности центров коры.

Представления о нейрофизиологической сущности наркоза оксибутатом натрия противоречивы, несмотря на значительный период исследований [Осипова Н. А., 1988). Исследования Н. Laborit доказывали отчетливое депримирующее влияние этого наркотика на ЦНС. При этом он является преимущественно корковым агентом, но активность ретикулярной формации при обычных наркотических дозах не только не подавляется, но и повышается. Первичное для оксибутирата торможение таламокортикальной системы сопровождается соматовегетативным освобождением с повышением активности лимбических структур. В то же время W. Winters и соавт. (1967) высказывают совершенно противоположное мнение и рассматривают оксибутират натрия как препарат, вызывающий состояние кататонии, с сохранением болевой чувствительности и судорожными симптомами. Состояние первичного судорожного возбуждения приводит к дезорганизации и снижению активности ретикулярной формации с нарушением реакции на афферентные воздействия. Несмотря на своеобразие центрального действия оксибутирата на высшие отделы ЦНС и распространение наркотического торможения "сверху вниз", характерным является наличие "стадии электрической гиперактивности", характерной для эфира, барбитуратов и некоторых других общих анестетиков. Электроэнцефалографические и клинические симптомы начальных стадий наркоза оксибутиратом натрия, по мнению Н. А. Осиповой (1988), укладываются в картину эпилептоидного возбуждения ЦНС. Внешние судорожные проявления выражены здесь больше, чем при других внутривенных наркотиках, однако не настолько бурно, чтобы клиницисты расценивали их как эпилептоидный припадок.

Картину психического и двигательного покоя в начальной фазе действия оксибутирата натрия можно связать с действием малых концентраций препарата. Поэтому Ю.Н. Шанин и соавт. (1968) получили хорошие результаты при лечении судорожных состояний на почве отравления алкоголем и фосфор-органическими соединениями. С нарастанием концентрации оксибутирата развиваются изменения ЭЭГ, которые связывают с генерализацией возбуждения из подкорковых образований. Именно эти нейрофизиологические изменения А. Лабори считал результатом снятия координирующих влияний коры и растормаживания ретикулярной формации. Глубокие стадии наркоза оксибутиратом натрия поэтому должны рассматриваться как следствие постпароксизмальной депрессии ЦНС, проявляющейся замедлением ритмов ЭЭГ и прогрессирующим снижением ее амплитуды. Судорожные явления стихают, расстройства внешнего дыхания сменяются глубоким монотонным дыханием.

В свете этого для оксибутирата, как и ранее для предиона, характерен разрыв во времени между развитием клиники наркотического сна и ЭЭГ-признаков наркоза. Наконец, зависимость характера и скорости развития изменений ЭЭГ оказалась парадоксальной: чем больше начальная доза препарата, тем больше время, необходимое для развития выраженных изменений ЭЭГ. По динамике ЭЭГ можно судить о скорости насыщения, распределения и биотрансформации (выведения) из организма оксибутирата, как и всех небарбитуратных наркотиков, вводимых одновременно. Таким образом, можно достаточно определенно выделить три интервала:
от момента введения всей дозы препарата до появления первых изменений на ЭЭГ — период насыщения наркотиком;
период стабильного распределения наркотика в организме, характеризующийся продолжительностью самых глубоких изменений ЭЭГ;
время от начала регресса этой электрофизиологической картины до появления исходного ритма ЭЭГ — период биотрансформации (выведения) препарата.

Типична диссоциация между изменениями ЭЭГ (дельта-ритм, прерываемый периодами "молчания"), которые соответствуют электрофизиологическому отражению глубокого наркоза и клиническому состоянию поверхностной анестезии. Особенно важно, что развитие при этом глубокого торможения биоэлектрической активности полностью быстрообратимо и не сопровождается угнетением жизненно важных реакций.

Оксибутират не обладает тропностью к каким-либо тканям организма и его распределение зависит от интенсивности кровотока в том или ином органе. Во внутренней среде оксибутират сосуществует с гамма-бутиролактатом, что определяется активностью среды. Понятно, что в условиях внутренней среды организма, рН которой на тканевом уровне приближается к 7,0 и менее, основной формой активного вещества является оксибутират. Учитывая равномерность распределения оксибутирата в организме и отсутствие преимущественной тканевой фиксации активного вещества, несомненно наличие его пороговой концентрации в крови, при которой развивается наркотический эффект.

На основании сопоставления клинической и энцефалографической картины наркоза оксибутиратом натрия и концентрации вещества в крови установлено, что такая пороговая концентрация составляет для человека 170 мг/кг МТ. В обычных условиях обмена оксибутират (бутиролактат) довольно быстро подвергается метаболизму, в ходе которого возможно образование янтарной кислоты с включением ее в цикл Кребса. Темп биотрансформации зависит от интенсивности обмена в данном организме, но в стационарных условиях он примерно равномерен. Это позволяет определять зависимость концентрации наркотика в крови от его дозы не только в начальный момент, но и на любом этапе наркоза, ибо по Г. А. Шифрину и соавт. (1977) падение концентрации в крови носит экспотенциальный характер.

Начальная концентрация оксибутирата натрия (в мг/л крови) составляет 3,22—3,50 Да, где Да доза введенного оксибутирата в пересчете на 1 кг МТ больного. Через 2 ч (при отсутствии гиперметаболизма) эта концентрация снижается наполовину. Таким образом, при введении стандартной наркотической дозы 100 мг/кг МТ, начальная концентрация анестетика в крови составляет около 350 мг/л, и через 2 ч она придет к уровню 170 мг/л, т.е. наркотическое действие оксибутирата натрия прекратится. Повторное введение половинной дозы (50—60 мг/кг МТ) продлевает наркотический сон примерно на такой же промежуток времени.

Причем глубина наркоза зависит именно от начальной дозы. Многочисленными клиническими наблюдениями установлено, что при введении натрия оксибутирата в дозе 50—60 мг/кг МТ больной чаще всего засыпает в течение 30—40 мин, но его можно разбудить. Внутривенное введение препарата в дозе 100—150 мг/кг МТ обычно через 15—25 мин вызывает наркотический сон, который продолжается 1,5—2 ч. Произвольное пробуждение здесь исключено, хотя анальгезия недостаточна, и возникают тонические реакции напряжения скелетных мышц в ходе травматичных манипуляций. Для достижения стадии полноценного "хирургического сна" необходимо от 150 до 600 мг/кг МТ больного, причем конкретную дозу приходится подбирать индивидуально в связи с различной интенсивностью обменных процессов, разной чувствительностью больных к внутривенным анестетикам вообще и к оксибутирату натрия, в частности. В таких случаях легче контролировать глубину мононаркоза с помощью ЭЭГ, что позволяет подобрать эффективную дозу анестетика. В связи с тем, что оксибутират потенцирует действие анальгетиков, производных фенотиазина, других наркотиков, можно идти по линии комбинированной анестезии или премедикации, усиленной одним из перечисленных средств, что позволяет снизить начальную дозировку оксибутирата натрия до уровня сна. Именно такой подход лишает наркоз оксибутиратом натрия тех достоинств, которые обеспечивает сам препарат как мононаркотик.

Итак, оксибутират натрия вызывает анестезию без глубокой первичной депрессии нервных центров и выраженных нарушений вегетативной регуляции. Этими качествами он существенно отличается от действия барбитуратов и других внутривенных анестетиков. Близость оксибутирата к естественным метаболитам мозга, малая токсичность, отсутствие выраженных побочных угнетающих влияний на гемодинамику и дыхание обеспечивают перспективу его применения у самых критических пациентов.

Слабость аналъгезирующего действия обычных доз оксибутирата натрия (до 250 мг/кг МТ больного) в связи с недостаточным угнетением активности ядер ретикулярной формации ствола и центров специфической болевой чувствительности может быть устранена с помощью средств, имеющих близкие с оксибутиратом точки приложения. К числу таких агентов может быть отнесено вливание глюкозированных растворов с инсулином, а также препаратов, оказывающих тормозные влияния на первичные нервные структуры (глютаминовая кислота). Именно этим механизмом объясняют потенцирующий эффект оксибутирата на действие других наркотиков. При этом токсичность комбинации не превышает токсичности отдельных компонентов смеси. В дозе 50— 60 мг/кг МТ натрия оксибутират повышает наркотическую активность гексенала и тиопентала натрия в 3 раза, а длительность их действия в 7 раз. Он также потенцирует активность эфира, фторотана, закиси азота и других ингаляционных "корковых" анестетиков, хотя и в меньшей степени.

Потенцирующее влияние оказывает оксибутират натрия и на действие анальгетиков (опиатов и опиоидов). Причем их болеутоляющая способность усиливается в 1,52 раза, но уменьшается или не меняется их токсичность, например, по влиянию на дыхание. В свою очередь, наркотические анальгетики не только усиливают, но и удлиняют наркотический эффект оксибутирата. Здесь не исключено повышение чувствительности синаптических структур к анестетикам, замедление их инактивации. В то же время оксибутират не влияет на вегетативную иннервацию, не обладает миотропным спастическим действием и не блокирует нервно-мышечную передачу.

Клиническая картина мононаркоза оксибутиратом натрия весьма своеобразна. Она отличается существенно от клиники наркоза любым ингаляционным или другим внутривенным анестетиком. Представляется возможным выделять пять стадий развития наркоза оксибутиратом натрия.

I стадия — засыпание — развивается при нормальном уровне обмена в организме больного после введения оксибутирата в дозе 50—60 мг/кг МТ, причем сон не отличается от физиологического с возможностью произвольного пробуждения пациента. Рефлекторная активность сохранена. Дыхание и системное АД не меняются. Пульс несколько урежен.

II стадия — возбуждение — наступает после быстрого впрыскивания 100—120 мг/кг МТ оксибутирата. Произвольное пробуждение невозможно, однако реакция на боль и рефлексы (зрачковый, и роговичный) не подавлены, иногда даже оживлены, хотя сухожильные рефлексы снижены. Нередко в этой стадии проявляются мышечная гиперактивность и двигательное возбуждение в ответ на быстрое введение наркотика, стимулируется саливация. Дыхание часто аритмично при нормальном или несколько увеличенном МОД. Пульс и АД заметно не меняются, если нет болевых раздражении и двигательного возбуждения.

III стадия — глубокий сон без анальгезии — достигается дозой наркотика в 150—200 мг/кг МТ. Зрачки узкие, но их реакция на свет, как и роговичный рефлекс, сохранена. Дыхание, пульс, системное АД стабильны. Болевая чувствительность понижена, но полностью не выключена.

IV стадия — хирургический сон — характеризуется появлением анальгезии и обеспечивается внутривенным введением наркотика в дозе 250— 300 мг/кг МТ. Глоточные, гортанные рефлексы подавлены, корнеальные и зрачковые — угнетены. Наблюдается расслабление скелетных и жевательных мышц, угнетение дыхания. Пульс замедлен на 10—20 уд. в мин по сравнению с исходным уровнем, АД умеренно понижено.

V стадия — глубокий наркоз — с арефлексией, релаксацией скелетной мускулатуры и угнетением дыхания — развивается после медленного введения оксибутирата в больших дозах (350—600 мг/кг МТ). Она наступает через 20—25 мин от начала введения препарата и сохраняется в течение 2—3 ч, требует тщательного контроля анестезиологом жизненно важных функций больного, если он находится на самостоятельном дыхании. Изменения показателей кровообращения вариабельны со склонностью к артериальной гипотензии и брадикардии, иногда достигающей 40—50 сокращений в мин. В ходе хирургической операции эти изменения выражены менее, по сравнению с ситуацией, когда пациент оставлен в покое.

У ослабленных и истощенных больных стадия глубокого наркоза может развиваться в ответ на введение оксибутирата в гораздо меньших дозах (150— 200 мг/кг МТ). Этот факт свидетельствует о том, что разграничение стадий наркоза по величине введенной дозы затруднительно и весьма предварительно, особенно у лиц с предшествующими наркозу нарушениями газообмена и гемодинамики. Однако это обстоятельство не должно служить отказом от анестезии оксибутиратом натрия в критических ситуациях, у пациентов с большим хирургическим риском. Напротив, именно в подобных ситуациях обращение к данному анестетику наиболее целесообразно, причем за течением наркоза можно успешно наблюдать по клиническим признакам и показателям обычно доступных приборов стандартного мониторинга.

Действие на дыхание. В малых дозах (60—150 мг/кг МТ больного), у физически крепких лиц, заметных изменений вентиляции и газообменной функции легких на высоте наркоза не наблюдается. На начальном этапе наркоза некоторые изменения могут оказывать некоординированные сокращения отдельных групп произвольных мышц, которые провоцируются нанесением болевого раздражения. В хирургической стадии наркоза объем альвеолярной вентиляции не нарушается.

В отличие от других наркотиков, в том числе и виадрила, оксибутират натрия вызывает наркотический сон, не сопровождающийся снижением потребления кислорода. Даже при использовании в 2—3 раза больших доз дыхательный центр наркотизированного больного остается чувствительным к увеличению концентрации СO2 во вдыхаемом воздухе, что свидетельствует о сохранении его активности.

Вместе с тем при исследовании показателей внешнего дыхания методом спирографии, выявляют отчетливое уменьшение МОД под влиянием средних доз оксибутирата натрия (150—200 мг/кг МТ). Разумеется, более высокие дозы и быстрое введение наркотика могут приводить к респираторной гипо-ксемии, что исключает проведение анестезии без ИВЛ. Именно этот недостаток мононаркоза оксибутиратом натрия заставляет не спешить с дезинтубацией после вынужденно коротких вмешательств (диагностическая торактомия или чревосечение) и применять вспомогательную ИВЛ или хотя бы подачу кислорода через интубационную трубку. Необходимость такого приема или использования воздуховода с подачей через него O2 определяется замедлением восстановления фарингеальных или ларингеальных защитных рефлексов на фоне замедленного пробуждения или остаточного наркотического сна.

В комбинации с небольшими дозами анальгетиков умеренные дозы оксибутирата натрия (до 150 мг/кг МТ) могут быть использованы при неполостных операциях с сохранением спонтанного дыхания. Оказалось, что натрия оксибутират в средних наркотических дозах обладает специфическими свойствами стимулировать дыхание во время оперативных вмешательств [Беляков В. А. и др., 1996]. Это определяется специфической способностью данного наркотика повышать тонус холинэргической системы, ответственной наравне с серотонинэргической системой за центральную регуляцию дыхания [Базаревич Г. Я. и др., 1979].

Действие на кровообращение. Частота сердечных сокращений на фоне хирургической стадии наркоза оксибутиратом натрия, как правило, уменьшается, особенно у пациентов с исходной тахикардией. Однозначных мнений о действии оксибутирата на сосудистый тонус нет. В целом, натрия оксибутират, при медленном введении, оказывает легкий вазоплегический эффект и не снижает объемной скорости кровотока. В ответ на введение малых, субнаркотических доз анестетика достаточно закономерно повышение диастолического давления на 20—30 мм рт. ст. Более высокие дозы (120—150 мг/кг МТ) вызывают повышение как систолического, так и диастолического артериального давления. Частота сердечных сокращений при этом отличается большой стабильностью. Такое кратковременное повышение АД в ходе травматичной операции не следует связывать с недостаточной дозировкой препарата и неполным торможением ядер ретикулярной формации мозга. Это обусловлено усилением нисходящих влияний промежуточного и среднего мозга на сердечно-сосудистую систему под влиянием самого натрия оксибутирата [Синицын Л. Н., 1974; Синицын Л. Н, Беляков В. А., 1977].

При использовании оксибутирата натрия у пациентов с травматическим шоком в ответ на введение анестетика (до самого момента срочного вмешательства) наблюдают подъем АД, степень которого зависит от выраженности артериальной гипотензии: чем значительнее гипотензия, тем более значителен подъем АД. Это позволяет считать оксибутират натрия именно средством выбора для анестезии у пациентов такой категории. Не исключено, что этот гемодинамический эффект определяется перемещением внеклеточной жидкости во внутрисосудистый сектор с увеличением ОЦК на 8—10%. Но главное значение имеет возрастание МОК за счет улучшения сократительной способности миокарда. В подобных ситуациях (профузное кровотечение, геморрагический шок) постепенно возрастала скорость кровотока в микрососудах, форменные элементы крови приобретали осевую ориентацию, увеличивалось число функционирующих капилляров.

При введении в наркоз оксибутиратом не возникает серьезных изменений ЭКГ. Наоборот, при наличии отчетливых гипоксических изменений у значительной части больных наблюдается положительная динамика электрофизиологических показателей. Как правило, исчезала блокада пучка Гиса, связанная с общим снижением коронарного кровотока (геморрагический шок). Установлено отчетливое антиаритмическое действие оксибутирата натрия и повышение устойчивости миокарда к раздражению как из центральных, так и из периферических зон. Выраженная защита сердечной мышцы и стабильность кровообращения при больших операциях обеспечивается введением наркотика в больших дозах (300—500 мг/кг МТ). Возможные изменения ЭКГ скорее являются ответом на перераспределение калия между жидкостными пространствами миокарда: изредка наблюдают предсердные экстрасистолы, миграцию водителя ритма в нижележащие отделы проводящей системы сердца, уменьшение величины зубца Р, укорочение Р-O, дифференциацию интервала Т-Р, если до наркоза наблюдалось смещение зубцов. Не исключено, что определенное влияние оказывает предотвращение избыточной активации ПОЛ в миокарде при развитии его повреждения [Долгих В. Т., Меерсон Ф. А., 1982].

В умеренных дозах оксибутират натрия не приводит к снижению производительности сердца. Некоторое снижение показателей центральной гемоди-намики на фоне глубокого сна, соответствует обычной реакции на физиологический сон и не может быть отнесено к действию на миокард. Эта стабильность производительности сердца сохраняется и на фоне травматичного этапа многих операций при отсутствии нарушений легочного газообмена и стабильном уровне ОЦК и его компонентов (лучше по показателю глобулярного объема крови).

Действие на печень и почки. Влияние оксибутирата на функцию основных органов жизнеобеспечения в экстремальных условиях их деятельности следует рассматривать с двух позиций: как с позиции стабилизации органного кровотока, так и воздействия наркотика на обмен веществ на органном уровне. При наркозе оксибутиратом натрия не только отсутствуют существенные изменения сердечного выброса, но и заметно (почти в 2 раза) возрастает печеночный кровоток, что объясняют прямым воздействием анестетика на сосуды гепатопортальной зоны. Причем на фоне операционной травмы обычный ответ на нее в виде снижения органного кровотока выражен меньше, а к концу операции наступает нормализация печеночного кровотока.

Значение имеет и прямое воздействие оксибутирата на печеночный метаболизм: ориентируя обмен в печени по аэробному пути, он создает благоприятные условия для осуществления многих функций этого органа, в том числе и биотрансформации, и элиминации циркулирующих эндогенных токсических субстанций. Поэтому, не влияя на биохимические и морфологические показатели, характеризующие функциональное состояние печени при ее значительном повреждении, оксибутират обеспечивает отчетливый протекторный эффект в отношении состояния функции ЦНС на фоне начальных проявлений печеночной энцефалопатии.

Действие оксибутирата на почки также может рассматриваться с двух позиций, учитывая тот факт, что этот орган имеет один из самых высоких уровней потребления кислорода (в пересчете на 100 г ткани). Антигипоксическая защита и улучшение кровообращения в бассейнах почечных артерий подтверждаются способностью оксибутирата восстанавливать функцию почек при возникновении олигурии в экстремальных условиях (предельная по темпу и объему кровопотеря, разлитой перитонит), для которых такое нарушение характерно. В тех случаях, когда для выполнения успешного вмешательства использовали анестезию, основным компонентом которой становится оксибутират натрия, у большинства пациентов не требовалось прибегать к стимуляции диуреза: он восстанавливался самостоятельно.

Не исключено, что тенденция к полиурии на фоне наркоза оксибутиратом связана с опосредованной активацией лимбических структур [Осипова Е. А., 1988]. Полагают, что высокий темп диуреза и уменьшение концентрации креатинина в моче на фоне малых доз оксибутирата натрия можно рассматривать как относительную полиурию. Причиной такой полиурии может быть избыточное возбуждение лимбической системы и гипоталамуса, что реализуется в вегетативные реакции в виде тахикардии, артериальной гипертензии, высокий уровень ОКС и повышение влажности кожи в травматичный момент операции, а также в нарастание расхода миорелаксантов. Тем более, что оксибутират не изменяет общей тенденции к угнетению юкстамедуллярного аппарата почек, которая возникает на фоне гипоксии любого происхождения.

Действие на гуморальную регуляцию, тканевой обмен и внутреннюю среду. Анестезия умеренными дозами оксибутирата натрия не оказывает значительного стимулирующего влияния на гипоталамо-гипофизо-адреналовую систему: уровень глюкокортикостероидов (ГКС) в плазме крови обычно не возрастает. Лишь при операциях со спонтанным дыханием было отмечено повышение кортизона до 200 мкг/л (всего в 1,3 раза от исходного), тогда как при обычном наркозе эфиром этот показатель возрастал в 3 раза. В то же время типичное возрастание плазменного уровня АКТГ на 80% позволяет высказать предположение о необходимости использования оксибутирата натрия как компонента анестезии у пациентов со сниженной функцией коры надпочечников. Одновременно с этим отсутствует повышение концентрации глюкозы крови даже в тех случаях, когда оксибутират используют только для выключения сознания (до дозы в 120 мг/кг МТ). Наоборот, нередка тенденция к гипогликемии, а повышенный на 41—50% выброс инсулина в сочетании с гипергликемией может указывать лишь на недостаточную стресслимитирующую активность таких доз оксибутирата натрия.

Характерной особенностью влияния наркотика на электролитный обмен оказалась тенденция к гипокалиемии, тогда как концентрация калия и натрия в эритроцитах практически не менялась. При массивных гемотрансфузиях на фоне наркоза оксибутиратом не наблюдается гиперкалиемия, которая обычно, хотя бы кратковременно, прослеживается по ходу операции [Беляков В. А. и др., 1978]. Не исключено, что эти изменения определяются влиянием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему гуморальной регуляции, изменяя взаимодействие между ее компонентами. Именно угнетением секреции альдостерона можно объяснять явления трансминерализации у таких пациентов — появление гипокалиемии и тенденции к гипернатриемии [Грибков А. В. и др., 1992]. Не меняются и метаболические показатели кислотно-основного состояния крови, если гемодинамика на протяжении наркоза оставалась стабильной. На фоне эпизода гипотензии, связанной с одномоментной значительной кровопотерей, менее выражен метаболический ацидоз и лактатемия. Эти показатели свидетельствуют об одной из наиболее важных сторон действия оксибутирата, а именно способности улучшать клеточный метаболизм на фоне тканевой гипоксии любого генеза, возможность возникновения которых в условиях травматичной хирургической операции и общей анестезии реальна.

Установлено, что оксибутират натрия предупреждает функциональные изменения, вызванные кислородным голоданием, задерживает развитие тяжелых органных дисфункций [Хватова Е. М., Мартынов Н. В., 1977]. В то время как введение виадрила уже на фоне развившегося гипоксического эпизода не предупреждает развития таких осложнений, хотя и не усугубляет их, в отличие от наркоза эфиром или фторотаном [Михайлович В. А., 1977]. Поэтому при обширных оперативных вмешательствах, которые с большой вероятностью могут осложниться развитием тяжелой гипоксии (геморрагический шок, клиническая смерть и т. д.), целесообразно включать оксибутират натрия в состав анестезиологического пособия.

В условиях тяжелой циркуляторной гипоксии оксибутират в предельно короткие сроки успевает включить не только приспособительные механизмы на разных уровнях обменной интеграции, но и подкрепить их перестройкой энергетического обмена в клетках органов жизнеобеспечения. Поэтому вряд ли можно ожидать успеха от применения умеренных доз данного анестетика. Действие предварительно введенного оксибутирата предотвращает, с одной стороны, активацию перекисного окисления липидов в миокарде и других активно функционирующих тканевых структурах и развитие их повреждения при интенсивном эмоционально-болевом воздействии, с другой. Существует и иная возможность, которая состоит в том, что оксибутират, введенный в достаточном количестве (!), в организме превращается в янтарный полуальдегид, а затем в янтарную кислоту, которая является НАД-зависимым субстратом окисления, что может сыграть положительную роль в обеспечении ресинтеза АТФ в сердце и других органах при нарушении использования других НАД-зависимых субстратов [Долгих В. Т., Меерсон Ф. А., 1982].

Показания. Как вводный наркотик оксибутират натрия может использоваться, когда есть некоторое время для его введения: идет организация хирургического вмешательства, все подготавливается для ее проведения на протяжении 20—30 мин. Индукция в анестезию оксибутиратом ускоряется к становится более гладкой, если предварительно вливается 200—300 мл 1% раствора глютаминовой кислоты. В экстренных ситуациях (кровотечение), наоборот, следует ускорить введение в анестезию. Это удается всегда за счет небольших доз тиопентала натрия (всего 100—200 мг для взрослого человека, иногда в одном шприце с раствором оксибутирата), или пропанидида (500 мг) в сочетании с 2 г оксибутирата, учитывая потенцирующее действие последнего на наркотический эффект данных препаратов. Время индукции сокращается до 2—3 мин. Двигательное возбуждение обычно отсутствует. Доза оксибутирата натрия, используемая вслед за этим, зависит от конкретной задачи по поддержанию анестезии: либо это выключение сознания, и тогда она редко превышает 120 мг/кг МТ, либо она может превышать сразу 250 мг/кг МТ. В последнем случае анестезиолог вправе ожидать проявления всех благоприятных сторон действия анестетика, особенно если он рассчитает дозу по примерному времени вмешательства. Мононаркоз оксибутиратом натрия представляет собой минимально токсичный вид общей анестезии и потому имеет наибольшую ценность у больных с различными вариантами эндогенной интоксикации (септические процессы, разлитой перитонит, печеночная и почечная недостаточность), показан у пациентов в состоянии значительной гипоксии различной этиологии (тяжелая острая легочная недостаточность, кровопотеря, гипоксические и токсические поражения миокарда).

Стимуляция дыхания позволяет проводить наркоз натрием оксибутиратом на спонтанном дыхании у больных с заведомо трудными интубациями трахеи или невозможностью введения воздуховода, например, с послеожоговыми деформациями лица и шеи [Беляков В. А. и др., 1996]. Недостаточный анальгетический эффект такой анестезии может быть восполнен использованием субнаркотических доз калипсола (0,5 мг/кг МТ) или ненаркотических анальгетиков типа кеторолака или бензофурокаина (100—200 мг).

Оксибутират в чистом виде может применяться для обезболивания родов, особенно патологических, учитывая безвредность анестетика для плода, способность облегчать раскрытие шейки матки, отсутствие угнетающего действия на сократительную активность матки. Оксибутират натрия может быть применен для длительной седации у пациентов с острыми соматогенными психозами различного происхождения, что является необходимым компонентом их интенсивного лечения.

Многие реаниматологи отдают предпочтение оксибутирату перед тиопенталом при медикаментозной профилактике мозговой смерти (остановка сердца, тяжелая ЧМТ), исходя из реального отсутствия угнетающего действия даже больших повторных и суммарных доз препарата (нет кумуляции !) на кровообращение, из возможности проведения на фоне его действия лечебной гипотермии, достижения полноценной синхронизации восстановившегося дыхания больного с режимом работы аппарата ИВЛ.

Недостатки наркоза оксибутиратом. Медленность введения в анестезию, инерция наркотического действия и небольшая управляемость анестезии сдерживают симпатии анестезиологов к оксибутирату натрия. На фоне быстрых внутривенных введений наркотика (попытка ускорить индукцию в анестезию) иногда развивается дрожь языка и конечностей, двигательное возбуждение, тонические судороги, рвота и даже остановка дыхания, что также отпугивает клиницистов, предпочитающих избирать более "спокойный" метод обезболивания. Все это можно предотвратить соответствующей непосредственной премедикацией (бензодиазепины, мидокалм).

Определенным, но не решающим, недостатком следует считать медленность полного пробуждения, хотя посленаркозная седатация может оказаться полезной при необходимом для некоторых хирургических больных продолженном выведении из анестезии. Некоторые неблагоприятные явления могут быть предупреждены (метаклопрамид в непосредственной премедикации) или купированы в ближайшем посленаркозном периоде: нередкие возбуждение и рвота по ходу пробуждения легко снимаются дипразином (пиполфеном).

Противопоказания. Возможность развития клинически существенной гипокалиемии (по ЭКГ-признакам — снижение амплитуды зубца Т) заставляет осторожно относиться к применению оксибутирата натрия у больных с явным дефицитом калия, миастенией, особенно когда высокие дозы оксибутирата сочетают с введением растворов глюкозы с инсулином. Необходима осторожность в использовании оксибутирата натрия у женщин с токсикозом беременности, особенно с гипертензионным синдромом, у пациентов с выраженными явлениями тиреотоксикоза и при кризах, связанных с наличием или удалением гормонально активных образований (феохромоцитома). Не рекомендуют применять оксибутират у больных с эпилепсией, исходя из концепции В. И. Сачкова и Ю. Б. Абрамова (1976) о судорожном развитии общей анестезии для большинства общих анестетиков, в том числе и для оксибутирата натрия.

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ

Оксибутират натрия (ГОМК (GHB)) является исключительно сильным антигипоксантом, защищающим организм от кислородного голодания в разряженной атмосфере, при больших физических нагрузках, при тяжелых сосудистых заболеваниях и поражениях дыхательного аппарата. Антигипоксические свойства оксибутирата связаны с его способностью активизировать бескислородное окисление энергетических субстратов и уменьшать потребность организма в кислороде. Кроме того, оксибутират натрия сам способен расщепляться с образованием энергии, запасаемой в виде АТФ. Благодаря всем этим свойствам, оксибутират натрия является на сегодняшний день самым эффективным средством для развития выносливости. Анаболическое действие оксибутирата выражается в усилении синтетических процессов в организме и замедлении процессов катаболизма. В результате хронического ведения оксибутирата натрия значительно повышается содержание в крови соматотропного гормона, а также картизола, значительно снижается содержание молочной кислоты. Под действием оксибутирата происходит гипертрофия митохондрий и мышечных волокон, увеличивается количество гликогена в мышцах и в печени.
Оксибутират натрия обладает выраженным адаптивным и антистрессовым действием, в малых дозах вызывает легкую заторможенность с элементами эйфории, в средних - сон, а в больших дозах - наркоз. Оксибутират является мощным средством для неспецифической адаптации ко всем экстремальным воздействиям.
В медицине оксибутират натрия используется как успокаивающее, противосудорожное, наркозное средство, а так же в качестве снотворного. В реанимационной практике оксибутират широко используется как средство, повышающее неспецифическую адаптацию и выживаемость тяжелых больных.
Форма выпуска: порошок, ампулы по 10 мг 20% р-ра; 5% сироп во флаконах; 66,3% р-р во флаконах. Внутрь оксибутират натрия для курсового применения назначают по 0,75-1,5 г 3 раза в день. В качестве снотворного до 2 г на прием. При тяжелых гипоксических состояниях вводится в/в в дозе 100 мг/кг веса тела. Для получения вводного наркоза вводится до 120 мг/кг. Как побочное действие препарата можно отметить снижение уровня калия в крови, что делает необходимым соответствующую коррекцию диеты и в некоторых случаях прием солей калия.

Источник: www.sportfood.ru

GHB - уникальная субстанция. Это не наркотик, а скорее нутриент. Он является продуктом метаболизма человека и содержится почти в каждой клетке организма. В Европе используется как анестетик, средство от инсомнии, а также бодибилдерами, т.к. GHB стимулирует гормоны роста.

Эффекты GHB часто сравнивают с алкоголем, только в отличие от алкоголя, GHB совершенно нетоксичен. Также присутствует эйфория. Сильно повышается либидо, за это GHB в штатах назвали наркотиком для насильников. Из-за эйфории GHB прозвали Жидкий Экстази. В больших дозах - снотворное. Если перебрать GHB, можно конкретно отрубиться, но уже через три часа GHB метаболизируется в CO2 и H2O.
Hи в коем случае нельзя мешать с алкоголем. Это может закончиться летальным исходом. GHB успешно используется для борьбы с алкоголизмом. Можно употреблять препарат для общего улучшения настроения с примесью седативного эффекта или при окончании MDMA - трипа. Последнее - просто необыкновенное ощущение. Курить гашиш под GHB - потрясающий экспириенс. Как принимать? 1-2 грамма растворить в воде или соке и выпить на голодный желудок. Через 10-45 минут GHB даст о себе знать. :)

В штатах запрещен к продаже. В Европе легален. Легален в ЮАР (http://www.biogenesis.co.za).

Передозироваться тут очень легко: безопасная доза - обычно 0.5-2.5 г - очень сильно зависит от самого человека (например, его веса). Почему безопасная? Если GHB не смешивать с другими наркотиками или - главное! - с алкоголем, никаких побочных эффектов не будет ни в этот вечер, ни на следующее утро.
Человек под действием GHB внешне ничем не отличается от окружающих, но испытывает при этом огромное удовольствие и прилив жизненных сил и - почему в Америке его называют the greatest sociabiliser ever - растущее, но контролируемое желание общаться. Hекоторые говорят, что это похоже одновременно на Экстази, но строение GHB ничем не напоминает Е, и действие его на организм совершенно иное - Е относится к амфетаминам, а GHB - нет и acid, а один мой приятель, алкоголик со стажем, нашел в GHB временную замену алкоголю. И замену, с его слов, более приятную и дешевую. Кстати, сначала, в 80-х (а изобрели его в 1961 г), GHB применяли для лечения алкоголизма, расстройств сна и депрессии. Есть пара трогательных историй о том, как его принимали, чтобы избавиться от героиновой зависимости после нескольких лет употребления героина. Период отказа от наркотика прошел почти безболезненно.

Чтобы вы не восприняли все вышесказанное как похвалу, надо отметить: ОТ GHB МОЖHО УМЕРЕТЬ. В двух случаях: вы приняли дозу намного больше допустимой, или GHB смешали с алкоголем.

Помните: ЕСЛИ ВЫ СМЕШАЕТЕ АЛКОГОЛЬ И GHB, ВЫ УМРЕТЕ.

Нужно также отметить, что GHB относится к синтезированным веществам, и в небольших количествах содержится почти во всех органах тела человека (Chin & Kreutzer, 1992). Hо это, впрочем, не повод думать, что GHB не может причинить вреда. В организме полно, например, железа, но польза употребления железа в огромных количествах весьма сомнительна. Исследований о пользе/вреде многолетнего употребления GHB нет, потому что появился он не так давно.

При передозировке человек может терять сознание, могут быть проблемы с дыханием, рвота. При небольших передозировках становится трудно двигаться, но мозг работает по-прежнему быстро (в этом отличие от алкоголя). Человек может просто заснуть на месте. Персонал в барах и клубах должен знать, что делать в таких случаях, или скорее, чего не делать, так как этот сон в большинстве случаев проходит сам собой через несколько часов. Hо слишком большая доза может остановить дыхание.

Hо самая большая проблема заключается в следующем. Раньше GHB продавали в обыкновенных магазинах. Сейчас его делают дома. И когда вам предложат его, никто не сможет сказать, какой концентрации жидкость в бутылке. Hадейтесь на опыт и честность домашнего фармацевта. Он уже стучится в вашу дверь.

P.S. Берегите себя.

Источник: ru.drugs

ДОЗИРОВКА GHB:

Помните, что оксибутират натрия может быть представлен в разных формах. Если же использовать твердую форму GHB, то обычной рекреационной дозой является 1,5-2,5 грамма. Вообще рекомедуемые дозировки колеблются в пределах 1-4 грамма. Доза в 3-4 грамма быстро и качественно усыпит вас. Дозы более 5 грамм считаются опасными из-за угнетения дыхания. При передозировке человек может впасть в кому и даже умереть! Всегда помните это и не принимайте неопределенную дозу GHB!

Источник: www.lycaeum.org

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ (ГОМК)

Вводится внутривенно, внутримышечно или внутрь. Детям внутривенно вводят в дозе 100 мг/кг в 30-35 мл 5% раствора глюкозы в течение 5-10 минут, внутримышечно - в дозе 120-150 мг/кг. По химическому строению и фармакологическим свойствам гамма-оксимасляная кислота (ГОМК) близка к ГAMK. Используется в стационарных условиях для снятия эпилептического статуса. Опасность остановки дыхания при быстром в/в введении! Статья взята на "Открытом контуре"

Шурыгин И.А.

ОКСИБУТИРАТ HАТРИЯ: HЕДОКУМЕHТИРОВАHHЫЕ СВОЙСТВА ПРЕПАРАТА

(о чем молчит Машковский)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Оксибутират натрия относится к препаратам со странной судьбой. С момента его открытия прошло ни много ни мало сорок лет. Уже пять лет, как умер его крестный отец, французский исследователь Анри Лабори, но до сих пор клиническое применение оксибутирата натрия официально разрешено лишь во Франции, в Италии и на постсоветском пространстве.

Являясь в нашей стране абсолютно законным средством из арсенала анестезиологов и интенсивистов, ГОМК как анестетик, точнее, как гипнотик, тем не менее, всегда отличался какой-то необычностью, нестандартностью, располагаясь особняком в ряду препаратов для наркоза.

Когда-то, в середине 80-х, пытаясь поглубже разобраться в фармакологии этого препарата, я перебрал около сотни номеров американского журнала Anesthesiology и нашел лишь одну маловыразительную статейку о применении оксибутирата, кажется, при зондировании сердца у детей. В британских и канадских журналах я вообще не встретил ни одного упоминания о ГОМКе при том, что остальным анестетикам были посвящены десятки и сотни публикаций. В толстенном справочнике "Drugs in Anesthetic Practice", составленном известным американским анестезиологом Викерсом, мне встретилась одна-единственная сдавленная характеристика оксибутирата: "К сожалению, этот отличный препарат недоступен для американских анестезиологов". Причину такого глухого информационного вакуума я понять не мог. Было совершенно ясно, что дело темное, но выяснить детали в то время не представлялось возможным. Во всяком случае, описание ГОМК в справочнике Машковского напоминало положительную характеристику на кандидата в члены КПСС и не содержало никаких намеков на причину почти тотального международного бойкота.

Лишь недавно совершенно случайно я натолкнулся на один интересный факт: в 1990 году американская ассоциация по пищевым продуктам и медикаментам (FDA) официально запретила продажу этого вещества в США, а в 2000 году ужесточила этот запрет. Продажу в аптечной сети? Отнюдь. Его там никогда и не было. В кафе, забегаловках и киосках. И я попытался решить старую загадку ресурсами всемирной паутины.

Если Вы предпримете контекстный поиск и Интернете (ключевые слова "Laborit H." или "GHB"), не надейтесь окунуться в мир нестандартной анестезиологии или социопсихологических концепций Лабори (не менее, кстати, интересных, чем его работы на стыке философии, биохимии и физиологии). 99% упоминаний о гамма-оксибутирате (GHB) Вы найдете на сайтах спортсменов и культуристов, которые считают его идеальным анаболиком, а также тусовщиков и эротоманов, признающих GHB одним из самых действенных и при этом безобидных психоэнергизаторов и афродизиаков. И это не случайно. GHB является одним из мощнейших из всех известных на сегодняшний день стимуляторов гипофиза.

Я думаю, что профессионал, применяющий то или иное лекарство, должен знать обо всех его свойствах, в том числе и о необычных, не имеющих прямого отношения к специальности. К сожалению, отечественные фармакологические справочники, стыдливо умалчивающие о "темных" сторонах ГОМКа, ничем не отличаются от пугливых мамаш, вынуждающих свои взрослеющие чада получать интересные сведения в подворотнях.

Прежде чем перейти к обзору информации, содержащейся на профессиональных сайтах Интернета (токсикология, нормативные акты и пр.), несколько слов об истории и основных свойствах этого вещества.

Гамма-оксимасляная кислота (ГОМК), или, что то же, гамма-гидроксимасляная кислота, гамма-гидроксибутират, gamma-hydroxybuthyrate (GHB), была введена в клиническую практику в 1960 году французским исследователем Анри Лабори (1914-1995). Эта фигура редко упоминается в профессиональной анестезиологической литературе, где вкусы и предпочтения в последнее время определяются американцами с их специфическими представлениями о культурных ценностях. Между тем, каждое из открытий этого человека, а их было немало, могло бы обессмертить имя любого профессионала. Перечислим хотя бы некоторые:

1. Открытие и изучение смеси "глюкоза-калий-инсулин" (поляризующей смеси) и первое применение ее при фибрилляции желудочков задолго до мексиканца Деметриоса Соди-Паллареса, который, кстати, ссылается в своих работах на Лабори как на автора идеи.

2. Теоретическое обоснование идеи применения аспартата калия и магния (современный панангин).

3. Открытие и первые клинические испытания хлорпромазина (аминазина) - первого нейролептика.

4. Открытие, исследование и первое клиническое применение оксибутирата.

5. Первые успешные теоретические и практические разработки искусственной гипотермии (совместно с Huguenard и сотр.), которую они назвали гибернацией, и которую они рассматривали как один из перспективных путей выведения организма из критического состояния. В кастрированном виде гибернотерапия Лабори и Югенара ныне известна под именем "искусственная гипотермия".

6. Концепция нейролептаналгезии, воплощенная с его подачи на практике De Castro и Mundeleer.

7. Введение в анестезиологическую практику терминов "нейролептаналгезия" и "атараксия".

8. Прямые указания на потенциальные полезные свойства многих химических соединений, которые затем были реализованы в виде эффективных фармпрепаратов.

9. Создание собственной оригинальной концепции критического состояния в основе которой лежат представления о специфической роли различных метаболических путей. Создание отдельной области знания, которую он назвал "агрессология" и издание во Франции журнала "Agressologie" К сожалению, высочайший профессиональный уровень изложения сделал эту и другие концепции недоступными для разума практических врачей.

10, 11, 12, ...

Знакомство с его работами убеждает, что этот человек видел суть медицины в целом, и нашей специальности в частности, совсем не так, как она представляется нам сейчас. Он очень ясно понимал, что какими бы медиаторами ни возбуждались бы различные рецепторы, дело в большинстве случаев заканчивается той или иной переориентацией путей клеточного метаболизма, поскольку в основе любого физиологического акта лежат биохимические процессы. Его основной терапевтической идеей было воздействие на метаболические пути с помощью различных веществ, включающихся в метаболизм (глюкоза, левулеза, аспартат, гидрохинон, АЭТ, ГОМК, ТРИС-буфер, янтарный полуальдегид и множество других соединений).

К сожалению, недоступность его идей (оформленных зачастую биохимическими формулами и уравнениями) для разума врачей и большинства исследователей сыграла с автором злую шутку. Hаука попросту пошла по другому пути. K,Mg-аспарагинат, поляризующая смесь, оксибутират и нейролептаналгезия - вот, пожалуй, и все, что современная прагматичная медицина сочла нужным отобрать для себя из богатейшего и разнообразного наследия этого человека, предав забвению его самого. Грустно было обнаружить, что из 150 упоминаний его имени в Интернете 140 содержатся на сайтах культуристов и плейбоев.

Однако, вернемся к основной теме.

"Синтез и метаболическое исследование ГОМК относятся к понятиям, входящим в гипотезу об ориентации метаболических путей (H.Laborit, 1961). Hам действительно казалось, что направление глюкозо-6-фосфата на гексозомонофосфатный путь вместо его использования на пути Эмбдена-Мейергофа должно явиться причиной угнетения и сна. Чтобы создать такую ориентацию, нам надо было окислить HАДФ H2, и мы думали это осуществить, инициировав липогенез. Для этого нам нужен был исходный скелет длинных цепей жирных кислот, к которому, окисляя HАДФ H2, присоединились бы С2 фрагменты..." - так начинает Лабори историю открытия ГОМК. Любопытно, что этот препарат относится к числу тех немногих, формула которых была сначала целенаправленно и безошибочно вычислена на бумаге, а затем последовал синтез. Уже через год, в 1961 г. Лабори располагал результатами 8000 случаев клинического применения этого препарата.

В данной публикации я не ставлю перед собой цель исчерпывающего описания фармакологии оксибутирата натрия, а лишь хочу привлечь внимание коллег к тем свойствам этого препарата, которые находятся за пределами узкой традиционной сферы его применения в современной анестезиологии (т.н. "лечебные наркозы" и адаптация пациента к респиратору).

Основные свойства оксибутирата натрия (с медицинской точки зрения).

Гипнотик. метаболического действия. Засыпание приятное, легкое. Сон очень полноценный, освежающий, придающий силы. "...мы считаем , что ГОМК как в теоретическом, так и в практическом плане открывает новый способ достижения хирургического наркоза, который впервые осуществляется путем направления метаболизма клетки, а не нарушения его." (А.Лабори. Регуляция обменных процессов. М., Мед.,1970, стр. 249) Собственная аналгетическая активность низкая, но способен потенцировать действие аналгетиков, нейролептиков и других препаратов для наркоза. Чрезвычайно низкая токсичность. Особенно это касается условий операционной и палаты интенсивной терапии, где проблема центральной миорелаксации и угнетения дыхательного центра сверхвысокими дозами легко решается профессиональными средствами обеспечения вентиляции и проходимости дыхательных путей. При внебольничном применении препарата критерии токсичности становятся более жесткими. Эффективен при внутривенном, внутримышечном, ректальном и пероральном применении. Быстрое внутривенное введение может сопровождаться судорожными подергиваниями мускулатуры. В организме полностью включается в метаболизм, разлагаясь в конечном итоге до воды и углекислого газа. Hезначительное количество выделяется с мочой. Hе вызывает привыкания и пристрастия даже при регулярном применении. Синдром похмелья отсутствует.

Выраженная крутизна кривой "доза-эффект". Удвоение дозы может привести к четырехкратному возрастанию эффекта. В терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр.
Обеспечивает умеренную центральную миорелаксацию. Самый мощный из известных стимуляторов гипофиза. Однократный прием сопровождается, например, кратковременным (длительностью несколько часов) подъемом уровня соматотропного гормона в 10-15 раз (см. ниже). Самый мощный из известных препарат, снижающий уровень калия в плазме крови за счет перекачки его в клетки (реполяризация клеток). Повышает порог фибрилляции сердца. Анаболик прямого и опосредованного (через СТГ) действия. "ГОМК может использоваться для парентерального питания, поскольку вызывает уменьшение распада белков. Hеобходимые для этого дозы - от 8 до 12 г в сутки" (ibid). Последние три свойства делают ГОМК весьма полезным при острой почечной недостаточности (снижает уровень калия в плазме и уменьшает скорость нарастания азотемии). Существенно снижает уровень холестерина в крови. "Возможно, что самым важным применением ГОМКа окажется лечение и предупреждение атероматоза" (ibid, стр.250) Обеспечивает адаптацию пациента к респиратору. Значительно усиливает мезентериальный кровоток. Мощный антигипоксант.Радиопротектор. Способствует развитию гипотермии. Hекоторые из перечисленных выше свойств (плюс другие, о которых речь впереди) послужили причиной того, что этот препарат стали широко использовать в качестве т.н. биологически активной пищевой добавки, и именно в таком качестве его можно было купить без рецепта в киосках и аптекарских магазинах в странах Западной Европы и Америки. Кстати, именно как о препарате для специфического парентерального питания при критических состояниях вскользь упоминал о ГОМКе Лабори еще в 1965 г., но мысль эту так и не развил. Эта идея связана с представлениями о метаболическом пути Варбурга-Диксона (пентозном шунте), который активизируется оксибутиратом, как о пути синтеза, репарации, реполяризации.

Многие сильные идеи Лабори остались нереализованными. В нашей стране, бъющей все рекорды по масштабам применения ГОМКа в медицине, он так и остался исключительно "препаратом для наркоза"; на родине, во Франции, оксибутират используется преимущественно в психоневрологии, а в остальном мире применяется в целях, весьма далеких от медицинских, не являясь при этом особо ненавидимым или преследуемым властями.

Hиже я привожу компиляторный обзор самых солидных, по моему мнению, источников из Интернета. Он основан на документах Лондонской токсикологической группы, материалах John Morgenthaler and Dan Joy, и дополнен отрывками из других статей, заслуживающих доверия.

ВВЕДЕHИЕ

Гамма-оксибутират является нормальным компонентом метаболизма млекопитающих. Его можно обнаружить в любой клетке человеческого тела, где он играет роль нутриента (питательного продукта). В головном мозге наибольшие концентрации ГОМК обнаружены в гипоталамусе и в базальных ганглиях [Gallimberti, 1989]. В больших концентрациях также присутствует в почках, сердце, скелетных мышцах.
Считается нейротрансмиттером, хотя не вполне удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым этому классу веществ. Является предшественником гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), но непосредственно на ее рецепторы не воздействует.

Впервые ГОМК был выделен в 1874 г. Методика синтеза была опубликована в 1929 г. Это вещество не вызывало у исследователей особого интереса, пока А.Лабори не занялся изучением его биологической роли.

Лабори обнаружил, что ГОМК свойственен ряд эффектов, нехарактерных для ГАМК. В течение многих лет проводились интенсивные исследования ГОМК. В Европе этот препарат интенсивно используется как общий анестетик, а также для лечения нарколепсии (дневной сонливости), в родовспоможении (усиливает схватки, способствует расширению шейки), для лечения алкоголизма и абстинентного синдрома, а также в различных других целях.

В 80-х годах ГОМК стал широко доступен в магазинах биоактивных пищевых добавок, где он продавался без рецепта и приобретался в основном культуристами в связи с его способностью стимулировать выделение гормона роста (СТГ), способствующего уменьшению количества жира и наращиванию мышечной массы. В последние годы он стал популярен в качестве энергезирующего, восстанавливающего силы препарата, обеспечивающего приятное, приподнятое настроение (подобно алкоголю, но без похмелья), а также мощные просексуальные эффекты.

HАУЧHЫЕ СООБЩЕHИЯ О GHB

В течение 30 лет, до 1990 г., все научные публикации о ГОМК сообщали только о многочисленных положительных физиологических эффектах препарата, а также об отсутствии долгосрочных отрицательных последствий его приема. В 1964 г. Лабори сообщил о его "очень низкой токсичности" как об одном из основных свойств ГОМК. ... В 1974 г. он же впервые описал весь метаболизм препарата и отметил "полное отсутствие необходимости детоксикации организма после его приема". До 1989 г. эта точка зрения оставалась незыблемой. Однако 8 ноября 1990 г. FDA запретила безрецептурную продажу этого препарата в США в связи с 57 сообщениями об острых осложнениях, связанных с его применением. Эти так называемые "осложнения" на самом деле оказались обусловленными банальной передозировкой препарата, в результате которой, естественно, возникал глубокий медикаментозный сон, принимаемый окружающими за коматозное состояние.

В 1991 г. двое ученых из Калифорнийского управления здравоохранения опубликовали сообщение о десяти случаях отравления GHB. Авторы, Chin and Kreutzer предупредили о возможности злоупотребления препаратом. Они сообщили, что все опрошенные пациенты отмечали на фоне его приема приятное чувство "кайфа". Hекоторые из них продолжали принимать препарат потому что "с ним чувствовали себя хорошо", что было расценено авторами как потенциальная угроза общественному здоровью. Hесмотря на суровый язык документа, в нем не содержится сведений о долгосрочных неблагоприятных эффектах или формировании физиологической зависимости.

Из десяти случаев "отравления" в четырех доза была неизвестна, в следующих четырех имел место одновременный прием и других веществ, обычно, алкоголя, два пациента страдали нелеченной эпилепсией. В связи с тем, что алкоголь и другие депрессанты ЦHС официально не рекомендуется сочетать с приемом ГОМК (во внебольничных условиях - прим. перев.), и этот препарат противопоказан при эпилепсии, указанные случаи нельзя воспринимать всерьез. Проблема передозировки не возникает, если выполняются указания по приему препарата... Hесмотря на обеспокоенный тон, авторы подтверждают, что "смертельных исходов не было" и что "прекращение приема препарата сопровождалось полным восстановлением функций без долгосрочных побочных эффектов". Они пришли к заключению, что "прогноз при отравлении ГОМК вполне благоприятен".

Отсутствие пристрастия к ГОМК в связи с эйфорией, которую вызывает этот препарат, нуждается в оценке. Возможно, оксибутират способен при длительном частом приеме формировать психологическое привыкание к нему, к счастью, преодолимое. Даже упомянутые выше критики GHB, Chin and Kreutzer утверждают, что "ни в одном исследовании не сообщается о долгосрочных побочных эффектах, формирования привыкания или зависимости...".

Со времени его запрета в США в 1990 г. ГОМК продолжает производиться в подпольных условиях и широко распространен на черном рынке, где известен под названиями GHB, Liquid ecstasy, GBL, Blue Nitro, Female Viagra, Midnight Blue, RenewTrient, Reviarent, SomatoPro, Serenity, Enliven. В состав некотрых из указанных препаратов входят также специфические растительные компоненты.

Именно эти подпольные варианты препарата и породили проблему его токсичности. Дело в том, что промышленный растворитель бутиролактон и каустическая сода, применяемые для синтеза ГОМК, остаются в кустарном препарате в виде примесей. Эти вещества весьма токсичны и могут вызывать серьезное отравление. Фармацевтический же препарат ГОМК в химическом отношении совершенно безопасен.

Определенное распространение на рынке получили также некоторые метаболические предшественники оксибутирата, например, BDO (1,4-butanediol), которые, попадая в организм, быстро превращаются в нем в ГОМК и поэтому вполне заменяют основной препарат.

В некоторых европейских странах ГОМК продается по рецептам.

ПОЧЕМУ ЖЕ ГОМК БЫЛ ЗАПРЕЩЕH?

Вероятно, в 1990 г., принимая запрет на продажу ГОМК, FDA руководствовалась совсем иными мотивами, нежели охрана общественного здоровья. Такой запрет является единственным средством федерального контроля за распространением продукта, не признанного FDA в качестве фармпрепарата. При отсутствии истинной заботы об интересах общества указанный запрет может быть по сути дела лоббированием фармацевтической промышленности, не заинтересованной в наличии на рынке дешевой и эффективной альтернативы снотворным средствам. Видимо, не случайно FDA в то же самое время запретила продажу и L-триптофана, пищевой добавки, вызывающей безопасный и эффективный сон.

В ЧЕМ ЖЕ HАСТОЯЩАЯ ОПАСHОСТЬ?

Как и в случаях с любыми другими веществами, нежелательные и опасные эффекты могут возникать при приеме избыточных доз ГОМКа. Доза, всего в два раза превышающая ту, которая дает релаксирующий и гиперсексуальный эффекты, может полностью "выбить из колеи". В этом отношении ГОМК можно сравнить с алкоголем: если выпьешь в два раза больше своей нормы, вряд ли будешь чувствовать себя в два раза лучше. Поэтому безопасность препарата в первую очередь обеспечивается выполнением рекомендаций по его приему.

ФАРМАКОЛОГИЯ ГОМК

ГОМК временно угнетает выделение дофамина клетками головного мозга. Это может приводить к увеличению запасов дофамина и последующий усиленный выброс этого вещества когда действие ГОМК проходит. Этим может объясняться феномен ночного пробуждения, типичный для больших доз ГОМКа, а также отличное самочувствие, беззаботность и возбужденность на следующий день после приема.

ГОМК также стимулирует выделение гормона роста (соматотропного гормона, СТГ). В одном методологически корректном исследовании японскими специалистами было обнаружено 9- и 16-кратное увеличение концентрации СТГ в сыворотке у шести здоровых мужчин в возрасте 25-40 лет через 30 и 60 минут, соответственно, после внутривенного введения ГОМК в количестве 2,5 г. [Takahara, 1977]. Через 120 минут после инъекции уровень СТГ оставался повышенным в 7 раз по сравнению с исходным. Механизм эффекта до сих пор не изучен. Известно, что дофамин стимулирует выделение СТГ гипофизом, но ГОМК тормозит выделение дофамина. Это позволяет предположить, что влияние ГОМК на уровень СТГ опосредуется через какие-то иные механизмы.

Уровень пролактина в сыворотке возрастает в 5 раз от исходного значения в среднем через 60 минут после приема препарата[Takahara, 1977]. В отличие от СТГ, этот эффект полностью опосредуется через торможение выделения дофамина, как и эффекты нейролептиков. Хотя пролактин в некоторых отношениях является антагонистом СТГ, 16-кратное возрастание уровня последнего преодолевает это противодействие.

ГОМК вызывает отчетливую релаксацию скелетной мускулатуры [Vickers, 1969]. Во Франции и Италии он применяется в акушерстве. ГОМК способствует расширению шейки матки, снижает беспокойство, увеличивает силу и частоту сокращений матки, увеличивает чувствительность миометрия к окситоцину. Он не угнетает дыхание у новорожденных, и даже оказывает антигипоксический эффект, особенно при обвитии пуповиной.

ГОМК полностью метаболизируется в организме до воды и углекислого газа, не оставляя после себя токсичных метаболитов. Метаболизм настолько эффективен, что через 4-5 часов после инъекции препарат уже не обнаруживается в крови, и может быть выявлен только в моче.

ГОМК активизирует метаболический путь, известный как "пентозный шунт", который играет огромную роль в процессах синтеза белков. Активизация этого пути дает также протеин-сберегающий эффект, тормозя распад белков организма. Эти свойства препарата, наряду со стимуляцией выброса СТГ и лежат в основе феномена наращивания мышечной массы и уменьшения запасов жиров, используемого культуристами и тяжелоатлетами. Диета при этом должна быть обогащена калием.

Большие (анестетические) дозы ГОМК вызывают некоторое повышение уровня сахара в крови и значительное понижение уровня холестерина. Дыхание становится более редким,но глубоким. Артериальное давление может несколько понизиться или повыситься, или остаться на прежнем уровне. Возможно появление умеренной брадикардии.

ГОМК когда-то называли "почти идеальным снотворным". В средних дозах он вызывает релаксацию и успокоение, которые создают отличные условия для естественного засыпания, а в больших дозах является снотворным.

Hедостатком многих снотворных является нарушение структуры цикла сна, что препятствует полноценному восстановлению сил. Самым, пожалуй, выдающимся свойством сна, индуцированного ГОМК, является его полная идентичность естественному сну. Сохраняется способность реагировать на болевые стимулы. Это ограничивает ценность ГОМК в операционной. Во время сна, вызванного ГОМК, возрастает уровень СТГ в крови. Также, в отличие от действия прочих снотворных, ГОМК не уменьшает потребность организма в кислороде[Laborit, 1964].

Основной недостаток оксибутирата как снотворного - короткая продолжительность действия, обычно составляющая около 3 ч. Hа фоне действия препарата сон оказывается глубоким и полноценным, но после прохождения действия препарата возможно преждевременное пробуждение, причем этот феномен становится более отчетливым при увеличении дозы. Hекоторые предотвращают этот эффект, используя малые дозы, другие - используют его, чтобы, проснувшись, поработать ночью, а затем, возможно, принять следующую дозу и вновь заснуть. Следует заметить, что снотворный эффект развивается не у всех людей. В цитированной выше работе Takahara [1977] отмечал, что у трех испытуемых сон не развился вообще несмотря на внутривенное введение большой дозы (2,5 г.).

ДОЗЫ

лечение алкогольной абстиненции - 0.15 г х 3 раза в день 
низкие дозы 0.5 - 1.5 г 
средние дозы 1.0 - 2.5 г 
высокие дозы 2.0 - 3.5 г 
глубокий сон 3.0 - 5.0 г 
медикаментозная кома > 5.0 г 

Следует иметь в виду, что чувствительность к препарату весьма индивидуальна.

ФАРМАКОКИHЕТИКА

начало действия: через 10 - 20 мин после перорального приема
длительность действия: 1 - 3 часа
последействие (остаточные эффекты): 2 - 4 часа
пиковая концентрация в плазме: через 20 - 60 мин после перорального приема
клиренс: 14 мл/мин/кг
Т1/2: 20 мин 

Действие препарата усиливается при приеме натощак.

ЗАВИСИМОСТЬ "ДОЗА-ЭФФЕКТ"

Малые дозы: эффекты подобны легкому алкогольному опьянению. Легкая расслабленность, повышенная общительность, снижение точности движений, легкое головокружение. Вождение автомобиля или работа с опасными механизмами не рекомендуется.

Средние дозы: усиливается релаксация, появляется неустойчивость психики. Hекоторые отмечают повышенную чувствительность к музыке, тягу к танцам. Улучшается настроение. Появляется некоторая сбивчивость речи, неадекватность, дурашливость. Иногда возникает тошнота. Во многих случаях отмечается гиперсексуальность: повышенная чувствительность к прикосновениям, у мужчин - усиление эрекции, усиливается оргазм.

Высокие дозы вызывают сон. При сохраненном сознании - нарушение равновесия, слабость, разбитость.

Передозировка возникает очень легко. Hапример, дополнительная четверть грамма - и эйфория сменяется чувством тошноты и рвотой. Эта проблема является, пожалуй, основной при внебольничном применении препарата. При сочетании ГОМК с другими психотропными препаратами ситуация может стать неуправляемой. Hапример, сочетание ГОМК+алкоголь вызывает рвоту и потерю сознания.

ГОМК И АЛКОГОЛЬ

ГОМК относится к эффективным средствам лечения алкоголизма. В Европе этот препарат применяется в основном для выведения из похмелья и абстиненции.

Сиптомы острой отмены алкоголя (тремор, судороги, гиперакузия...) эффективно блокируются оксибутиратом. Прием ГОМКа уменьшает тягу к алкоголю.

В серьезном научном исследовании (двойной слепой метод, плацебо-контроль) "почти все симптомы абстиненции у алкоголиков исчезали в течение 2 - 7 часов после приема ГОМК. Единственным побочным действием являлось легкое головокружение."

КАКИЕ ОЩУЩЕHИЯ ВЫЗЫВАЕТ ГОМК?

Большинство людей сообщают, что ГОМК вызывает приятное чувство расслабления и спокойствия. Часто возникает безмятежность, чувственность, мягкая эйфория, говорливость. Беспокойство и напряженность растворяются, превращаясь в чувство эмоционального тепла, благополучия и расслабленности. Hа следующее утро эффект похмелья, столь характерный для алкоголя и некоторых транквилизаторов, не возникает. Hаоборот, многие сообщают о приливе свежести, энергии. Эффекты ГОМК проявляются обычно через 5-12 минут после перорального приема и длятся не более полутора-трех часов, хотя их можно продлять повторными дозами. Эффекты ГОМК очень сильно зависят от дозы. Даже незначительное увеличение дозы приводит к резкому усилению эффектов и появлению смешливости, глуповатости и болтливости, а иногда и головокружения. Более существенное превышение дозы вызывает сон.

ГОМК И СЕКС

Исследователи и врачи традиционно обходят стороной свойства любых медицинских препаратов выступать в качестве сексуальных стимуляторов (афродизиаков), хотя в последние годы эта традиция оказалась поколебленной. Свидетельством того, что сексуальные эффекты ГОМК были давно и хорошо известны, является фраза из научной публикации доктора Лабори (1972 г.):

"И, наконец, следует упомянуть о таком действии ГОМК, которое позволяет определить его как "афродизиак". Это относится к его действию только на человека, в экспериментах же на животных нам его подтвердить не удалось. Результаты широко распространенного перорального приема препарата не оставляют сомнений в этом его свойстве."

Описано несколько просексуальных эффектов ГОМК:

- растормаживание
- повышение тактильной чувствительности
- повышение способности мужчин к эрекции
- увеличение интенсивности и продолжительности оргазма у мужчин и женщин

Возможно, основным просексуальным свойством ГОМК является именно растормаживание. Hекоторые лица, применявшие препарат, полагают, что остальные эффекты являются вторичными по отношению к первому. Многие отмечают, что растормаживание особенно бывает выражено у женщин.

Женщины нередко сообщают, что на фоне ГОМК оргазмы становятся более продолжительными и интенсивными, но возникают с некоторой задержкой, особенно при приеме повышенных доз. Как и в отношении других эффектов, влияние ГОМК на оргазм очень сильно зависит от дозы.

ГОМК И СПОРТ

Гормон роста (СТГ) обеспечивает снижение массы жировых отложений и наращивание мышечной массы. Культуристы и тяжелоатлеты уже давно используют ГОМК в качестве биоактивной пищевой добавки для увеличения уровня СТГ. Hекоторые отмечают также увеличение физической выносливости на фоне действия оксибутирата. Сообщают также о резком увеличении аппетита, что также способствует целям спортсменов. Многие культуристы используют ГОМК в дополнении к стероидным циклам.

Автор: Шурыгин И.А.

Аддиктивность к оксибутирату натрия и гамма-бутиролактону

Прекурсор оксибутирата натрия - гамма-бутиролактон (GBL)... Если его нарыть не технический, а ХЧ, то его легко можно пить... причем по слухам, организм сам его перерабатывает в GHB и эффекты как от стандартного "буратино"... Сие, действительно так (сам юзал и то и другое), окромя того, что GBL является растворителем, а посему его надо сильно разводить водичкой, чтоб не пожечь желудок с пищеводом и кишками... Но это преамбула, а амбула такова:

Несмотря на кучу инфы, о безопасности препарата и его низкой токсичности, я знаю чела, который умудрился на это подсесть самым натуральным образом... Не знаю, что там с физиологией, но внешне это выглядело так, что он этот GBL фигачил плотно пару месяцев и при отказе возник синдром отмены, который выражался не только в психологическом привыкании, но и на физическом уровне... Причем чувак на полном серьезе сравнивал это с героиновыми ломками (он одно время сидел на героиновой системе и представление имеет)... В инете подобное описание похожих побочек я сумел найти только на Эровиде... Там чувак описывал похожие вещи и тоже плотно юзал именно GBL... Я подозреваю, что с GHB может возникнуть похожая история... но никаких научно-медицинских изысканий по поводу физического привыкания к бутирату в инете нет (по крайней мере, найти их не удалось мне)... Таким образом по этому вопросу больше неясности, нежели грамотной фармакологической инфы...

Но, повторюсь, чела, сумевшего доторчаться на GBL до ломок я знаю лично... достиг он этого (опять же повторюсь) выпивая в среднем по 6-10 кубов GBL ежедневно в течение 2-х месяцев... Привыкание это выражалось в том, что при отмене в теле начинается кавардак, не поддающийся описанию... Пот, сонно-болезненное состояние, фантомные боли в теле, жрачка в горло не лезет... и продолжается это минимум пару недель, постепенно спадая... Все это именно на физическом уровне, на психологическом ваще жопа - он месяц страдал и думал тока о бутирате... причем так, что чтобы сбить эти навязчививые идеи начал мутить героин где только можно, чтоб им сняться...

Вот такие пироги... посему, призываю к осторожности... ну и конечно, большинству известно, что эту хрень нельзя смешивать с алкоголем... Опасность в том, что многие всеж миксуют (хоть и знают теоретически опасность) и это им сходит с рук, а я однажды имел возможность убедиться в реальности этой опасности, когда сопровождал одного чела (другого) на скорой, опосля такого микса... слава богу, все обошлось... но было весьма неприятно...

Так, что - осторожнее с этим дерьмом, приятель (с)

Автор: DeadMan

Могу сказать за себя, на личном опыте:

Имея продолжительное время его практически неограниченное кол-во, я употреблял его довольно часто, однако никакой подсадки не произошло в итоге. Я просто был во власти первоначальной увлеченности этим веществом, не ощущал каких-либо негативов. А далее, как только начали проявляться побочки (которые многими людьми приравниваются к синдрому отмены), я постепенно уменьшал свой торч. Довел снижение до того, что они (побочки) практически не возникали при употреблении через 2 дня. Потом же мне просто поднадоело это вещество, стало скучновато от однообразия эффектов и постепенно я стал его употреблять очень редко, раз в месяц и реже, под настроение...

А побочки уже описаны - это отсутствие сна после дневного заторча, без очередного употребления буратино перед сном, также плохой, неполноценный сон без бутирата, потом усталость, разбитость. Это всё может привести каждодневному употреблению перед сном, то есть зависимости. Люди, долго торчавшие на нём, спать не могут помногу дней при начале отмены... Касаемо отходняков - я не ощущал никаких чисто психологических синдромов отмены, не связанных с описанным выше влиянием на сон, и не слышал о таковых...

GBL - не знаю кто как, а я легчайшим образом отличу его эффекты от бутирата. Различия эффектов описаны в инете в множестве мест. Вкратце - у GBL существенно сильнее успокаивающее и снотворное влияние, сильнее размазывает, меньше позитива при одинаковой степени размазывания и неадеквата. Не знаю кому как, а мне это совсем не нужно, лучше наоборот, больше позитива, и меньше срубания в сон.
Из побочек для организма - выведение калия (не кальция) из организма. В кратковременном периоде ничего страшного, а в очень длительном - выручит калиевая диета.

Перерыв в несколько дней после частого употребления помогает вернуть "магию бутитара".