Риталин

По материалам статьи доктора Лоренса Диллера 
http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/shows/medicating/drugs/diller.html 

Перевод - СДВГ мама 

"Риталин" (Ritalin) выпускается компанией "Novartis" в таблетках по 5, 10 и 20 мг, так же как и его аналог (имеющий тот же активный состав) "Метилфенидат" (Methylphenidate) компании MD. 

Риталин – это маленькая таблетка белого или жёлтого цвета. Риталин имеет чуть горьковатый привкус. Не существует более вкусного или жидкого варианта риталина. С одной стороны, это удивляет, т.к. лекарство даётся детям с трёх лет. С другой стороны, возможно, производители психостимуляторов учли то, что лекарство в жидком виде может найти нежелательное применение (внутренние инъекции). 

Как бы то ни было, обычно ребёнку не составляет труда проглотить такую маленькую таблетку. Можно воспользоваться также следующими способами: покрыть таблетку кремом; раскрошить и вмешать в йогурт; засунуть таблетку в пастилу и т.п. Пятилетние дети могут проглотить таблетку целиком. 

Одно из преимуществ риталина – это скорость его действия. В отличие от некоторых антидепрессантов, которые начинают действовать только через две-три недели, действие риталина начинается через 20-30 минут после его приёма. Так что результаты видны сразу. Однако определение подходящей дозы и частоты приёма лекарства может занять несколько дней, а то и недель. Это определяется в основном путём проб и ошибок, т.к. все попытки найти медицинским путём верное соответствие между весом человека и дозой лекарства и его уровнем в крови не увенчались успехом. Поэтому, в большинстве случаев специалисты рекомендуют, чтобы ребёнок начал с самой маленькой таблетки. После наблюдения желательных и нежелательных эффектов от приёма риталина в течение нескольких дней дозу увеличивают ещё на одну таблетку 5 мг. 

Таким образом, чтобы определить оптимальную дозу, риталин начинают принимать следующим образом: 5 мг в первые 3 дня, две таблетки по 5 мг одновременно - с четвёртого по шестой день, далее добавляют ещё одну таблетку каждые три дня – до максимальной дозы в 20 мг, если только у пациента не было повторяющихся побочных эффектов, и тогда дозу не увеличивают. Любопытно, что диапазон от 5 до 20 мг одинаково подходит как трёхлетним детям, весом в 18 кг, так и взрослым людям, весящим в 6 раз больше. Я предполагаю, что реакция на риталин в большей мере зависит от количества мозговых клеток у человека, которое почти не меняется с детства по взрослый период. 

Этот процесс проб и ошибок имеет двойную цель: найти наименьшую дозу, обеспечивающую наилучший результат, и сократить побочные эффекты. Большинству детей одной таблетки 5 мг недостаточно для создания заметных перемен в поведении или в выполнении заданий. Постепенное увеличение дозы позволяет найти оптимальное решение. Если 10 мг влияют лучше, чем 5 мг или 15 мг, значит, ребёнку требуется 10 мг. В некоторых случаях, даже 5 мг могут вызвать у ребёнка нервозность или головные боли, что довольно редко при такой дозе, однако не исключено. Если подобные жалобы продолжаются более одного-двух дней, приём риталина не рекомендуется. За три дня возможно чётко определить, как действует лекарство. Сложно найти взаимосвязь между хорошим или плохим поведением человека в определённый день и действием лекарства. Последовательное наблюдение результатов в течение трёх дней позволяет с наибольшей степенью вероятности определить влияние лекарства. 

Частота приёма препарата также определяется в первые недели. Риталин обычно действует на протяжении трёх-четырёх часов. Занятия в школе длятся около шести часов, и большинство детей бодрствует приблизительно 12 часов. Многим детям хватает на протяжении всего дня одной дозы, принимаемой утром до школы. Это невозможно объяснить только действием препарата, поскольку по истечении четырёх часов его уже нет в крови. Возможно, у ребёнка, которому хватает одной дозы риталина в день, есть лёгкие проблемы в поведении. В этом случае, лекарство помогает ему утром, когда происходит основное обучение в начальной школе. В послеполуденные часы обычно проводятся такие занятия, как участие в проектах, искусство или спорт. После успешного утра ребёнок чувствует себя увереннее, способен сдерживать порывы, требующие немедленного удовлетворения, и сосредоточиться на более приятных занятиях после полудня без надобности в дополнительной дозе риталина. Наконец, после успешного учебного дня он возвращается домой в хорошем настроении и способен относительно хорошо вести себя в более гибкой домашней атмосфере. 

Как бы то ни было, многим детям требуется больше одной дозы риталина в день. Если наблюдается ухудшение поведения или выполнения заданий после обеда (дома или в школе), во время обеда можно дать ребёнку дополнительную дозу. Эта доза определяется таким же путём, что и утренняя. 

Если ребёнку необходимо принять риталин в школе, то это функция медсестры. Но по причине сокращения штатов во многих американских школах нет медсестёр. И тогда эту функцию выполняют секретари или учителя. Во многих школах запрещено детям самим принимать таблетки. Однако немногие семьи и школьные работники придерживаются этого правила. Причина запрета в том, что были замечены случаи, когда дети давали или продавали свой риталин товарищам, использующим его как наркотик. 

Третью дозу риталина, если в этом есть необходимость, можно дать около четырёх часов дня. Это происходит всё чаще. Несмотря на последние данные о том, что большинство детей без проблем могут справиться с третьей дозой, третья доза повышает вероятность возникновения побочных эффектов во время ужина и ко сну. Мне неизвестны случаи приёма более трёх доз в день. Что касается подростков и взрослых, которым необходимо устойчивое внимание на протяжении большинства часов их бодрствования, две или три дозы являются для них нормой. 

Строго говоря, риталин можно с уверенностью принимать ежедневно. Однако, можно прервать приём препарата на день, на месяц или на год, и по возобновлении приёма он будет действовать так же, как и в последний раз. Некоторые утверждают, что риталин следует принимать в постоянной дозе всё время, 7 дней в неделю, 365 дней в году. Зачастую сравнивают риталин с инсулином, который принимают больные сахарным диабетом. Поскольку я против этого сравнения, замечу, что даже дневные дозы инсулина меняются в соответствии с количеством еды и деятельности пациента. Не имеет смысла принимать лекарство ежедневно, если в этом нет необходимости. Исключение составляют те, у кого нарушения внимания и поведения выражены в острой форме. Но у большинства детей проблемы проявляются в основном в школе, дети прекрасно справляются без лекарства в выходные, праздники и каникулы. Таким детям в эти дни риталин не нужен. 

Побочные эффекты и другие аспекты 

Исследования указывают на ряд нежелательных явлений, вызываемых риталином. Некоторые из них наблюдаются сразу, другие же по прошествии времени. Риталин в малых дозах понижает сердечный ритм и повышает кровяное давление. Не обнаружено, чтобы эти перемены были значительными ни на короткий, ни на длительный периоды времени. Риталин можно принимать с пищей или без неё. Жалобы на боли в животе обычно сопровождают приём любого лекарства в форме таблетки, и риталин не является исключением. Однако обычно эти жалобы со временем прекращаются и довольно редко являются причиной прекращения приёма риталина. 

Во время действия риталина также характерно снижение аппетита. Но сразу по окончании его действия, обычно ранее чем через четыре часа, возникает усиленное чувство голода. Поэтому, при обычной дозировке и двух-трёхразовом приёме риталина в день, начинающемся сразу после завтрака, лекарство, вероятно, снизит аппетит ребёнка к обеду. Но по прекращении его влияния у ребёнка возникнет желание "похватать" после обеда, а также чувство голода к ужину (те, кто принимает риталин три раза в день, должны ужинать немного позднее обычного). Многие родители обеспокоены тем, что приём риталина вызовет потерю в весе или неспособность прибавлять в весе, что необходимо в процессе роста. Но это явление неоднократно исследовалось и происходит очень редко. В семидесятые годы также высказывались опасения, что риталин вызывает задержку роста у детей. Последние исследования показывают, что такого явления не существует. 

У детей могут быть трудности с засыпанием, если риталин был принят поздно. Поэтому принято давать последнюю дозу не позднее четырёх часов дня, чтобы избежать бессонницы и чтобы вернуть аппетит к ужину в приемлемые часы. Некоторые дети не могут принимать послеобеденную дозу из-за этих побочных эффектов, но у многих детей и взрослых послеобеденный приём риталина не вызывает проблем. 

Рибаунд (Rebound) – этот термин используется для описания ухудшения формы поведения по истечении действия препарата. Рибаунд после риталина - очень распространённое явление. Некоторые родители чувствуют, что их ребёнок становится более гиперактивным после обеда или вечером, когда прекращается действие риталина. Исследование проблемы показало, что у некоторых детей (но не у всех), после приёма риталина и декседрина (Dexedrine) наблюдались проявления рибаунда, однако не в той тяжёлой форме, которая потребовала бы прекращения приёма лекарства. Распространённая рекомендация – принимать декседрин или риталин замедленного высвобождения (Ritalin SR – slow release) в случаях постоянного рибаунда. Некоторые врачи выписывают клонидин (Clonidine) от рибаунда. Я же пытаюсь найти "поведенческие" пути решения проблемы конца дня. 

Следующее возможное побочное явление риталина, хотя оно и считается сомнительным с научной точки зрения и встречается довольно редко, - это то, что препарат может обнаружить и вызвать непроизвольные тики или более серьёзное явление – синдром Туретта. (Выражение "обнаружить" означает, что эти явления проявляются раньше обычного). Эта взаимосвязь была подмечена исследователями в 80-ые годы. Но на сегодняшний день всё больше соглашаются с тем, что нет последовательной связи между риталином и тиками. Сегодня также принято считать, что риталин можно давать детям с синдромом Туретта (или из семей с историей этого расстройства), если в этом есть необходимость и ребёнок положительно реагирует на риталин. 

Повышенные дозы риталина (больше 20 мг) обычно вызывают у детей жалобы на нервозность, учащённое сердцебиение, дрожь и/или головную боль. Подростки и взрослые могут пережить подобные неприятные ощущения, но некоторые сообщали также о пребывании в состоянии умеренной эйфории. Большие дозы, принимаемые детьми, обычно не вызывают у них эйфории, однако описаны случаи, когда дети 11-12 лет втайне от взрослых принимали большую дозу риталина, чтобы почувствовать себя "весёлыми". В наше время, когда профессиональные атлеты принимают допинги, несмотря на суровые наказания, подобные случаи не должны удивлять. Но чаще всего маленький ребёнок, принявший сверхдозу, не намерен испытать эйфорию, а скажет что-то типа: "Я странно себя чувствую". 

Состояние эйфории – это, разумеется, одна из характеристик наркотика, который принимается запрещённым образом. Чаще всего используются не по назначению те наркотики, что вызывают развитие привыкания (необходимо постоянное увеличение дозы, чтобы достичь того же результата) или зависимости (физическое и душевное пристрастие к наркотику). В принятом диапазоне от 5 до 20 мг, до максимально возможной границы в 60 мг в день, риталин не вызывает ни привыкания, ни зависимости. Риталин не накапливается ни в крови, ни в каком другом месте организма, и нет явлений отвыкания или "ломки", когда пациент внезапно прекращает принимать препарат, даже если он принимал его несколько лет подряд. 

С риталином не связаны никакие серьёзные заболевания. Единственным слабым свидетельством подобной взаимосвязи было исследование, проведённое управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) на крысах, которые всю свою жизнь получали большие дозы риталина, что вызвало у них высокий процент случаев рака печени. Однако, опубликовав данные исследования, FDA поообещал врачам и пациентам, что маловероятно, что риталин вызывает рак у людей. Рак печени распространён среди крыс и редко встречается у людей. Проведённые FDA проверки не обнаружили взаимосвязь между риталином и записями жертв рака печени, так же как и не сообщалось об увеличении случаев рака печени у детей или взрослых, принимавших риталин. 

Я вспоминаю это исследование только затем, чтобы подчеркнуть возможность, хотя и маловероятную, что несмотря на 60-летний опыт использования этого психостимулятора, всё ещё могут быть обнаружены неизвестные отрицательные явления риталина. Каждый родитель должен сознательно решить, давать ли риталин своему ребёнку, учитывая с одной стороны заметное и краткосрочное улучшение поведения и выполнения заданий и – с другой стороны – отсутствие долгосрочных как положительных, так и отрицательных результатов, связанных непосредственно с риталином. Как бы там ни было, долговременные результаты продолжения неудач и снижения самооценки и уверенности в себе известны. Любому утверждению против риталина следует противопоставить возможность, что риталин "починит" эту форму поведения. 

Примечание редактора 

Хотя в данной статье обсуждается только тема риталина, позднее в своей книге доктор Диллер отмечает, что "всё сказанное о риталине относится и к декседрину. Оба препарата очень похожи по структуре и медицинским качествам. Исследования, проведённые на группах детей, показали, что декседрин и риталин имеют сходные преимущества и недостатки". Книга "Running on Ritalin" вышла в печать до того, как аддерал (Adderall) стал третьим лекарством, популярным в лечении СДВГ. После этого доктор Диллер заявил, что аддерал "по существу идентичен" декседрину и имеет схожее влияние, как положительное, так и отрицательное, с риталином и декседрином.