Нейролептики подняли психиатрическую помощь на новый уровень, но именно они часто дают повод для обвинения врачей в применении методов карательной медицины. О том, почему эта группа лекарств по-прежнему незаменима, рассказывает врач-психиатр, писатель и постоянный автор «Российских аптек» Максим Малявин.
Когда в начале пятидесятых годов в психиатрической практике впервые появился хлорпромазин, известный нам как Аминазин, это был прорыв, начало новой эпохи. Кардинальным образом изменилась тактика ведения пациентов: теперь их можно было не держать в больницах годами и десятилетиями, а назначать лечение и отпускать домой! Не всех, естественно, но многих, очень многих.
Правда, как утверждают некоторые приверженцы чистой науки, с появлением Аминазина из клиник исчез последний настоящий психически больной – якобы, настолько антипсихотики (нейролептики) изменили картину заболевания. Но вы же знаете этих завзятых гуманистов с отягощенным анамнезом: их хлебом не корми, дай только рассмотреть вблизи незамутненные терапией проявления психоза. Вот только самим пациентам подобные опыты вряд ли будут полезны.
Вслед за хлорпромазином появился целый ряд препаратов, более избирательно действовавших на различные виды психосимптоматики: скажем, трифлуоперазин был хорош для купирования бреда, галоперидол – для борьбы с галлюцинациями. Но, как это обычно бывает с любым лекарством, после недолгого периода примерки лавров панацеи появился первый привкус дегтя. Больным антипсихотики нравились гораздо меньше, чем назначающим их докторам. Почему? Все дело в одном из побочных эффектов – нейролептическом синдроме.
Наказание без преступления
Строго говоря, нейролептический синдром или нейролепсия – частный вариант так называемых экстрапирамидных расстройств. Этот термин взят из неврологии: экстрапирамидная система управляет движениями человека, поддерживает тонус мышц и позу тела, не задействуя кору головного мозга и ее пирамидные клетки.
Нарушения эти могут быть вызваны как болезнью, так и некоторыми ЛС, особенно теми, которые влияют на концентрацию дофамина – одного из нейромедиаторов, т.е. посредников в передаче нервных сигналов. Такой побочный эффект могут оказывать и препараты для лечения паркинсонизма, и блокаторы кальциевых каналов, применяемые в кардиологии, и не в последнюю очередь антипсихотики. А поскольку применяются они очень широко, то нейролептический синдром вполне можно выделить и рассматривать отдельно.
Именно это побочное действие (точнее, целый их букет) так не любят пациенты психиатрических клиник, расценивающие последствия приема препаратов как наказание за какую бы то ни было провинность, и именно его ставят на вид, вспоминая карательную психиатрию. Откуда оно берется и чем проявляется?
Формы и содержание
Точный механизм развития нейролепсии пока до конца не изучен. Считается, что антипсихотики, помимо прочего, блокируют в подкорковых ядрах рецепторы, чувствительные к дофамину. Это, в свою очередь, ведет к увеличению синтеза дофамина в организме (примерно так человек, привыкая к запаху своего одеколона, использует его все больше и больше, вплоть до умывания им), а его избыток запускает болезненный процесс.
Он может протекать
- в острой форме: дали лекарство – появились неприятные симптомы, отменили – все прошло
- в затяжной: давали препарат долго, потом отменили, а побочные эффекты длятся еще недели и даже месяц-другой
- в хронической форме, когда нейролепсия не исчезает даже после полной отмены нейролептиков
- в злокачественной – с молниеносным развитием и утяжелением симптомов и нередким смертельным исходом.
Выражается нейролептический синдром в следующих проявлениях, которые могут либо существовать изолированно, либо сочетаться друг с другом, порой весьма причудливо.
Далее можно плашками
Нейролептический паркинсонизм. Пациент ощущает скованность во всех мышцах тела, его движения становятся скупыми, заторможенными, руки чуть согнуты в локтях и напряжены, походка семенящая, шаркающая. Более или менее постоянно дрожат руки: в сидячем положении начинают подрагивать колени – то еле заметно, то так, словно больной их специально подбрасывает вверх. Иногда дрожит нижняя челюсть, в результате создается ощущение, будто пациент часто-часто жует (синдром кролика).
Дистония. Бывает острая, вызванная текущим приемом нейролептиков, и поздняя, возникающая спустя несколько лет постоянного лечения и сохраняющаяся долго после отмены препаратов. Как она проявляется? Вспомните, как сводит судорогой мышцы ног, если их отсидеть, или если во время плавания их перетрудить. А теперь представьте, что вот так же скручивает мышцы спины, заставляя туловище изгибаться. Или шеи, из-за чего голову уводит вбок или запрокидывает назад. Или жевательные мышцы. Еще встречается так называемый окулогирный криз, когда, помимо запрокидывания головы, закатываются вверх глаза, поскольку свело глазодвигательные мышцы.
Нейролептическая акатизия. Ее сами больные называют неусидчивостью. Постоянно хочется сменить позу, поскольку в той, которую только что занял, уже неудобно. Но и новая не приносит облегчения. Может, встать, походить? Чуть лучше, но тут же хочется присесть. Снова неудобно. Лечь? Да вообще невозможно! Сидя на стуле, пациент ерзает, раскачивается, перекладывает одну ногу на другую и, наоборот, застегивает и расстегивает пуговицы, перебирает пальцами – ни секунды покоя.
Злокачественный нейролептический синдром. Встречается, к счастью, редко. Развивается быстро: резко повышается температура, до 38 °С и выше, сознание помрачается вплоть до комы, пациент скован, все мышцы тела напряжены, сильно потеет, тяжело и часто дышит, пульс частит, сердце начинает работать со сбоями ритма. Летальность при злокачественном нейролептическом синдроме от 10 до 20%.
Как с этим бороться
Конечно же, синдром не остался без внимания. Были найдены лекарства, которые снимают полностью или хотя бы облегчают его проявления. Правда, и тут без оговорок и осторожности никак. К примеру, тот же тригексифенидил (он же Паркопан или Циклодол). Вроде бы, все отлично, выпил таблетку – и скованность прошла, и неусидчивость куда-то делась. Ан нет, и у него есть свои минусы. Прежде всего, им можно злоупотреблять ради расслабленного состояния, когда все тело движется в окружающем воздухе, словно в бассейне: плавно, свободно, шевельнул плавником – и взмыл... А после определенного превышения дозировки так и вовсе можно поглядеть интересные галлюцинации. К счастью, этот корректор не единственный.
Следующим шагом была разработка новых атипичных антипсихотиков, у которых, по замыслу, нежелательный эффект должен отсутствовать. Тут пока тоже не все гладко: при приеме некоторых из новых ЛС он и в самом деле выражен слабее, но не у всех и не всегда, да еще и новые побочные действия... Словом, есть над чем поработать.
На самом же деле, нейролептический синдром – не повод отказываться от лечения, особенно если оно позволяет избавиться от инопланетного вторжения в конкретную квартиру, экранироваться от вредоносных лучей и вибраций или пережить всемирный заговор, не осложняя жизнь себе и окружающим. Главное – и пациенту, и доктору отбросить в сторону фанатизм и шаблонность и каждый раз решать вопрос подбора препаратов и доз индивидуально.
Максим Малявин, врач-психиатр
К наиболее известным побочным эффектам атипичных антипсихотиков относятся: - Нарушения секреции инсулина и обмена глюкозы, которые могут привести к развитию диабета
- Повышенный риск панкреатита
- Расстройство регуляции аппетита, увеличение веса, метаболический синдром – для ряда ЛС этой группы, включая оланзапин и клозапин
- Агранулоцитоз – для клозапина
По темпам разработки инновационных лекарств психиатрия значительно отстает от других областей медицины. Причин тому несколько.
Многие фармацевтические компании начали отказываться от создания психиатрических препаратов под давлением рынка: высокая стоимость делает разработку новых ЛС коммерчески невыгодной затеей.
Кроме того, очень высок риск потерпеть неудачу. И, если речь идет о завершающих фазах исследований, сотни миллионов долларов вложений и долгие годы работы просто уйдут в песок.
По-прежнему остается очень много неясного в природе психических заболеваний. Яркий пример – аутизм, диагностированный у миллионов американских детей. Несмотря на масштабное государственное финансирование, принципиально новых препаратов для его лечения в последние годы не появилось.
Источник: журнал "Российские аптеки" №12 (2013)
Комментариев нет:
Отправить комментарий