ТЕОР1Я ТА ПРАКТИКА С1МЕИНО! МЕДИЦИНИ
С.Г. Бурчинский
Институт геронтологии АМН Украины
Ноотропные препараты уже давно и заслуженно пользуются широкой известностью в современной медицине. Уникальность клинико-фармакологи- ческих эффектов, широта спектра клинического применения, достаточный уровень безопасности - вот те основные преимущества ноотропов, обес печившие их популярность среди клиницистов са мого различного профиля - неврологов, психиат ров, нейрохирургов, кардиологов, гастроэнтероло гов, гинекологов, педиатров, гериатров, терапевтов широкого профиля, семейных врачей и т.д. По ши роте своего применения ноотропы превосходят по давляющее большинство лекарственных средств в целом и являются, наряду с седативными препа ратами, наиболее назначаемыми препаратами ней- ро- и психотропного типа действия, не случайно за служившими название "лекарства XXI века".
Главной, принципиальной особенностью дейст вия этих средств можно назвать влияние на биохи мические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, т.е. регу ляции познавательных процессов, обучения, памяти -основы высшей нервной деятельности человека. Кроме того, среди фармакологических эффектов ноо тропов одно из ведущих мест занимает церебро- протективное и стресс-защитное действие, что опре деляет целесообразность их применения при опре деленных условиях у здоровых лиц. Согласно форму лировке Г.В. Ковалева [8], действие ноотропа обра щено на разум, угасающий либо в связи с патоло гическими процессами либо в связи со стрессом, обусловленным физическими, химическими (вт.ч. алкогольными), биологическими и социальными фак торами, действующими на организм человека.
Важнейшими в фармакопрофилактическом плане механизмами действия ноотропов является влияние: 1) на биосинтетические процессы в мозге, т.е.
стимуляция процессов биосинтеза белковых струк тур в различных регионах ЦНС;
2) на энергетические процессы в мозге, т.е. улуч шение под их влиянием процессов энергообеспече ния, тканевого дыхания, накопления макроэргичес- ких соединений;
3) на нейромедиаторные процессы в мозге, т.е. нормализация нарушенного при различных нега
тивных воздействиях баланса нейромедиаторов; 4) на кровоснабжение мозга путем реализации защитного воздействия на сосудистую стенку, тор можения реакции тромбообразования, нормали
зации вязкости крови и т.д. [3, 6,17].
Таким образом, ноотропы сегодня являются един
ственной группой нейро- и психотропных средств,
НООТРОПЫ-РАЦЕТАМЫ: СМЕНА ПОКОЛЕНИЙ
в равной мере эффективными в качестве инстру мента и фармакотерапии, и фармакопрофилактики. Их уникальность основана на сочетанном воздей ствии на различные звенья функционально-мета болических процессов в ЦНС и, вместе с тем, на регулируемые этими процессами психосоматичес кие и психоэмоциональные взаимоотношения и, разумеется, на все многообразие высших психи ческих функций.
Однако, начиная с момента внедрения в клини ческую практику первого представителя группы ноо тропов-пирацетама (1972 год) и вплоть до недав него времени, прогресс в разработке новых препа ратов этой группы ощущался слабее, чем в других областях нейро- и психофармакологии. В то время как в клинической практике все шире применялись новые, более эффективные и безопасные антидепрес санты, нейролептики, антиконвульсанты, противопар- кинсонические средства "второго", "третьего" и т.д. поколений, среди ноотропов наибольшей популяр ностью продолжал пользоваться родоначальник данной группы - пирацетам. Предлагаемые новые средства с ноотропной активностью либо уступали пирацетаму по характеристикам эффективности и безопасности, либо обладали весьма узким спект ром действия.
Сегодня ноотропы рацетамового ряда остаются на ведущих позициях среди препаратов данной груп пы и включают как хорошо известные средства, так и находящиеся на различных стадиях эксперимен тального изучения. К основным из них относят пира цетам, прамирацетам, фенотропил, оксирацетам, ани- рацетам, этирацетам, дипрацетам, ролзирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детираце- там, алорацетам, тенилсетам, фасорацетам, леве-
тирацетам, унифирам, сунифирам и др [6]. Вместе с тем, именно изучение истории пираце
тама в качестве лекарственного средства берет свое начало с 1963 года. Однако только в 1972 году Giurgea с сотр. установили, что под влиянием данного пре парата происходит облегчение процессов обучения, улучшается память.что и позволило упомянутым авторам поставить вопрос о необходимости введе ния нового класса веществ в классификацию нейро- и психотропных средств - ноотропов.
Длительное, многолетнее применение пираце тама в качестве основного, а во многих случаях и безальтернативного ноотропного средства привело, с одной стороны, к стимуляции всестороннего изу чения его механизмов действия и клинико-фарма- кологических свойств, а с другой - к определенной смысловой ассоциации понятий "ноотропы" и "пира-
106 С1МЕЙНА
, No1,2008, передплатний Ыдекс 08081
цетам". В результате, на сегодняшний день препа раты пирацетама и его комбинаций составляют более половины номенклатуры европейского рынка ноо-
тропов, причем их перечень продолжает неуклонно расширяться. Подобная популярность объясняется и тем, что на сегодняшний день именно пирацетам по сравнению с другими препаратами данной группы обладает максимальной широтой фармакологичес кого спектра ноотропной активности, что является следствием исключительного многообразия его кли нического применения. В основе фармакологических эффектовпирацетамалежат:
- антигипоксическое действие;
- антиоксидантное действие ;
- нейропротекторное действие;
- активация пластических процессов в мозге
за счет стимуляции синтеза РНК и белков ;
- влияние на мозговую гемодинамику и сосу
дистую стенку;
- нейромедиаторные и нейромодуляторные
эффекты [1, 18,20].
Согласно последним данным, важным механиз
мом действия пирацетама является его влияние на свойства нейрональных мембран, в результате чего нормализуются нарушенные при старении и различ ных формах патологии головного мозга такие свой ства мембран как микровязкость и проницаемость [20]. Существенной стороной действия пирацетама так же можно назвать нормализацию возникающего с возрастом и при подавляющем большинстве невро логических и психических заболеваний дисбаланса нейромедиаторных систем в ЦНС путем неспецифи ческой регуляции ионного обмена (калий, натрий, кальций) между клеткой и ее окружением.
Спектр клинического применения пирацетама чрезвычайно обширен и включает в себя различ ные формы нарушений мозгового кровообраще ния (инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообраще ния), нейроциркуляторную дистонию, деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая, и смешанные формы), хронический алкоголизм, посттравмати ческий синдром после перенесенной черепно-моз говой травмы, нейроинфекции и нейроинтоксика- ции, головокружения различного генеза, синдром хронической усталости, задержка психического развития у детей, а также возрастные нарушения интегративной функции мозга. При перечисленных состояниях пирацетам способствует нормализа ции когнитивных функций и памяти, редукции оста точных явлений неврологического дефекта, психо патологической и депрессивной симптоматики, ус транению нарушений вегетативной регуляции, ас-
тенизации, инсомнии, улучшению общего само чувствия и работоспособности и т.д.
Однако, по мере накопления новых данных о механизмах действия и клинических эффектах пи рацетама выявился ряд проблем, связанных с его практическимприменением.Вчастности,какоказа лось, такое существенное преимущество пираце тама как широта механизмов действия и клиничес кого спектра, имеет свою оборотную сторону. Как известно, "смена поколений", прошедшая ранее среди таких групп нейро- и психотропных средств как
антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсан- ты и др., наглядно продемонстрировала значимость на современном этапе развития фармакологии се лективности, избирательности воздействия на кон кретное звено нейромедиации или нейрометабо- лических процессов, либо на конкретную структуру головного мозга. Именно с наличием "точечной" структурно-функциональной селективности в нас тоящее время связывают повышение эффектив ности и безопасности проводимой фармакотера пии, возможность "прицельного" воздействия на ведущие звенья патогенеза заболевания при минимизации побочных эффектов (связанных именно с неспецифичностью воздействия на ЦНС).
Обращаясь к пирацетаму, следует подчеркнуть, что он не обладает ни структурно-функциональной, ни региональной специфичностью действия. Его действие в большей степени может быть охарак теризовано как неспецифический модулирующий эффект, реализующийся путем разнонаправлен ного комплексного воздействия на натриевые, ка лиевые и кальциевые потенциалзависимые мем бранные каналы [18]. В результате отмечается ак тивирующее влияние пирацетама в отношении био синтеза ацетилхолина и постсинаптических М- холинорецепторов, а также других нейротрансмит- теров (глутамата, серотонина, дофамина). Также у пирацетама отсутствует какая-либо региональ ная специфичность действия, в частности, на струк туры гиппокампа. Таким образом, широта фарма кологического нейротрансмиттерного спектра дей ствия пирацетама не дополняется необходимостью наличия "точечного" эффекта в отношении одной нейромедиаторной системы, в частности, холинер- гических памяти, внимания, концентрации, способ ности к обучению, а также в патогенезе различных типов деменции.
Вышесказанное характерно и для сосудистого компонента действия пирацетама. Основой его вазо- тропных свойств является в большей степени ло кальное воздействие на сосудистую стенку и рео логические свойства крови (также неспецифичес кого характера), в значительной степени завися щее от исходного морфо-функционального состоя ния системы мозгового кровообращения.
В последнее время значительно повысился интерес к проблемам безопасности ноотропной фарма котерапии и применения пирацетама, в частности.
В целом, побочные эффекты при терапии лира- цетамом, хотя в большинстве случаев не носят ха рактер серьезных, тем не менее встречаются отно сительно нередко, особенно при применении доз свыше 2,4 г/сутки, а также в пожилом и старческом возрасте, и связаны со стимулирующим действием данного препарата, прежде всего на катехолами- нергические системы мозга. Упомянутые эффекты проявляются, преимущественно, повышенной воз будимостью, раздражительностью, беспокойством, агрессивностью,нарушениямисна,реже- голово кружением, тремором, кожными аллергическими реакциями [1,10, 20]. Мерой профилактики нару шений сна может быть прием препарата в первой половине дня. Кроме того, в отдельных случаях при применении пирацетама отмечается сексуальное
передплатний шдекс 08081, С1МЕЙНА
,No1,2008 Ю 7
ТЕОР1Я ТА ПРАКТИКА СШЕЙНОТМЕДИЦИНЫ
ТЕ0Р1Я ТА ПРАКТИКА С1МЕИНО! МЕДИЦИНИ
возбуждение, диспепсические явления -тошнота, диарея, боли в животе. Важно отметить, что в ряде случаев, особенно у пожилых больных, может ока заться весьма опасным описанное для пирацетама усиление проявлений коронарной недостаточности, что в целом не свойственно другим представителям ноотропов [10]. Данное осложнение-потенциаль ный серьезный риск фармакотерапии в гериатри ческой практике. Наконец, пирацетам обладает способностью вызывать активацию эпилептичес ких приступов.
Витоге,пирацетам,несмотрянарядпреимуществ, сегодня уже не может рассматриваться как препа рат, адекватно отвечающий современным задачам ноотропной фармакотерапии. Целесообразность применения альтернативных инструментов лечеб ной и профилактической стратегии из группы ноо тропов во многих клинических ситуациях в настоя щее время уже не вызывает сомнения.
И здесь следует вновь вернуться к рацетамо- вым производным, поскольку именно среди них выя вился препарат, который стал одним из первых ноо тропов "нового поколения" и занял сегодня серьезные позиции во многих областях клинической медицины. Речь идет о препарате прамирацетам (Прамистар).
Прамистар является производным рацетамовых, т.е. обладает структурным сходством с пирацетамом. Однако его действие избирательно направлено на конкретные звенья метаболизма в ЦНС, являющие ся "узловыми" в обеспечении памяти и высших пси хических функций и, вместе с тем, играющие важ ную роль в патогенезе различных форм деменций. Для эффектов прамирацетама характерны метабо лическая и структурно-региональная специфичности, атакже направленность фармакоэффектов.
Хотя окончательно механизмы действия прами рацетама еще не выяснены, одним из основных (и весьма нетипичных для "истинных" или "классичес ких" ноотропов) является именно выраженное холи- нергическое действие.
Прамирацетам не взаимодействует с постси- наптическими М- и Н-холинорецепторами, а обла дает избирательной селективностью к Na-зави- симой синаптосомальной системе высокоаффин ного захвата холина. Под влиянием прамирацетама наблюдается значительная активация этого про цесса, в результате чего происходит повышение концентрации холина в пресинаптических нервных терминалях, что приводит, в свою очередь, к акти вации фермента холинацетилтрансферазы и, соот ветственно, к повышению уровня ацетилхолина в синаптической щели. Вследствие последующей активации М-холинорецепторов под действием повышенных концентраций ацетилхолина проис ходит повышение активности еще одного фермен та - синтетазы оксида азота (NO). Оксид азота, как известно, является мощным сосудорасширяю щим веществом, а также принимает участие в про цессах формирования памяти, особенно кратко срочной [13]. Особенно важным представляется тот факт, что данный эффект имеет четкую струк турно-региональную специфичность, а именно про является только в холинергических нейронах гип- покампа (зона СА1), но не в коре или стриатуме [12].
Таким образом, описанный эффект прамираце тама является исключительно направленным, "то чечным" по отношению именно к тому региону го ловного мозга, который рассматривается как клю чевой в процессах формирования памяти и обес печения оптимального уровня корково-подкорко-
вых взаимоотношений [9,12].
Таким образом, прамирацетам с одной стороны
обладаетуникальным для ноотропов прямым нейро- медиаторным механизмом действия на холинер- гическую передачу, а с другой - стимулирует холи- нергическуюнейротрансмиссию наиболее"физио логичным" образом, не вмешиваясь непосредст венно в процессы биосинтеза, высвобождения, раз рушения или постсинаптического связывания ацетил холина, т.е. активирует всю естественную цепь пере дачи импульса в холинергических нейронах гиппо- кампа в сочетании с сосудорасширяющим эффектом.
Уже только описанный механизм может пред ставлять интерес в плане возможного применения прамирацетама, в частности, при деменциях раз личного генеза, атакже при синдроме мягкого ког нитивного снижения (МКС), ставшего сегодня одной из ведущих проблем гериатрии и неврологии.
Как известно, одним из ведущих механизмов патогенеза болезни Альцгеймера (и в определенной мере - сосудистой деменций), а также старения мозга и синдрома МКС служит ослабление холи- нергической нейромедиации [11,14]. Именно воз действие на различные звенья холинергической синаптической передачи составляет до настоя щего времени основу фармакотерапевтической стратегии лечения болезни Альцгеймера [2,7,19]. Вместе с тем, сегодня в клинической практике из значительного количества активаторов холинерги ческой передачи (предшественники биосинтеза ацетилхолина, стимуляторы высвобождения аце тилхолина, ингибиторы холинэстеразы, прямые М- и Н-холиномиметики) достаточно широко приме няются только ингибиторы холинэстеразы (физо- стигмин, такрин, донепезил, ривастигмин) с боль шей или меньшей степенью селективности дейст вия в отношении данного фермента. В то же время ингибиторы холинэстеразы не являются оптималь ными препаратами в лечении данной патологии как из-за отсутствия или недостаточной эффективно сти у ряда больных, так и вследствие значительного числа побочных эффектов (диспепсические рас стройства, головокружение, бессонница, наруше ния внутрисердечной проводимости, галлюцинации, ажитация и др.), что затрудняет их долговременное применение, особенно в пожилом и старческом возрасте и при синдроме МКС.
В результате, Прамистар, исходя их своего холинер- гического механизма действия, является одним из наиболее перспективных в реализации патогенети ческой терапии болезни Альцгеймера и других ти пов деменций лекарственных препаратов.
Данный эффект Прамистара представляет так же особый интерес сточки зрения перспектив его применения при психосоматической патологии. Учи тывая известную роль гиппокампа как центра, обес печивающего функции памяти, эмоциональный ба ланс, вегетативную регуляцию и т.д., т.е. важней-
Г Ю 8 ) С1МЕЙНАМ
, No1,2008, передплатний шдекс 08081
шие стороны контроля жизнедеятельности организ ма, а также существенную роль в реализации этого контроля холинергической нейромедиации, можно сделать вывод о возможности коррекции с помо щью Прамистара основных звеньев развития раз личных форм психосоматической патологии [4]. Подтверждением данного вывода может служить выявление фактов ослабления холинергической регуляции при ряде форм органных неврозов и соматоформных расстройств.
Кроме того, как уже упоминалось, в результате холинергического действия Прамистара происхо дит стимуляция образования оксида азота - NO. В отличие от пирацетама, у Прамистара сосудис тый эффект реализуется на более высоком - регу- ляторном уровне. Воздействие на процессы регу ляции, безусловно, является более физиологич ным, позволяющим организму более гибко реаги ровать на колебания сосудистого тонуса. К тому же тесная взаимосвязь нейромедиаторного и сосу дистого компонентов действия у Прамистара (стиму- ляция холинергических процессов и через нее - синтеза N0) позволяет, по сути, обеспечить реали зацию двух различных фармакологических эффек тов в рамках одного механизма действия. Отмечен ные обстоятельства позволяют отдать предпочте ние назначению Прамистара при лечении сосудистых и смешанных форм деменций как патогенетически более обоснованному средству.
Кроме того, еще одной уникальной стороной действия Прамистара является его влияние на ней- ропептидную медиацию, а именно- на блокирова ние активности ферментов нейропептидаз, в част ности—пролилэндопептидазы,врезультате чего происходит повышение концентраций вазопресси- на и кортикостерона в плазме, т.е. нейропептидов, играющих ведущую роль в обеспечении процессов памяти и обучения [15]. Вазопрессин не случайно даже называют "нейропептидом памяти". Известно также, что при старении и стрессе нарушаются пепти- дергические процессы в мозге и снижаются уровни вазопрессина. Этот феномен характерен и для бо лезни Альцгеймера. В результате, стимулируя физио логические механизмы нейропептидной медиации, Прамистаробладаетсущественнымзащитнымпо тенциалом, препятствующим прогрессированию на рушений, лежащих в основе развития патологии головного мозга. Необходимо подчеркнуть, что ана логичным механизмом действия не обладает ни один из широко используемых сегодня ноотропных препаратов, в том числе и пирацетам.
Прамистар (что также необычно для ноотропа) обладает и определенной антидепрессивной актив ностью, связанной со стимуляцией действия метам- фетамина и активацией адренергической нейроме диации, опосредуемый, очевидно, путем стимуля ции пресинаптических адренергических процессов и в целом не характерный для ноотропов [16]. Депрес сивные проявления чрезвычайно часты и являются одними из наиболее тягостных субъективных симпто мов при хроническом психоэмоциональном стрес се. Наконец, весьма актуальным в клиническом плане является очень частое сочетание симптомов деменций и депрессии у пациентов с болезнью Альц
геймера и сосудистыми деменциями (особенно на ранних стадиях заболевания), что весьма неблаго приятно отражается на субъективном состоянии боль ных и опасно возможностью суицидальных попыток.
Во всех случаях профилактика развития тяже лых, затяжных депрессивных состояний, чреватых серьезными нарушениями социальной активности личности и риском суицида может быть названа в числе приоритетных медицинских и социальных задач. Прамистар полезен и в этом отношении, поз воляя в определенных обстоятельствах избегать курсового приема антидепрессантов и предупре дить прогрессирование депрессивных эпизодов.
При этом необходимо упомянуть об отсутствии антидепрессивного потенциала у пирацетама. Сле дует четко разграничивать общестимулирующее, ак тивирующее действие пирацетама на ЦНС от соб ственно антидепрессивного эффекта, которым пира цетам не обладает и который характерен для Пра мистара, хотя и является неспецифическим.
В итоге, можно сделать вывод о том, что специ фичность действия Прамистара заключается как в отдельных сторонах его фармакологического эф фекта, так и - самое главное - в его комплексно сти, что выделяет данный препарат среди множе ства ноотропных средств.
Кроме того, Прамистар выделяется на фоне дру гих ноотропов (и, тем более, на фоне других психо фармакологических препаратов) очень высокими показателями безопасности, связанными с его благоприятными фармакокинетическими парамет рами. Прамирацетам не метаболизируется в орга низме и выводится в неизменном виде. Он также не взаимодействует с другими лекарственными средствами. Отсутствие активных метаболитов в процессе биотрансформации в организме и пере крестного межлекарственного взаимодействия яв ляются достаточно редкими свойствами и, вместе с тем, важнейшими факторами, обеспечивающими высокую степень безопасности препарата, особен но у пожилых больных. Благодаря отмеченным фар- макокинетическим характеристикам существенно повышается контролируемость процесса лечения и прогнозируемость его результатов.
Естественным выводом из вышесказанного служит весьма ограниченный круг противопоказа ний к приему Прамистара, а именно- индивидуаль ная гиперчувствительность, тяжелые формы почеч ной недостаточности, периоды беременности и лак тации. Случаи передозировки препарата неизвестны.
Побочные эффекты при приеме Прамистара в целом не являются дозозависимыми и непосредст венно связанными с приемом препарата. Только случаи общего возбуждения и бессонницы (около 1 % всех пациентов) соответствуют фармакологи ческой активности прамирацетама. Также не было выявлено при курсовом приеме препарата и досто верных изменений клинико-инструментальных и лабораторных показателей. Характеристики безопас ности Прамистара не изменялись даже при дли тельных исследованиях- на протяжении 1 года.
В итоге, можно сформулировать следующие преимущества прамирацетама (Прамистара) перед пирацетамом:
передплатний шдекс 08081, С1МЕЙНА МЕДИЦИНА, No1,2008
109
ТЕОР1Я ТА ПРАКТИКА СШЕИНО'1 МЕДИЦИНИ
ТЕОР1Я ТА ПРАКТИКА С1МЕИНО! МЕДИЦИНИ
1) наличие структурно-функциональной и регио нальной специфичности (селективность действия на холинергическую нейромедиацию в гиппокам- пе), определяющей целевое, "точечное" воздейст вие на основные механизмы возникновения воз растных нарушений интеллектуально-мнестичес- ких функций и развития синдрома МКС и деменций различного генеза;
2) наличие регуляторных механизмов влияния на тонус мозговых сосудов и цереброваскулярное кровообращение;
3) влияние на систему эндогенных нейропеп- тидов-регуляторов памяти и высших психических функций (вазопрессин, кортикостерон);
4) наличие антидепрессивного компонента в механизме действия;
5) более благоприятные характеристики безо пасности (меньшее число побочных эффектов и частота их развития).
На первый взгляд, преимуществом пирацетама можно считать наличие у данного препарата инъек ционных форм для внутримышечного и внутривен ного введения. В то же время сфера применения данных лекарственных форм (тяжелые сосудистые поражения, коматозные состояния, интоксикации и т.д.) отнюдь не является сферой применения Пра- мистара, где необходимость длительного лечения хронических нейрометаболических и нейродеге- неративных расстройств требует именно перораль- ных лекарственных форм.
В целом, применение Прамистара более пока зано при возрастных нарушениях интеллекту- ально-мнестических функций, деменциях различ ного генеза (в т.ч. сосудистой и смешанной), стар ческих депрессиях и депрессивном синдроме при деменциях, патологии с преобладающим наруше нием психической регуляции соматических функ ций (психосоматические заболевания), а также, учитывая его большую безопасность, в качестве фармакопрофилактического средства.
Пирацетам же целесообразнее назначать при необходимости достижения, в первую очередь, ши рокого нейропротекторного эффекта-при нейротрав- мах, нейроинтоксикациях, нейроинфекциях, хроничес ком алкоголизме, а также в комплексной терапии острых нарушений мозгового кровообращения.
Выбор того или иного из упомянутых препаратов для лечения хронических форм цереброваскуляр- ной патологии и, в частности, при дисциркуляторной энцефалопатии, а также при нейроциркуляторной дистонии требует проведения дополнительных пря мых сравнительных исследований, но исходя из кли- нико-фармакологических параметров и, в первую оче редь, из все возрастающей значимости безопасно сти проводимой фармакотерапии, особенно в пожилом и старческом возрасте, в упомянутых ситуациях назна чение Прамистара выглядит предпочтительнее.
В заключение, следует подчеркнуть, что нес мотря на внедрение в практику за последние годы
ряда новых препаратов ноотропов, прамирацетам (Прамистар) и сегодня остается одним из наиболее своеобразных и перспективных средств данной группы, в полной мере оправдывающим свое наи менование "ноотроп нового поколения".
Литература
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., АхапкинаВ.И., Ве- риго Н.И. Анализ зарубежных исследований ноотроп- ных препаратов (на примере пирацетама) // Рос. Психиатр. Журн. - 2001. - No 1. - С. 46-53.
2. Бачинская Н.Ю. Холинергическая терапия при болезни Альцгеймера // Смейна Медицина. - 2004. - No 2. - С. 54-57.
3. Бурчинский С.Г. Ноотропы как фармакопро- филактические средства: новые стратегии, новые воз можности // Таврич. Журн. Психиат. - 2003. - т.7, No 1. - С. 26-28.
4. Бурчинский С.Г. Возможности и перспективы применения ноотропных средств при психосомати ческой патологии // Журн. Практ. ГНкаря. - 2003. - No 5. - С. 43-46.
5. Бурчинский С.Г. Опасности и риски ноотропной фармакотерапии: миф или реальность ? // Рац. фарма- котер. - 2007. - No 1. - С. 62-66.
6. Воронина Т.А., Середенин СБ. Ноотропные и нейропротекторныесредства//Эксп. клин, фармакол. - 2007. - Т.70, No 4. - С. 44-58.
7. Гаврилова С И . Фармакотерапия болезни Альц геймера. - М. : Пульс, 2003. - 320 с.
8. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. - Волгоград : Нижне-Волжское кн. изд., 1990. - 336 с.
9. Островская Р.У. Эволюция проблемы нейропро- текции // Эксп. Клин. Фармакол. - 2003. - No 2. - С. 32-37.
10. ШтрыгольС.Ю., КортуноваТ.В., Штрыголь Д.В. Побочные эффекты ноотропных средств // Провизор. -2003.-No11.- http.//www.provisor.com.ua.
11. Bartus R.T., Dean Р.К., Beer Т. Cholinergic hypo thesis of memory disorders // Science.-1982.- v. 217.- P. 408-417.
12. Cohen N.J. Behavioral screening of potential noo- tropic drugs // Hippocampus. -1999. - v.9. - P. 83-98.
13. Corasanti M.T. Systemic administration of prami- racetam increases nitric oxide synthase activity in the cerebral cortex of the rat//Funct. Neurol. -1995. - v.10. - P. 151-155.
14. Hock С Biochemical aspects of dementia // Dial. Clin. Neurosci. - 2003. - v.5. - P. 27-34.
15. Nappi G. A new nootropic drug pramiracetam: effects on cholinergic neurons in hippocampal region // Drugs of Today. -1994. - v.30. - P. 469-482.
16. Poschel B.P.H., Marriott J.G., Gluckman M. Pharmacology of the cognitive activator pramiracetam (Cl- 879) // Drugs Exp. & Clin. Res. -1983. - v.9. - P. 853-871.
17. Psychopharmacology in the Elderly / Ed. by M.Bergener & M.Tropper. - N.Y.: Springer, 1993. - 460 p. 18. SMART Drugs: Enhance cognitive function with
piracetam. - Basel, 1999. - 629 p.
19. Sherwin B. Mild cognitive impairment: potential
pharmacological treatment option // J. Amer. Geriatr. Soc. -2000. -v.48. - P. 431-441.
20. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical use // CNS Drug Rev. - 2005. - V.11.- P. 169-182.
Г НО ] С1МЕЙНА
, No1,2008, передплатний шдекс 08081
http://archive.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/sime/2008_1/106-110.pdf
С.Г. Бурчинский
Институт геронтологии АМН Украины
Ноотропные препараты уже давно и заслуженно пользуются широкой известностью в современной медицине. Уникальность клинико-фармакологи- ческих эффектов, широта спектра клинического применения, достаточный уровень безопасности - вот те основные преимущества ноотропов, обес печившие их популярность среди клиницистов са мого различного профиля - неврологов, психиат ров, нейрохирургов, кардиологов, гастроэнтероло гов, гинекологов, педиатров, гериатров, терапевтов широкого профиля, семейных врачей и т.д. По ши роте своего применения ноотропы превосходят по давляющее большинство лекарственных средств в целом и являются, наряду с седативными препа ратами, наиболее назначаемыми препаратами ней- ро- и психотропного типа действия, не случайно за служившими название "лекарства XXI века".
Главной, принципиальной особенностью дейст вия этих средств можно назвать влияние на биохи мические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, т.е. регу ляции познавательных процессов, обучения, памяти -основы высшей нервной деятельности человека. Кроме того, среди фармакологических эффектов ноо тропов одно из ведущих мест занимает церебро- протективное и стресс-защитное действие, что опре деляет целесообразность их применения при опре деленных условиях у здоровых лиц. Согласно форму лировке Г.В. Ковалева [8], действие ноотропа обра щено на разум, угасающий либо в связи с патоло гическими процессами либо в связи со стрессом, обусловленным физическими, химическими (вт.ч. алкогольными), биологическими и социальными фак торами, действующими на организм человека.
Важнейшими в фармакопрофилактическом плане механизмами действия ноотропов является влияние: 1) на биосинтетические процессы в мозге, т.е.
стимуляция процессов биосинтеза белковых струк тур в различных регионах ЦНС;
2) на энергетические процессы в мозге, т.е. улуч шение под их влиянием процессов энергообеспече ния, тканевого дыхания, накопления макроэргичес- ких соединений;
3) на нейромедиаторные процессы в мозге, т.е. нормализация нарушенного при различных нега
тивных воздействиях баланса нейромедиаторов; 4) на кровоснабжение мозга путем реализации защитного воздействия на сосудистую стенку, тор можения реакции тромбообразования, нормали
зации вязкости крови и т.д. [3, 6,17].
Таким образом, ноотропы сегодня являются един
ственной группой нейро- и психотропных средств,
НООТРОПЫ-РАЦЕТАМЫ: СМЕНА ПОКОЛЕНИЙ
в равной мере эффективными в качестве инстру мента и фармакотерапии, и фармакопрофилактики. Их уникальность основана на сочетанном воздей ствии на различные звенья функционально-мета болических процессов в ЦНС и, вместе с тем, на регулируемые этими процессами психосоматичес кие и психоэмоциональные взаимоотношения и, разумеется, на все многообразие высших психи ческих функций.
Однако, начиная с момента внедрения в клини ческую практику первого представителя группы ноо тропов-пирацетама (1972 год) и вплоть до недав него времени, прогресс в разработке новых препа ратов этой группы ощущался слабее, чем в других областях нейро- и психофармакологии. В то время как в клинической практике все шире применялись новые, более эффективные и безопасные антидепрес санты, нейролептики, антиконвульсанты, противопар- кинсонические средства "второго", "третьего" и т.д. поколений, среди ноотропов наибольшей популяр ностью продолжал пользоваться родоначальник данной группы - пирацетам. Предлагаемые новые средства с ноотропной активностью либо уступали пирацетаму по характеристикам эффективности и безопасности, либо обладали весьма узким спект ром действия.
Сегодня ноотропы рацетамового ряда остаются на ведущих позициях среди препаратов данной груп пы и включают как хорошо известные средства, так и находящиеся на различных стадиях эксперимен тального изучения. К основным из них относят пира цетам, прамирацетам, фенотропил, оксирацетам, ани- рацетам, этирацетам, дипрацетам, ролзирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детираце- там, алорацетам, тенилсетам, фасорацетам, леве-
тирацетам, унифирам, сунифирам и др [6]. Вместе с тем, именно изучение истории пираце
тама в качестве лекарственного средства берет свое начало с 1963 года. Однако только в 1972 году Giurgea с сотр. установили, что под влиянием данного пре парата происходит облегчение процессов обучения, улучшается память.что и позволило упомянутым авторам поставить вопрос о необходимости введе ния нового класса веществ в классификацию нейро- и психотропных средств - ноотропов.
Длительное, многолетнее применение пираце тама в качестве основного, а во многих случаях и безальтернативного ноотропного средства привело, с одной стороны, к стимуляции всестороннего изу чения его механизмов действия и клинико-фарма- кологических свойств, а с другой - к определенной смысловой ассоциации понятий "ноотропы" и "пира-
106 С1МЕЙНА
, No1,2008, передплатний Ыдекс 08081
цетам". В результате, на сегодняшний день препа раты пирацетама и его комбинаций составляют более половины номенклатуры европейского рынка ноо-
тропов, причем их перечень продолжает неуклонно расширяться. Подобная популярность объясняется и тем, что на сегодняшний день именно пирацетам по сравнению с другими препаратами данной группы обладает максимальной широтой фармакологичес кого спектра ноотропной активности, что является следствием исключительного многообразия его кли нического применения. В основе фармакологических эффектовпирацетамалежат:
- антигипоксическое действие;
- антиоксидантное действие ;
- нейропротекторное действие;
- активация пластических процессов в мозге
за счет стимуляции синтеза РНК и белков ;
- влияние на мозговую гемодинамику и сосу
дистую стенку;
- нейромедиаторные и нейромодуляторные
эффекты [1, 18,20].
Согласно последним данным, важным механиз
мом действия пирацетама является его влияние на свойства нейрональных мембран, в результате чего нормализуются нарушенные при старении и различ ных формах патологии головного мозга такие свой ства мембран как микровязкость и проницаемость [20]. Существенной стороной действия пирацетама так же можно назвать нормализацию возникающего с возрастом и при подавляющем большинстве невро логических и психических заболеваний дисбаланса нейромедиаторных систем в ЦНС путем неспецифи ческой регуляции ионного обмена (калий, натрий, кальций) между клеткой и ее окружением.
Спектр клинического применения пирацетама чрезвычайно обширен и включает в себя различ ные формы нарушений мозгового кровообраще ния (инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообраще ния), нейроциркуляторную дистонию, деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая, и смешанные формы), хронический алкоголизм, посттравмати ческий синдром после перенесенной черепно-моз говой травмы, нейроинфекции и нейроинтоксика- ции, головокружения различного генеза, синдром хронической усталости, задержка психического развития у детей, а также возрастные нарушения интегративной функции мозга. При перечисленных состояниях пирацетам способствует нормализа ции когнитивных функций и памяти, редукции оста точных явлений неврологического дефекта, психо патологической и депрессивной симптоматики, ус транению нарушений вегетативной регуляции, ас-
тенизации, инсомнии, улучшению общего само чувствия и работоспособности и т.д.
Однако, по мере накопления новых данных о механизмах действия и клинических эффектах пи рацетама выявился ряд проблем, связанных с его практическимприменением.Вчастности,какоказа лось, такое существенное преимущество пираце тама как широта механизмов действия и клиничес кого спектра, имеет свою оборотную сторону. Как известно, "смена поколений", прошедшая ранее среди таких групп нейро- и психотропных средств как
антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсан- ты и др., наглядно продемонстрировала значимость на современном этапе развития фармакологии се лективности, избирательности воздействия на кон кретное звено нейромедиации или нейрометабо- лических процессов, либо на конкретную структуру головного мозга. Именно с наличием "точечной" структурно-функциональной селективности в нас тоящее время связывают повышение эффектив ности и безопасности проводимой фармакотера пии, возможность "прицельного" воздействия на ведущие звенья патогенеза заболевания при минимизации побочных эффектов (связанных именно с неспецифичностью воздействия на ЦНС).
Обращаясь к пирацетаму, следует подчеркнуть, что он не обладает ни структурно-функциональной, ни региональной специфичностью действия. Его действие в большей степени может быть охарак теризовано как неспецифический модулирующий эффект, реализующийся путем разнонаправлен ного комплексного воздействия на натриевые, ка лиевые и кальциевые потенциалзависимые мем бранные каналы [18]. В результате отмечается ак тивирующее влияние пирацетама в отношении био синтеза ацетилхолина и постсинаптических М- холинорецепторов, а также других нейротрансмит- теров (глутамата, серотонина, дофамина). Также у пирацетама отсутствует какая-либо региональ ная специфичность действия, в частности, на струк туры гиппокампа. Таким образом, широта фарма кологического нейротрансмиттерного спектра дей ствия пирацетама не дополняется необходимостью наличия "точечного" эффекта в отношении одной нейромедиаторной системы, в частности, холинер- гических памяти, внимания, концентрации, способ ности к обучению, а также в патогенезе различных типов деменции.
Вышесказанное характерно и для сосудистого компонента действия пирацетама. Основой его вазо- тропных свойств является в большей степени ло кальное воздействие на сосудистую стенку и рео логические свойства крови (также неспецифичес кого характера), в значительной степени завися щее от исходного морфо-функционального состоя ния системы мозгового кровообращения.
В последнее время значительно повысился интерес к проблемам безопасности ноотропной фарма котерапии и применения пирацетама, в частности.
В целом, побочные эффекты при терапии лира- цетамом, хотя в большинстве случаев не носят ха рактер серьезных, тем не менее встречаются отно сительно нередко, особенно при применении доз свыше 2,4 г/сутки, а также в пожилом и старческом возрасте, и связаны со стимулирующим действием данного препарата, прежде всего на катехолами- нергические системы мозга. Упомянутые эффекты проявляются, преимущественно, повышенной воз будимостью, раздражительностью, беспокойством, агрессивностью,нарушениямисна,реже- голово кружением, тремором, кожными аллергическими реакциями [1,10, 20]. Мерой профилактики нару шений сна может быть прием препарата в первой половине дня. Кроме того, в отдельных случаях при применении пирацетама отмечается сексуальное
передплатний шдекс 08081, С1МЕЙНА
,No1,2008 Ю 7
ТЕОР1Я ТА ПРАКТИКА СШЕЙНОТМЕДИЦИНЫ
ТЕ0Р1Я ТА ПРАКТИКА С1МЕИНО! МЕДИЦИНИ
возбуждение, диспепсические явления -тошнота, диарея, боли в животе. Важно отметить, что в ряде случаев, особенно у пожилых больных, может ока заться весьма опасным описанное для пирацетама усиление проявлений коронарной недостаточности, что в целом не свойственно другим представителям ноотропов [10]. Данное осложнение-потенциаль ный серьезный риск фармакотерапии в гериатри ческой практике. Наконец, пирацетам обладает способностью вызывать активацию эпилептичес ких приступов.
Витоге,пирацетам,несмотрянарядпреимуществ, сегодня уже не может рассматриваться как препа рат, адекватно отвечающий современным задачам ноотропной фармакотерапии. Целесообразность применения альтернативных инструментов лечеб ной и профилактической стратегии из группы ноо тропов во многих клинических ситуациях в настоя щее время уже не вызывает сомнения.
И здесь следует вновь вернуться к рацетамо- вым производным, поскольку именно среди них выя вился препарат, который стал одним из первых ноо тропов "нового поколения" и занял сегодня серьезные позиции во многих областях клинической медицины. Речь идет о препарате прамирацетам (Прамистар).
Прамистар является производным рацетамовых, т.е. обладает структурным сходством с пирацетамом. Однако его действие избирательно направлено на конкретные звенья метаболизма в ЦНС, являющие ся "узловыми" в обеспечении памяти и высших пси хических функций и, вместе с тем, играющие важ ную роль в патогенезе различных форм деменций. Для эффектов прамирацетама характерны метабо лическая и структурно-региональная специфичности, атакже направленность фармакоэффектов.
Хотя окончательно механизмы действия прами рацетама еще не выяснены, одним из основных (и весьма нетипичных для "истинных" или "классичес ких" ноотропов) является именно выраженное холи- нергическое действие.
Прамирацетам не взаимодействует с постси- наптическими М- и Н-холинорецепторами, а обла дает избирательной селективностью к Na-зави- симой синаптосомальной системе высокоаффин ного захвата холина. Под влиянием прамирацетама наблюдается значительная активация этого про цесса, в результате чего происходит повышение концентрации холина в пресинаптических нервных терминалях, что приводит, в свою очередь, к акти вации фермента холинацетилтрансферазы и, соот ветственно, к повышению уровня ацетилхолина в синаптической щели. Вследствие последующей активации М-холинорецепторов под действием повышенных концентраций ацетилхолина проис ходит повышение активности еще одного фермен та - синтетазы оксида азота (NO). Оксид азота, как известно, является мощным сосудорасширяю щим веществом, а также принимает участие в про цессах формирования памяти, особенно кратко срочной [13]. Особенно важным представляется тот факт, что данный эффект имеет четкую струк турно-региональную специфичность, а именно про является только в холинергических нейронах гип- покампа (зона СА1), но не в коре или стриатуме [12].
Таким образом, описанный эффект прамираце тама является исключительно направленным, "то чечным" по отношению именно к тому региону го ловного мозга, который рассматривается как клю чевой в процессах формирования памяти и обес печения оптимального уровня корково-подкорко-
вых взаимоотношений [9,12].
Таким образом, прамирацетам с одной стороны
обладаетуникальным для ноотропов прямым нейро- медиаторным механизмом действия на холинер- гическую передачу, а с другой - стимулирует холи- нергическуюнейротрансмиссию наиболее"физио логичным" образом, не вмешиваясь непосредст венно в процессы биосинтеза, высвобождения, раз рушения или постсинаптического связывания ацетил холина, т.е. активирует всю естественную цепь пере дачи импульса в холинергических нейронах гиппо- кампа в сочетании с сосудорасширяющим эффектом.
Уже только описанный механизм может пред ставлять интерес в плане возможного применения прамирацетама, в частности, при деменциях раз личного генеза, атакже при синдроме мягкого ког нитивного снижения (МКС), ставшего сегодня одной из ведущих проблем гериатрии и неврологии.
Как известно, одним из ведущих механизмов патогенеза болезни Альцгеймера (и в определенной мере - сосудистой деменций), а также старения мозга и синдрома МКС служит ослабление холи- нергической нейромедиации [11,14]. Именно воз действие на различные звенья холинергической синаптической передачи составляет до настоя щего времени основу фармакотерапевтической стратегии лечения болезни Альцгеймера [2,7,19]. Вместе с тем, сегодня в клинической практике из значительного количества активаторов холинерги ческой передачи (предшественники биосинтеза ацетилхолина, стимуляторы высвобождения аце тилхолина, ингибиторы холинэстеразы, прямые М- и Н-холиномиметики) достаточно широко приме няются только ингибиторы холинэстеразы (физо- стигмин, такрин, донепезил, ривастигмин) с боль шей или меньшей степенью селективности дейст вия в отношении данного фермента. В то же время ингибиторы холинэстеразы не являются оптималь ными препаратами в лечении данной патологии как из-за отсутствия или недостаточной эффективно сти у ряда больных, так и вследствие значительного числа побочных эффектов (диспепсические рас стройства, головокружение, бессонница, наруше ния внутрисердечной проводимости, галлюцинации, ажитация и др.), что затрудняет их долговременное применение, особенно в пожилом и старческом возрасте и при синдроме МКС.
В результате, Прамистар, исходя их своего холинер- гического механизма действия, является одним из наиболее перспективных в реализации патогенети ческой терапии болезни Альцгеймера и других ти пов деменций лекарственных препаратов.
Данный эффект Прамистара представляет так же особый интерес сточки зрения перспектив его применения при психосоматической патологии. Учи тывая известную роль гиппокампа как центра, обес печивающего функции памяти, эмоциональный ба ланс, вегетативную регуляцию и т.д., т.е. важней-
Г Ю 8 ) С1МЕЙНАМ
, No1,2008, передплатний шдекс 08081
шие стороны контроля жизнедеятельности организ ма, а также существенную роль в реализации этого контроля холинергической нейромедиации, можно сделать вывод о возможности коррекции с помо щью Прамистара основных звеньев развития раз личных форм психосоматической патологии [4]. Подтверждением данного вывода может служить выявление фактов ослабления холинергической регуляции при ряде форм органных неврозов и соматоформных расстройств.
Кроме того, как уже упоминалось, в результате холинергического действия Прамистара происхо дит стимуляция образования оксида азота - NO. В отличие от пирацетама, у Прамистара сосудис тый эффект реализуется на более высоком - регу- ляторном уровне. Воздействие на процессы регу ляции, безусловно, является более физиологич ным, позволяющим организму более гибко реаги ровать на колебания сосудистого тонуса. К тому же тесная взаимосвязь нейромедиаторного и сосу дистого компонентов действия у Прамистара (стиму- ляция холинергических процессов и через нее - синтеза N0) позволяет, по сути, обеспечить реали зацию двух различных фармакологических эффек тов в рамках одного механизма действия. Отмечен ные обстоятельства позволяют отдать предпочте ние назначению Прамистара при лечении сосудистых и смешанных форм деменций как патогенетически более обоснованному средству.
Кроме того, еще одной уникальной стороной действия Прамистара является его влияние на ней- ропептидную медиацию, а именно- на блокирова ние активности ферментов нейропептидаз, в част ности—пролилэндопептидазы,врезультате чего происходит повышение концентраций вазопресси- на и кортикостерона в плазме, т.е. нейропептидов, играющих ведущую роль в обеспечении процессов памяти и обучения [15]. Вазопрессин не случайно даже называют "нейропептидом памяти". Известно также, что при старении и стрессе нарушаются пепти- дергические процессы в мозге и снижаются уровни вазопрессина. Этот феномен характерен и для бо лезни Альцгеймера. В результате, стимулируя физио логические механизмы нейропептидной медиации, Прамистаробладаетсущественнымзащитнымпо тенциалом, препятствующим прогрессированию на рушений, лежащих в основе развития патологии головного мозга. Необходимо подчеркнуть, что ана логичным механизмом действия не обладает ни один из широко используемых сегодня ноотропных препаратов, в том числе и пирацетам.
Прамистар (что также необычно для ноотропа) обладает и определенной антидепрессивной актив ностью, связанной со стимуляцией действия метам- фетамина и активацией адренергической нейроме диации, опосредуемый, очевидно, путем стимуля ции пресинаптических адренергических процессов и в целом не характерный для ноотропов [16]. Депрес сивные проявления чрезвычайно часты и являются одними из наиболее тягостных субъективных симпто мов при хроническом психоэмоциональном стрес се. Наконец, весьма актуальным в клиническом плане является очень частое сочетание симптомов деменций и депрессии у пациентов с болезнью Альц
геймера и сосудистыми деменциями (особенно на ранних стадиях заболевания), что весьма неблаго приятно отражается на субъективном состоянии боль ных и опасно возможностью суицидальных попыток.
Во всех случаях профилактика развития тяже лых, затяжных депрессивных состояний, чреватых серьезными нарушениями социальной активности личности и риском суицида может быть названа в числе приоритетных медицинских и социальных задач. Прамистар полезен и в этом отношении, поз воляя в определенных обстоятельствах избегать курсового приема антидепрессантов и предупре дить прогрессирование депрессивных эпизодов.
При этом необходимо упомянуть об отсутствии антидепрессивного потенциала у пирацетама. Сле дует четко разграничивать общестимулирующее, ак тивирующее действие пирацетама на ЦНС от соб ственно антидепрессивного эффекта, которым пира цетам не обладает и который характерен для Пра мистара, хотя и является неспецифическим.
В итоге, можно сделать вывод о том, что специ фичность действия Прамистара заключается как в отдельных сторонах его фармакологического эф фекта, так и - самое главное - в его комплексно сти, что выделяет данный препарат среди множе ства ноотропных средств.
Кроме того, Прамистар выделяется на фоне дру гих ноотропов (и, тем более, на фоне других психо фармакологических препаратов) очень высокими показателями безопасности, связанными с его благоприятными фармакокинетическими парамет рами. Прамирацетам не метаболизируется в орга низме и выводится в неизменном виде. Он также не взаимодействует с другими лекарственными средствами. Отсутствие активных метаболитов в процессе биотрансформации в организме и пере крестного межлекарственного взаимодействия яв ляются достаточно редкими свойствами и, вместе с тем, важнейшими факторами, обеспечивающими высокую степень безопасности препарата, особен но у пожилых больных. Благодаря отмеченным фар- макокинетическим характеристикам существенно повышается контролируемость процесса лечения и прогнозируемость его результатов.
Естественным выводом из вышесказанного служит весьма ограниченный круг противопоказа ний к приему Прамистара, а именно- индивидуаль ная гиперчувствительность, тяжелые формы почеч ной недостаточности, периоды беременности и лак тации. Случаи передозировки препарата неизвестны.
Побочные эффекты при приеме Прамистара в целом не являются дозозависимыми и непосредст венно связанными с приемом препарата. Только случаи общего возбуждения и бессонницы (около 1 % всех пациентов) соответствуют фармакологи ческой активности прамирацетама. Также не было выявлено при курсовом приеме препарата и досто верных изменений клинико-инструментальных и лабораторных показателей. Характеристики безопас ности Прамистара не изменялись даже при дли тельных исследованиях- на протяжении 1 года.
В итоге, можно сформулировать следующие преимущества прамирацетама (Прамистара) перед пирацетамом:
передплатний шдекс 08081, С1МЕЙНА МЕДИЦИНА, No1,2008
109
ТЕОР1Я ТА ПРАКТИКА СШЕИНО'1 МЕДИЦИНИ
ТЕОР1Я ТА ПРАКТИКА С1МЕИНО! МЕДИЦИНИ
1) наличие структурно-функциональной и регио нальной специфичности (селективность действия на холинергическую нейромедиацию в гиппокам- пе), определяющей целевое, "точечное" воздейст вие на основные механизмы возникновения воз растных нарушений интеллектуально-мнестичес- ких функций и развития синдрома МКС и деменций различного генеза;
2) наличие регуляторных механизмов влияния на тонус мозговых сосудов и цереброваскулярное кровообращение;
3) влияние на систему эндогенных нейропеп- тидов-регуляторов памяти и высших психических функций (вазопрессин, кортикостерон);
4) наличие антидепрессивного компонента в механизме действия;
5) более благоприятные характеристики безо пасности (меньшее число побочных эффектов и частота их развития).
На первый взгляд, преимуществом пирацетама можно считать наличие у данного препарата инъек ционных форм для внутримышечного и внутривен ного введения. В то же время сфера применения данных лекарственных форм (тяжелые сосудистые поражения, коматозные состояния, интоксикации и т.д.) отнюдь не является сферой применения Пра- мистара, где необходимость длительного лечения хронических нейрометаболических и нейродеге- неративных расстройств требует именно перораль- ных лекарственных форм.
В целом, применение Прамистара более пока зано при возрастных нарушениях интеллекту- ально-мнестических функций, деменциях различ ного генеза (в т.ч. сосудистой и смешанной), стар ческих депрессиях и депрессивном синдроме при деменциях, патологии с преобладающим наруше нием психической регуляции соматических функ ций (психосоматические заболевания), а также, учитывая его большую безопасность, в качестве фармакопрофилактического средства.
Пирацетам же целесообразнее назначать при необходимости достижения, в первую очередь, ши рокого нейропротекторного эффекта-при нейротрав- мах, нейроинтоксикациях, нейроинфекциях, хроничес ком алкоголизме, а также в комплексной терапии острых нарушений мозгового кровообращения.
Выбор того или иного из упомянутых препаратов для лечения хронических форм цереброваскуляр- ной патологии и, в частности, при дисциркуляторной энцефалопатии, а также при нейроциркуляторной дистонии требует проведения дополнительных пря мых сравнительных исследований, но исходя из кли- нико-фармакологических параметров и, в первую оче редь, из все возрастающей значимости безопасно сти проводимой фармакотерапии, особенно в пожилом и старческом возрасте, в упомянутых ситуациях назна чение Прамистара выглядит предпочтительнее.
В заключение, следует подчеркнуть, что нес мотря на внедрение в практику за последние годы
ряда новых препаратов ноотропов, прамирацетам (Прамистар) и сегодня остается одним из наиболее своеобразных и перспективных средств данной группы, в полной мере оправдывающим свое наи менование "ноотроп нового поколения".
Литература
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., АхапкинаВ.И., Ве- риго Н.И. Анализ зарубежных исследований ноотроп- ных препаратов (на примере пирацетама) // Рос. Психиатр. Журн. - 2001. - No 1. - С. 46-53.
2. Бачинская Н.Ю. Холинергическая терапия при болезни Альцгеймера // Смейна Медицина. - 2004. - No 2. - С. 54-57.
3. Бурчинский С.Г. Ноотропы как фармакопро- филактические средства: новые стратегии, новые воз можности // Таврич. Журн. Психиат. - 2003. - т.7, No 1. - С. 26-28.
4. Бурчинский С.Г. Возможности и перспективы применения ноотропных средств при психосомати ческой патологии // Журн. Практ. ГНкаря. - 2003. - No 5. - С. 43-46.
5. Бурчинский С.Г. Опасности и риски ноотропной фармакотерапии: миф или реальность ? // Рац. фарма- котер. - 2007. - No 1. - С. 62-66.
6. Воронина Т.А., Середенин СБ. Ноотропные и нейропротекторныесредства//Эксп. клин, фармакол. - 2007. - Т.70, No 4. - С. 44-58.
7. Гаврилова С И . Фармакотерапия болезни Альц геймера. - М. : Пульс, 2003. - 320 с.
8. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. - Волгоград : Нижне-Волжское кн. изд., 1990. - 336 с.
9. Островская Р.У. Эволюция проблемы нейропро- текции // Эксп. Клин. Фармакол. - 2003. - No 2. - С. 32-37.
10. ШтрыгольС.Ю., КортуноваТ.В., Штрыголь Д.В. Побочные эффекты ноотропных средств // Провизор. -2003.-No11.- http.//www.provisor.com.ua.
11. Bartus R.T., Dean Р.К., Beer Т. Cholinergic hypo thesis of memory disorders // Science.-1982.- v. 217.- P. 408-417.
12. Cohen N.J. Behavioral screening of potential noo- tropic drugs // Hippocampus. -1999. - v.9. - P. 83-98.
13. Corasanti M.T. Systemic administration of prami- racetam increases nitric oxide synthase activity in the cerebral cortex of the rat//Funct. Neurol. -1995. - v.10. - P. 151-155.
14. Hock С Biochemical aspects of dementia // Dial. Clin. Neurosci. - 2003. - v.5. - P. 27-34.
15. Nappi G. A new nootropic drug pramiracetam: effects on cholinergic neurons in hippocampal region // Drugs of Today. -1994. - v.30. - P. 469-482.
16. Poschel B.P.H., Marriott J.G., Gluckman M. Pharmacology of the cognitive activator pramiracetam (Cl- 879) // Drugs Exp. & Clin. Res. -1983. - v.9. - P. 853-871.
17. Psychopharmacology in the Elderly / Ed. by M.Bergener & M.Tropper. - N.Y.: Springer, 1993. - 460 p. 18. SMART Drugs: Enhance cognitive function with
piracetam. - Basel, 1999. - 629 p.
19. Sherwin B. Mild cognitive impairment: potential
pharmacological treatment option // J. Amer. Geriatr. Soc. -2000. -v.48. - P. 431-441.
20. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical use // CNS Drug Rev. - 2005. - V.11.- P. 169-182.
Г НО ] С1МЕЙНА
, No1,2008, передплатний шдекс 08081
http://archive.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/sime/2008_1/106-110.pdf
Комментариев нет:
Отправить комментарий