ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ СРЕДИ СПОРТСМЕНОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

http://www.sportmedicine.ru/news_science/sudden-cardiac-death-in-older-athlete.php

Несмотря на то, что полезные для здоровья эффекты регулярной физической активности неоспоримы, существует «спортивный парадокс»: у некоторых людей в процессе спортивной деятельности (чаще всего тех, кто не тренируется регулярно), случаются остановки сердца. Спортсмены среднего и старшего возраста подвержены значительно более высокому риску внезапной сердечной смерти (далее ВСС), чем молодые спортсмены. Внимание средств массовой информации к связанной со спортом ВСС увеличивает спортивный парадокс и умаляет пользу регулярных физических упражнений. 

В настоящем обзоре термин "спортсмен старшего возраста" включает в себя всех спортсменов старше 35 лет, занимающихся спортом или активной досуговой деятельностью. 

Подавляющее большинство внезапных смертей, связанных со спортом, происходит среди 35ти-летних или старших по возрасту спортсменов. Некоторые полагали, что абсолютная величина связанных со спортом ВСС небольшая и поэтому имеет скромную клиническую значимость. Для бегунов - любителей, однако, ежегодная встречаемость ВСС значительно выше: 13 ВСС на 100 000 бегунов в год. 

Значимости ВСС у спортсменов старшего возраста способствуют несколько дополнительных факторов: 

- число пожилых американцев неуклонно растет и, как ожидается, к 2040 году 21% населения США будет старше 65 лет (в настоящее время 13,7%). 

- по мере старения населения, растет и подгруппа спортсменов старшего возраста.

- популярность спорта, развивающего выносливость, в Соединенных Штатах значительно повышается. Например, ежегодно приблизительно 20000000 человек участвует в забегах. Из них 54% старше 35 лет, и 57% составляют мужчины. 

В соответствии с недавно опубликованным исследованием, подавляющее большинство связанных со спортом ВСС произошло у мужчин, в соотношении 9:1 мужчин и женщин, у которых произошла ВСС во время занятий спортом. Потенциальное объяснение включает более низкие показатели участия женщин в марафонах и подобных им мероприятиях. Поскольку женщины имеют тенденцию к развитию атеросклерозаприблизительно на 10 лет позже, чем мужчины, количество подверженных риску женщин может быть даже ниже. 

Защитный эффект регулярных физических упражнений

Несколько исследований показали увеличенный риск ВСС и инфаркта миокарда (ИМ) в процессе интенсивной физической нагрузки. Siscovick и др. сообщили о значительном увеличении относительного риска при выполнении физических упражнений, но этот эффект сильно зависел от привычного уровня нагрузки исследуемых. Среди ведущих малоподвижный образ жизни людей относительный риск ВСС во время тренировки был увеличен в 56 раз по сравнению с другими периодами времени. Это поразительно контрастирует с более низким относительным риском во время выполнения упражнений для мужчин с высоким уровнем привычной активности. 

Этот «парадокс упражнений" был подтвержден 2 другими важными эпидемиологическими исследованиями: одно изучало связанные с физической нагрузкой ИМ (наиболее распространенная причина ВСС), а второе исследование изучало ВСС, связанную с физической нагрузкой. Mittleman и др. сообщили об общем увеличении относительного риска инфаркта миокарда во время упражнений на 5,9. Они также обнаружили необыкновенное 50-кратное различие между ведущими малоактивный образ жизни пациентами (относительный риск ИМ, связанный с физической нагрузкой 107) и активными пациентами (относительный риск: 2,4). Они показали четкий эффект доза-реакция, и чем большей была частота еженедельной нагрузки, тем больше снижался относительный риск ИМ. 

Третий проспективный анализ, проведенный Albert и другими учеными Physicians Health Study, также показал очень близкие результаты. Общий относительный риск ВСС в течение 30 мин энергичных упражнений составил 16,9.

Для тех, кто тренируется менее 1 раза в неделю, относительный риск составил 74,1; для тех,

кто осуществляет более 5 или 5 тренировок в неделю, относительный риск составил 10,9. Эти 3 плодотворных исследования подтверждают как повышенный риск инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти в связи с физическими упражнениями, так и положительное влияние регулярных физических упражнений на снижение этого риска.

Возможные механизмы вызванной физической нагрузкой ВСС

У спортсменов старшей возрастной группы ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной причиной связанной со спортивной деятельностью ВСС, это было определено в более чем 80% случаев.

Остальные связанные со спортом случаи ВСС относятся к и ряду других проблем, таких как гипертрофическая кардиомиопатия , аритмогенная дисплазия правого желудочка, миокардит , пороки сердца, и небольшая, но особая подгруппа необъяснимой внезапной сердечной смерти. 

Посмертные исследования решительно подтверждают участие разрыва атеросклеротической бляшки, гемостаза и тромбоза . В сравнительном патологическом исследовании морфологии бляшек у мужчин, чья смерть была связана с физическим или эмоциональным стрессом по сравнению с мужчинами, которые умерли в состоянии покоя, при вскрытии был обнаружен острый разрыв бляшки в 68% случаев смерти, связанной со стрессом, сравнению с 23% смертей в покое. Точно так же, кровоизлияние в бляшку было обнаружено в 71% связанных со стрессом ВСС по сравнению с 41% ВСС в покое. Каким образом регулярные упражнения обеспечивают защиту от разрывов бляшек неизвестно, но как гемодинамические, так и тканевые факторы являются потенциальными участниками.

Потенциальные опасности высшего уровня спортивного мастерства

Хотя высокий уровень повседневной активности четко снижает смертность от всех причин, его преимущества могут слишком дорого стоить.

Новые данные предполагают 2 неблагоприятных сердечно-сосудистых последствия интенсивных упражнений: 

1) накопление кальция в коронарных артериях (ККА) с миокардиальным фиброзом ; 

2) фиброз правого желудочка, вторичный по отношению к эпизодическим перегрузкам объемом/давлением. Моленкамп (Mohlenkamp) и др. определили количество ККА, как с помощью компьютерной томографии и позднего усиления с гадолинием, так и с помощью магнитно-резонансной томографии у 108 предположительно здоровых и опытных марафонцев мужского пола в возрасте старше 50 лет. Более высокие уровни накопления ККА были обнаружены у бегунов, сравненных с контрольной группой на основании оценки риска по Фрамингемской шкале. Тем не менее, накопление ККА существенно не отличалось от этого параметра в соответствующей по возрасту контрольной группе. Поэтому марафонцы имели более низкие профили риска.

Так же было оценено острое влияние марафонского бега на размер и функции ПЖ. Давление и размеры ПЖ были последовательно повышены по завершении марафонов по сравнению с измерениями перед стартом. 

При проведении исследования, изучавшего 60 участников Бостонского марафона (средний возраст 41 год), Нейлан (Neilan) и др. обнаружили приблизительно в 2 раза увеличенные значения N-концевого натрийуретического пептида про-B-типа и увеличение

уровня сердечного тропонина Т на 60%, который при 40% превышении порога, как правило, используется для диагностики инфарктамиокарда. Повышение уровня биомаркеров коррелирует с нарушением диастолической функции левого желудочка, увеличением давления в легочной артерии, и дисфункцией ПЖ.

Один из наиболее значительных результатов в этом исследовании относится к роли тренировочного процесса в отношении этих маркеров повреждения и дисфункции миокарда. Практически все показатели функции ПЖ и давления в легочной артерии более серьезно пострадали у наименее хорошо подготовленных спортсменов по сравнению с более подготовленными. 

Рекомендации авторов о стратификации риска у пациентов без симптоматики

Мы предлагаем лаконичный 3-шаговый процесс:

1. Оценка риска на основании предсезонного опросника Американской ассоциации сердца,

который предназначен для выявления известных факторов риска, заполняется пациентом. 

2.Обследование врачом, включающее тщательное заполнение амбулаторной карты, физикальное обследование, и оценку абсолютного 10-летнего риска ИБС с использованием Фрамингемской шкалы. 

3. Использование стресс-тестирования с максимальной нагрузкой. Если электрокардиография с максимальной нагрузкой не подходит для данного пациента, мы предлагаем однофотонную эмиссионную компьютерную томографию или стресс-эхокардиографию как альтернативу.

Регулярное использование стресс-тестирования у здоровых, бессимптомных спортсменов не рекомендовано. 

Стратегии для снижения риска у непрофессиональных спортсменов: предложения авторов

Хотя специальные, универсально применимые рекомендации по снижению риска при помощи ранжирования по уровням адаптации трудно представить, мы предлагаем несколько принципов. Во-первых, сначала нужно выделить частоту физической активности (а не интенсивность). Интенсивность упражнений, как правило, определяется либо МЕТ или частотой сердечных сокращений в соответствии с максимальной прогнозируемой частотой сердечных сокращений и числом тренировок в неделю. Каждый этап должен в идеале составлять от 6 до 8 недель или больше, исходя из общей физической формы пациента

и уровня адаптации. Этот ранжированный подход устраняет риск выполнения упражнений высокой интенсивности плохо адаптированными спортсменами. 

Выводы

Повышенный риск связанной со спортом ВСС у спортсменов старшей возрастной категории реален, но он компенсируется преимуществами хорошей физической формы. Тем не менее, по мере старения населения и популяризации видов спорта, тренирующих выносливость, растут и группы риска. В отличие от молодых спортсменов, ВСС является основной причиной внезапной сердечной смерти у спортсменов старшей возрастной группы.

Основываясь на популяционных данных, риск, связанный со спортивными мероприятиями значительно ниже, чем риск, связанный с тренировками или досуговой активностью. В нескольких исследованиях было обнаружено, что низкий уровень повседневной активности

является очень значимым фактором риска связанной со спортом ВСС.

Таким образом, кардиологи должны рекомендовать правильно ранжированный спортивный тренинг, как самый безопасный и эффективный ход событий. И американские, и европейские общества рекомендуют скрининг на скрытую ККА путем анкетирования наряду со стратификацией риска на основе профилей риска ККА. Стресс-тестирование с максимальной нагрузкой для групп высокого риска может быть полезным для соответствующих больных.

Тем не менее, отрицательный стресс-тест не может выявить всех пациентов, которым угрожает опасность ВСС. В будущем, визуализация коронарных бляшек может усовершенствовать предсезонный скрининг на скрытую ККА. Важно помнить, что снижение сердечно-сосудистой и общей смертности, связанных с упражнениями средней интенсивности > 3 раз в неделю находится в диапазоне от 40% до 60%. В целом, преимущества для здоровья регулярных физических упражнений в значительной степени перевешивают риск ВСС у спортсменов старшей возрастной группы, особенно у тех, кто тренируется соответствующим образом.

Источник

• Chugh SS, Weiss JB. Sudden cardiac death in the older athlete. J Am Coll Cardiol. 2015, vol.65, N.5, pp.493-502.