Полевая медицина. Шок и борьба с ним. 1 часть

 

Этот кусок лекции носит сугубо теоретический характер.
Конечно, для практики лучше всего набор правил «если то – сделай это», но увы… Как показывает грустный опыт, для того, что Ваш товарищ остался живым, необходимо понимать и кой-что из теории.
Для тех, кто изучал медицину – здесь я специально сделал некоторые упрощения, чтоб не забивать голову лишними подробностями в ущерб пониманию общей картины.

Как уже было замечено, после травмы бывают смертельные исходы. От чего же человек умирает? Ну, если ему оторвёт голову – тогда понятно (кушать не сможет). А если сломана нога? Так вот, чаще всего пострадавший умирает от шока. Не в том смысле, в котором дамочки из сериалов произносят: «- Ах, я в шоке!!!» - в медицине это имеет совсем другой смысл.

Чтобы понять это, начнём с абсолютно мирной ситуации- сдачи крови. Думаю, большинство видели этот процесс или участвовали в нём. Тихое помещение, народ с катетерами, тихо, спокойно – но вот только врачи почему-то настороже и внимательно смотрят за сдающими… А это не спроста! Рассмотрим этот процесс подробнее. Вот положили человека на кушетку, воткнули в него иголку, начали сцеживать кровь. Ну, ничего особенного – сцедили чуток, объём крови (и вообще жидкости) в организме чуток уменьшился – ничего особенного. Потом человек пойдёт, супчику поест, чайку/винца хлебнёт – объём жидкости восстановится, потом организм лейкоцитов-эритроцитов добавит – и всё.
Почему же медики настороже?
Пойдём слегка дальше – в смысле сцедим крови чуть побольше. И тут начинается…

Когда объем крови в организме падает ниже уровня, необходимого для нормального снабжения кислородом всего организма – падает кровоснабжение и почек в том числе. Упало кровоснабжение почек – надпочечники выбрасывают в кровь адреналин, что заставляет сердце биться чаще и с большей энергией – вполне нормальная реакция организма, призванная компенсировать недостаток кислорода. Обратите внимание – всё тихо-мирно, а сердце начинает биться учащённо, повышается мышечный тонус (адреналин ведь действует на все мышцы, а не только на сердечную) …

Мне люди неоднократно говорили, что после сдачи крови чувствуют возбуждение – так вот причина. И зачастую после травмы у пострадавшего наблюдается так называемая «гиперактивность», причиной которой является тот же самый выброс адреналина. Это уже грозный признак, который иногда именуют первой стадией шока – но по сути это ещё «предшок». Но, повторяюсь – ситуация уже хреновая. Почему?

Попробуем тихо-мирно сцедить ещё немного крови… Чуть-чуть. Что при этом произойдёт? Естественно, больший выброс адреналина – для большей стимуляции сердца. Только вот это имеет ещё и другие последствия. В частности, выброс адреналина вызовет ещё и спазм периферических кровеносных сосудов – то самое мышечное возбуждение. ВСЁ!!! С этого момента человек, если ему не оказать срочную помощь, обречён. Даже если прекратить в этот момент сцеживание крови. Любуемся процессом…

Во-первых, спазм периферических сосудов исключает из системы кровообращения всю периферию – и, следовательно, все запасы жидкости, которые могут восстановить объём циркулирующей крови (ОЦК), из процесса исключены. В медицине это называется «централизация кровообращения»

Во-вторых, оставшегося в центре объёма крови не хватает для нормального кровоснабжения. Сердечко пашет, как дизель в заполярье, сосуды тоже не железные – устают и начинают расслабляться, увеличивая объём… а наполнить-то нечем!!! Организм устаёт, а изголодавшиеся по кислороду надпочечники выбрасывают очередные порции адреналина, усугубляя процесс…
По внешним признакам - пострадавший в это время тихий, спокойный, просит его не тормошить (максимум – пить просит) и имеет весьма бледный вид. Пульс на конечностях практически не прощупывается.

В-третьих, в отключенных от кровоснабжения периферических частях организма происходят тоже весьма неприятные процессы. Клеточные мембраны деградируют (становятся как бы «дырявыми»), кровь без циркуляции становится как-бы жиже и комковатей – эритроциты слипаются в комки (называется «коагуляция крови»), да и продукты разложения, не уносимые потоком крови – далеко не витамины.

Лирическое отступление: Эти же процессы происходят и в перетянутой жгутом конечности – по той же причине отсутствия кровоснабжения. Туда же «синдром длительного сдавливания», «Ковентри-синдром»… Если передержать жгут, а потом его снять – внешняя кровь хлынет в дырявые сосуды, а продукты распада – в организм… Поэтому у таких пациентов снимают сдавливание/жгут в стационаре, при наличии аппарата искусственной почки.

Итог – в лучшем случае пациент умрёт, в худшем – у него откажут почки и он будет жить – недолго и не хорошо, в среднем – останется без конечности. Это лирика, продолжим наблюдение за процессом…

Состояние спазма не может длиться вечно – и мускулатура устаёт, и надпочечники не беспредельны. Следовательно, в какой-то момент состояние спазма резко сменяется состоянием расслабления – всё расслабляется, периферия уже не блокируется. Но… уже поздно. Кровь из центра поступает в периферию – в деградировавшие и потерявшие тонус сосуды. Так как клеточные мембраны уже деградировали, через стенки сосудов кровь разливается по всему организму, продукты распада поступают в ядро, а кровь, которая была в периферии – уже не кровь. Как говорили медики времён Крымской войны и академика Пирогова, которым большой опыт заменял теорию – «Если больной из бледного становится синим – дело плохо». Это, кстати - верный признак последней стадии шока.

В общем – за счёт «кровотечения в сосуды», резкого увеличения объёма сердечно-сосудистой системы и ухудшения качества крови резко ухудшается снабжение организма кислородом, а также артериальное давление падает ниже минимально допустимого – сердце останавливается.

ФИНИШ.

Итак, рассмотрен механизм геммарогического (от слова «кровотечение», а не от «геморрой») шока. Бывают и другие разновидности, например: Болевой - боль, выброс адреналина, спазм периферических сосудов … (дальше по изложенному) Анафилактический (постинфузионный) - введение несовместимого препарата или крови, резкое расширение сосудов, падение кровоснабжения, выброс адреналина …

Отдельно выделяется посттравматический шок. По большому счёту, это сочетание уже рассмотренных гемаррогического и болевого шоков, но сочетание очень эффективное – боль вызывает резкий выброс адреналина, а рана обеспечивает потерю объёма циркулирующей крови. Так сказать, шампунь и кондиционер в одном флаконе. К сожалению, в реальности именно с ним и приходится работать чаще всего.

Ну, и теперь о лечении… Как следует из вышеизложенного и как написано в любом учебнике, лечение заключается в быстрейшем устранении первичных причин шока (закрытии ран, обезболивании) и в восполнении объёма циркулирующей крови, причём объём вливаемого кровезаменителя должен в несколько раз превосходить кровопотерю. Капельницы ставят на обе руки, скорость вливания – 2-3 литра в час (примерно).

Что это обозначает на практике?

Что если в походных условиях у человека развился шок – его не спасти. Роялей в кустах, равно как и нескольких литров кровезаменителя, под рукой не окажется. Что можно сделать – расскажу в следующей части

Пока что вместо этого я расскажу о том, чего НЕ следует делать.

Итак, распространённые заблуждения…

1. Конечно же, первым будет заблуждение о противошоковом действии водки/спирта. Как было описано – при шоке вся периферическая деятельность угнетена, поэтому этот спирт так и останется в желудке, ни на что не подействовав – зато, если удастся вывести человека из шока – организм будет бороться и с продуктами окисления этанола. Вообще-то спирт в аптечке вещь абсолютно необходимая – дезинфекция, ожоги, стимуляция дыхания при отёке лёгких – но приём внутрь необходим разве что при отравлении метанолом, т.е. сильно паленой водкой.

2. Туда же обезболивание таблетками или внутримышечными уколами. Причины те же. 3. Живуч миф об антишоковом действии адреналина – на деле именно он является причиной шока. Противошоковым действием обладает норадреналин

4. Удивительно, но до сих пор даже в некоторых инструкциях рекомендуют использовать кордиамин или другие сердечно-стимулирующие… От этой методы отказались ещё лет 30 назад – нет смысла хлестать мёртвую лошадь, при шоке сердце и так работает на пределе.

5. Нет каких-то точных критериев – данная травма вызовет шок или нет. Есть, конечно, таблицы в учебниках с указанием пределов потери крови и типов травм – но это очень индивидуально. Как пример – проводили мы спасработы в Крыму, там девочка полетела с маршрута и заработала открытый перелом голени. Крови она потеряла явно больше чем полтора литра – моя жилетка, которую я подложил под шину, пропиталась насквозь, и на маршруте пятен хватало… С учётом того, что её рост был около 1,60 и не плотного сложения и такой травмы – удивительно, но за 2 часа не было ни малейших признаков шока (оценка не моя, а врача скорой). Бывали и примеры наоборот…

Последнее – источники…

Основную линию описания патогенеза я заимствовал (с сильными упрощениями) у Kirill Pravdenko.

Уточнения получал у многих медиков – кстати, все имели разряды по альпинизму от новичка до мастера спорта (то что касается нюансов и некоторых методик оказания помощи)

Ну, и мой опыт – не в плане изобретения чего-то, а в плане того, что я несколько освоил мне сказанное.
Часть 2. Практическая.

Раздел 2.1. Минимум миниморум – помощь подручными средствами.

Перед переходом к практике ещё раз повторим для ясности, что такое шок.

Это неспецифическая (т.е. вызываемая многими разнообразными причинами) реакция организма, заключающаяся в остром расстройстве кровообращения.
Реакция самоподдерживающаяся, саморазвивающаяся и доводящая человека до смерти.

В современной медицине началом шока считается централизация кровообращения, т.е. спазм сосудов и нарушение периферийного кровоснабжения. Если уж это произошло – процесс самостоятельно дойдёт до конца.
В старых учебниках 1-й стадией шока считался период возбуждения, вызванного выбросом адреналина. Сейчас это состояние значится как предшоковое. Почему его не включают в шок? По двум причинам.

Вторая – то, что это состояние может быть и не выраженным или такой период может вообще отсутствовать.
И первая – это ещё не саморазвивающийся процесс – если его остановить, то всё дальше может идти нормально.

А вот из шока организм самостоятельно не выйдет - шок не беременность, сам собой не рассосётся.

Повторив эти азы, переходим к оказанию помощи пострадавшему.

Как уже указывалось в теоретической части – основой борьбы с шоком является инфузионная терапия, т.е. вливание человека большого объёма кровезаменителя.

ВАЖНО!!! Описанное не относится к черепно-мозговым травмам!!! Это тема отдельной лекции, а пока лишь замечу, что избыток жидкости превратит пострадавшего в покойника или овощ.

Вот и приплыли – нескольких литров не то что полиглюкина, а даже физраствора с собой, как правило, нет.

Значит, основной задачей является недопущение сваливания пострадавшего в шок.

Начнём с самого типичного – ЧП случилось в группе, у которой в аптечке только йод да пластырь плюс несколько таблеток.
Каков тут должен быть порядок действий?
Для начала, при любой травме нужно помнить о возможности развития шока. Поэтому, пусть даже человек и уверяет, что всё это мелочи и не стоит обращать внимания, он ща дальше попрёт – остановить, успокоить, усадить/уложить и внимательно осмотреть. Нечего ему дрыгаться. И оставлять его без присмотра тоже нельзя – нужно следить за симптомами приближающегося шока.
Централизация кровообращения – процесс не мгновенный, кровоснабжение периферии отключатся постепенно… Важно не пропустить начало. Перечислять признаки не буду – лень набирать то, что есть в любой инструкции.

Первую помощь оказывать очень быстро и в несколько этапов. Вначале максимально быстро производится первичное устранение причин шока – кровопотери и боли. Первичное!!! Всё более-менее похожее на приличные повязки и шины делается в самую последнюю очередь.
Подробнее:
Зачем нужно останавливать кровотечение – думаю, понятно. Но не менее важны при этом и скорость, и «качество» действий. Какой толк в красиво наложенной повязке, если пока её готовили человек потерял много крови или в быстро наложенной повязке, если она постоянно открывает рану?

Лирическое отступление: в настоящее время жгут стараются не применять, разве что краткосрочно – основным способом является наложение давящей повязки.
Вот тут требуются пояснения.
Давящая повязка – это не максимально тугая повязка и уж тем более не пластмаска на ране!!! (см. обсуждение перевязочных пакетов в одном из предыдущих постов). Туго наложенная повязка превратит повязку в аналог жгута со всеми вытекающими, а ерзающая по ране пластмаска будет только раздражать рану и мешать её закрытию.
Идеальная давящая повязка – это вообще отсутствие повязки.

Берём в руку тампон побольше (рулон бинта или туго обмотанная бинтом вата) и рукой сверху прижимаем его к ране. Всё! Давление оказывается только на рану, всё оставшееся не сдавлено. Впитывающие свойства тампона не сильно важны – кровотечение ДОЛЖНО быть остановлено, иначе…

Впрочем, Celox в помощь, равно как и промывание раны перекисью. Но всё время стоять и держать – тоже не вариант, нужна повязка. Повязка, сильно давящая на рану и не сильно – на всё остальное.
Делается это так – берём тот же тампон потолще, кладем на рану и бинтуем. За счёт толщины тампона получаем большее давление на рану и меньшее – по окружности. Кстати, именно так составлены стандартные советские перевязочные пакеты – они включают тампон и бинт. В других армиях имеются аналогичные (думаю, в израильской тоже). Если уж хочется использовать описанные раньше перевязочные пакеты FCP – сложить из бинтов/ваты/носков тампон и положить его на рану после первого тура бинта.
Общий порядок действий – затыкаем рану рукой с тампоном или накладываем жгут, подготавливаем кровоостанавливающее, применяем его, накладываем повязку.

Впрочем, наложение повязки – не самая первоочередная задача, есть и более спешные. Но жгут снимать нужно поскорее, если его использовали - нужно лепить повязку поскорее, пусть даже временную.
Лирическое отступление закончено, идём дальше.

Кровотечение худо-бедно остановили (основательные повязки будут наложены позже), нужно убирать второй фактор посттравматического шока – боль.
Если имеются переломы – то пострадавшего размещают не так, чтоб у него конечности располагались не обычным для человека образом, а так, чтобы боль была минимальной.

Медикаментозное обезболивание… Как уже говорилось, по исходным данным аптечка аж никакая. Но даже в самой захудалой аптечке найдётся что-то на манер анальгина. Его и давать, но так, чтобы он подействовал максимально быстро. Для этого крошим таблетки в порошок и даём их с жидкостью для быстрейшего всасывания. И ещё один нюанс – есть такое понятие, как «предельная действующая доза». Это то количество лекарства, больше которого давать не нужно – эффект всё равно не усилится. Для взрослого анальгина это около 5 таблеток. Остаток далеко не убирайте – их давать, когда пройдёт действие первой дозы.

К сожалению, сейчас невозможно достать димедрол – а жаль. Это не только мечта наркомана и универсальный антиаллерген, но и средство, усиливающее действие большинства лекарств. Если случится – пару таблеток впридачу.