НАБОР МЫШЕЧНОЙ МАССЫ ПО-ЯПОНСКИ / Тренинг с ограничением кровотока

 

У каждого из нас есть мышечная группа, которую невозможно заставить расти. Она не отзывается на привычные способы тренировки, хронически отстает, и со временем превращается в «больное» место. Это угнетает, подавляет и тормозит весь тренировочный процесс, ибо отстающей группе мышц мы вынуждены уделять повышенное внимание. Но когда обычные методы не работают, настает время применить необычные. Об одном таком методе набора мышечной массы, разработанным в Японии и пойдет речь в моем рассказе.  

Вступление

У этой тренировочной методики есть еще несколько названий. Ее также именуют методом KAATSU, оклюзионным или BFR-тренингом. Принцип тренинга с ограничением кровотока (ТОК) состоит в выполнение упражнений с конечностями перетянутыми манжетами.  Этот запатентованный метод был разработан в Японии, врачом по специальности и большим любителем бодибилдинга Йошиаки Сато.

Йошиаки Сато | Изобретатель метода тренинга с ограничением кровотока

Однажды, после нескольких часов сидения в неудобной позе на длительной буддистской церемонии, его ноги настолько отекли, что он просто не смог подняться. И лишь усиленно растирая конечности, Сато удалось вернуть их в нормальное состояние. Это заставило его пристально обратить внимание на методы стимуляции кровотока. 

Позже ему попались результаты исследований британских военных врачей, которые перетягивали манжетами конечности прикованных к постели пациентов. Подобная практика была отличной профилактикой мышечной атрофии и слабости. И забегая наперед скажу, что подобный метод до сих  пор широко используют профессиональные атлеты в период восстановления от травм.

Тренинг с ограничением кровотока широко используют для ускорения восстановления после травм

Точкой невозврата для Йошиаки Сато стал 1973 год, когда он сломал ногу на лыжной прогулке. Врачи диагностировали серьезную травму, восстановление от которой должно было занять 6 месяцев. Сато, перетянув раненую ногу жгутом и выполняя трижды в день 30-секундных комплекс изометрических упражнений, залечил свои травмы всего за 6 недель. Доктора были в шоке, а Сато был счастлив, его методика работала. В 1994 году он запатентовал свою систему и назвал ее KAATSU.

Как работает метод тренировки с ограничением кровотока?

Принцип действия тренинга с ограничением кровотока заключается в контролируемом ограничении оттока крови от тренируемых мышц. Таким образом удается наполнить кровеносные сосуды артериальной кровью и аккумулировать ее в конечностях.

По большому счету, подобная система тренировок для набора мышечной массы – это пампинг, возведенный в степень абсолюта. Эффективность тренинга с ограничением кровотока базируется на трех китах:

1. Во время проведения оклюзионного тренинга мышечные клетки наполняются жидкостью до предела. И для них остается лишь два выхода: взорваться или начать расти.

2. Тренировка с ограничением кровотока вызывает в мышцах кислородное голодание. Это является для нашего организма настоящим стрессом, справится с которым ему позволяет всеобщая мобилизация крупных мышечных волокон. Это влечет за собой их гипертрофию.

3. На фоне быстрого уменьшения в мышцах кислорода, резко возрастает содержание молочной кислоты. Следствием этого процесса, является подъем уровня гормона роста. Все это приводит к росту мышечной массы.

Вот так, просто обмотав конечности жгутами можно радикально повысить шансы на увеличение мышечных объемов. Но при всей своей простоте, тренировка с ограничением кровотока имеет целый ряд правил и условий.

Эффективность тренинга с ограничением кровотока зависит от множества условий

СТЕПЕНЬ ЗАТЯГИВАНИЯ ЖГУТОВ | Жгуты нужно завязывать так, чтобы выполнение упражнения не вызывало сильной боли и дискомфорта. Необходимо помнить, что целью подобного ограничения кровотока является именно затруднение оттока крови, а не ее притока. Если говорить цифрами, то оптимальным параметром затягивания жгутов по десятибалльной шкале для рук является цифра 7, а для ног 5. 

Если затянуть жгуты излишне туго, то произойдет приостановка кровообращения.  Выполнить упражнение в нужном объеме и добиться желаемого результата при чрезмерно затянутых манжетах просто не получится. И еще один важный нюанс – жгуты должны быть затянуты на протяжении всей тренировки. При разматывании их в перерывах между подходами, эффективность тренировок с ограничением кровотока падает до нуля.

ШИРИНА МАНЖЕТ | Как показывают исследования доктора Сато, манжета шириной в 50 – 55 мм, является наиболее подходящей для проведения тренировки с ограничением кровотока. Подобный размер практически полностью совпадает с параметрами обычного эластичного бинта, что делает его наиболее простым приспособлением для BFR-тренинга. 

Использование более узких манжет имеет право на существование, но тогда степень их затягивания должна быть большей. И еще одно условие – жгуты нужно затягивать внахлест, строго по одной линии.

Эластичные бинты - оптимальное приспособление для тренинга с ограничением кровотока

ВЫБОР УПРАЖНЕНИЙ |. Как утверждает создатель метода, использовать его можно в любых упражнениях. Манжеты, наложенные высоко на руки, позволяют качать плечи и даже грудь. Но по моим наблюдения и отзывам других людей, использование жгутов дает наибольший эффект в самых простых, односуставных упражнениях:

• Бицепс – подъемы штанги или гантелей на бицепс стоя
• Трицепс – разгибания рук книзу на блоке
• Плечи – жим штанги стоя или разведение гантелей
• Голень – подъемы на носки стоя или сидя
• Квадрицепс – разгибание ног в тренажере сидя
• Бицепс бедра – сгибание ног в тренажер лежа

Манжеты можно также использовать и при выполнении всех упражнений с собственным весом: отжиманиях, приседаниях, выпадах и во многих других. Но подобный тренинг не направлен на рост мышечной массы, а служит лишь для повышения мышечной плотности. Для женщин, кстати, тренировка с ограничением кровотока в домашних условиях является отличным способом держать себя в тонусе, тратя на это минимум времени.

Односуставные упражнения подходят для тренинга с ограничением кровотока лучше многосуставных

СХЕМА ТРЕНИРОВКИ | Строить программу набора мышечной массы рук или ног лишь на выполнении упражнений с ограничением кровотока нет никакого смысла. Как показывают результаты экспериментов открытого в 2014 году исследовательского центра KAATSU, наибольший результат приносит вот такая схема: первые 4 подхода упражнения выполняются в обычной манере со средним (10-12) количеством повторений, а затем выполняются еще 4 подхода уже с ограничением кровотока. 

Причем, в первом подходе должно быть 25-30 повторений, в остальных 12-15. Перерыв между этим четырьмя подходами не должен превышать 30 секунд. Идеальным способом повысить эффективность подобной программы для набора мышечной массы является наличие тренировочного партнера, который поможет выполнить последние 2-3 повтора упражнения в стиле форсированных повторений. Тренировать одну группу мышц по подобной программе рекомендуется 2-3 раза в неделю, но на мой взгляд, это чересчур. Я считаю одной, максимум двух серьёзных тренировок вполне достаточно для получения заветного результата – увеличения мышечной массы.

Условий масса, тренироваться с ограничением кровотока очень больно, но ощущения в мышцах просто сумасшедшее. Я пробовал тренировать различные мышечные группы, но самый ощутимый результат мне всегда давала тренировка трицепса. Наряду с положительными откликами других бодибилдеров, я часто слышу разговоры, что тренировки с ограничением кровотока – это устаревшая методика не дающая никакой отдачи.

Но вот недавно я прочел интервью Абеля Альбонетти, одного из самых успешных американских фитнес-спортсменов, имеющего контракт с могущественной компанией MuscleTech. Так вот, эта звезда фитнеса, несмотря на самых крутых тренеров и наиболее передовые способы набора мышечной массы, поет методу тренировок с ограничением кровотока самые настоящие дифирамбы. Он называет KAATSU наиболее действенной методой, позволившей набрать ему мышечную массу рук, особенно бицепса, бывшего у него долгое время отстающим.

Абель Альбонетти: " Я построил свои бицепсы благодаря тренингу с ограничением кровотока".

Но поскольку все не может быть идеальным, существенные недостаток есть и у BFR-тренинга. Замедление оттока крови – это одна из основных проблем, вызывающих возникновение тромбоза. 

Поэтому всем, кто планирует начать тренировки с ограничением кровотока, я советую провести анализ крови на предмет определения ее свертываемости. Особенно сильно это касается людей высокого роста. И в завершение моего рассказа, предлагаю посмотреть сюжет, анализирующий тренинг с ограничением кровотока с научной точки зрения.

тренинг с ограничением кровотока видео:

ВЫВОД: методика тренировок доктора Йошиаки Сато непростая и довольно болезненная. Но в случае, если отстающей группой мышц являются руки, она может стать настоящим спасением, позволяя увеличить их мышечный объем.

Оптимизация клинического применения комплекса L-карнитина и ацетил-L-карнитина в современной фармакотерапии идиопатического мужского бесплодия

Тюзиков И.А. (к.м.н., проф.) ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики “Плюс”», Ярославль

Калинченко С.Ю. (д.м.н., проф.) ГБОУ ВПО РУДН, кафедра эндокринологии ФПК МР

Ворслов Л.О. (к.м.н., проф.) ГБОУ ВПО РУДН, кафедра эндокринологии ФПК МР

Греков Е.А. ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России

"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" №1 | 2013

По данным статистики, частота мужского фактора в семейном бесплодии в настоящее время достигла угрожающего показателя в 50%, при этом не менее чем у 20–40% бесплодных мужчин этиология бесплодия остается неизвестной (идиопатическое мужское бесплодие). 

Эмпирическая медикаментозная терапия идиопатического бесплодия у мужчин характеризуется крайне низкой эффективностью, поэтому перед клиницистами стоит ключевая задача – максимально использовать фармакологический потенциал ограниченного числа препаратов, обладающих доказанным в отношении фертильности эффектом. 

Согласно данным международных клинических исследований, одним из наиболее перспективных и эффективных средств коррекции патоспермии при идиопатическом мужском бесплодии в настоящее время является комплекс L-карнитина и ацетил-L-карнитина. 

В статье рассмотрены новые подходы к клиническому применению данного препарата, основанные на авторской концепции гормонально-метаболической гетерогенности пациентов с идиопатическими нарушениями сперматогенеза. Концепция подразумевает изменение традиционных подходов к диагностике и терапии любых нарушений сперматогенеза.

Введение 

В России XXI века гендерные демографические процессы применительно к мужской части популяции характеризуются двумя основными взаимообусловленными демографическими негативными тенденциями: высоким показателем бесплодия в браке у сравнительно молодых семейных пар, а также низкой продолжительностью и качеством жизни российских мужчин старшего возраста по сравнению с женщинами [1, 2]. Такая ситуация угрожает российской популяции в целом, которая, по прогнозам, к 2025 г. не будет превышать 107 млн чел. [1, 2]. В 2010-х гг. в структуре российского населения мужчин было в среднем меньше на 16,2%, чем женщин, эта тенденция наблюдается практически во всех субъектах Российской Федерации [1, 2]. Демография государства считается проблемной, если уровень семейного бесплодия в стране превышает 15% [2]. Коэффициент рождаемости в России до 2030 г., согласно официальной статистике, ожидается на уровне 1,4 [2]. При этом известно, что воспроизводство населения наблюдается при коэффициенте не менее 2,1, а для прироста населения необходим коэффициент не менее 3,0 [1, 2]. 

В настоящее время увеличивается число пар, которые начинают заниматься вопросами репродукции поздно, после 30–40 лет – в возрасте возможного начала возрастного андрогенного дефицита у мужчин, тесно связанного с развитием у них метаболических нарушений (ожирения, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертонии). Кроме того, в течение последних 20 лет в мировой популяции мужчин вообще прогрессирует снижение уровня тестостерона, находящееся в достоверной взаимосвязи с возрастом. Одной из ведущих причин андрогенного дефицита называется ожирение (Массачусетское исследование старения мужчин – Massachusetts Male Aging Study, MMAS, 2006) [3].

Мужское бесплодие: кто виноват и что делать? 

Мужское бесплодие – это неспособность мужчины зачать ребенка в связи с имеющимися у него нарушениями сперматогенеза, вызванными различными причинами, с любой здоровой партнершей. Частота изолированного мужского фактора или мужского фактора в сочетании с нарушениями репродукции у женщины составляет сегодня, по общим оценкам, не менее 50% [4, 5]. Рассмотрение причин нарушения мужской фертильности может занять много времени, поэтому для краткости изложения материала ограничимся новыми данными Европейского общества урологов (2012), согласно которым современная этиологическая структура мужского бесплодия выглядит следующим образом [6]:

• идиопатическое бесплодие – 31–44%;
• варикоцеле – 15,6%;
• гипогонадизм – 8,9%;
• урогенитальные инфекции – 8,0%;
• крипторхизм – 7,8%;
• нарушения эякуляции и сексуальные дисфункции – 5,9%;
• иммунные факторы – 4,5%;
• системные заболевания – 3,1%;
• обструкция семявыносящих путей – 1,7%;
• другие аномалии – 5,5%.

Таким образом, сегодня мы не вправе говорить о том, что можем полноценно диагностировать, а также правильно и эффективно лечить мужское бесплодие. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов с нарушениями сперматогенеза (в Европе – у 30–40%, а в России – до 60–70% бесплодных мужчин) мы не можем выявить истинные причины этих нарушений. Такое бесплодие получило название неуточненное, или идиопатическое [6]. 

Место комплекса L-карнитина и ацетил-L-карнитина (Спермактин) в современной фармакотерапии идиопатического мужского бесплодия

Комплекс L-карнитина и ацетил-L-карнитина (Спермактин) в течение последних лет рассматривается как один из наиболее перспективных из фармакологической группы препаратов для коррекции нарушений сперматогенеза. Он может применяться как в виде монотерапии, так и как компонент комплексной терапии, в том числе у мужчин с идиопатическим бесплодием [7–15]. 

L-карнитин – аминокислота, которая участвует в метаболизме жирных кислот в цикле Кребса (уникальный переносчик длинноцепочечных жирных кислот из клеточного цитозоля через мембрану митохондрий), благодаря чему происходит обеспечение организма энергией. Таким образом, от поступления в организм L-карнитина и его производных (ацетил-L-карнитин) зависит энергетический обмен, который во многом определяет качество эякулята: процесс сперматогенеза, созревание, подвижность и «долгожительство» сперматозоидов [7–10]. Это подтверждено многочисленными клиническими исследованиями: L-карнитин достоверно увеличивает подвижность сперматозоидов, их концентрацию, количество спермы [7–16]. Кроме того, по данным ряда исследователей, L-карнитин защищает сперматозоиды от окислительного повреждения (предупреждение окислительного стресса эндоплазматического ретикулума за счет снижения концентрации свободных жирных кислот и избыточного клеточного ацетил-коэнзима А (первичная антиоксидантная защита сперматозоидов) [10, 11, 14, 15]. 

Хотелось бы остановиться на некоторых аспектах практической фармакотерапии нарушений сперматогенеза комплексом L-карнитина и ацетил-L-карнитина (Спермактином). Дело в том, что его применение в урологической практике, по нашему мнению, неоправданно ассоциируется только с локальным (тестикулярным) метаболическим эффектом комплекса (улучшением сперматогенеза у мужчин), который можно оценить в рутинной практике с помощью динамического сперматологического мониторинга [14–16]. Идиопатическое, с точки зрения уролога, бесплодие у мужчины вовсе не означает отсутствие у него явных или скрытых гормонально-метаболических причин нарушения репродуктивной функции, роль которых явно недооценивается. К этим причинам относятся все случаи «необъяснимой» патоспермии у молодых мужчин с ожирением, сахарным диабетом и другими компонентами метаболического синдрома, которые могут индуцировать системный и локальный (спермальный) окислительный стресс [17–31] (рис. 1). 

Согласно имеющимся клиническим данным, эффективность монотерапии Спермактином при идиопатической астенозооспермии, оцененной по динамике сперматологических показателей, составляет 35–45% [7–16, 32–37]. Однако нарушения репродукции – это «зеркальное отражение» нарушений системного гормонально-метаболического гомеостаза, поэтому мы считаем, что при лечении бесплодия у мужчин с гормонально-метаболическими нарушениями следует также более активно использовать системные метаболические эффекты L-карнитина и ацетил-L-карнитина, направленные на максимальную коррекцию или полную ликвидацию данных системных метаболических нарушений, приведших к репродуктивным нарушениям, хотя доказать такую связь нередко бывает достаточно сложно [32–37]. Системные (претестикулярные) метаболические эффекты L-карнитина сводятся к следующим [32–37]:

• снижение инсулинорезистентности за счет утилизации свободных жирных кислот (стабилизация (снижение) массы тела за счет уменьшения жировых отложений (анаболический эффект));
• мощный системный антиоксидантный и дезинтоксикационный эффект, в том числе при почечной и печеночной недостаточности;
• мощное репаративное действие в отношении миокарда, почек, костной ткани;
• антиостеопоротический эффект;
• мощный антистрессовый эффект;
• протекторный эффект в отношении центральной и периферической нервной системы (нейропротекция);
• системный вазопротекторный эффект – улучшение эндотелиальной функции. 

Такой оптимизированный подход к клиническому применению уже известного препарата не просто позволит улучшить фертильность мужчины для достижения зачатия в паре (тестикулярный эффект), но и будет способствовать устранению метаболических нарушений при одновременном назначении со Спермактином по показаниям других препаратов метаболической терапии (аналогов лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона, нейротропов, корректоров инсулинорезистентности и т.д.) (претестикулярный эффект).

На основании собственного опыта лечения пациентов с идиопатическим мужским бесплодием препаратами L-карнитина можем представить свой вариант решения этой важной проблемы, предложив оптимизированный алгоритм клинического применения L-карнитина при мужском бесплодии (рис. 2) [17–19, 28–31, 38]. Согласно разработанному нами алгоритму, при выявлении у пациента четких «урологических» причин бесплодия их коррекция должна быть направлена на ликвидацию потенциальных факторов риска. При лечении хронических воспалительных заболеваний урогенитальной сферы мы считаем целесообразным назначение Спермактина на весь период терапии, так как это нивелирует уже имеющийся в связи с инфекцией спермальный окислительный стресс, а также предотвращает дополнительные повреждения сперматозоидов, связанные с непосредственными негативными эффектами антибиотиков в отношении сперматогенного эпителия и токсикоспермией вследствие распада бактериальных клеток (эндотоксины) на их фоне. В послеоперационном периоде варикоцелэктомии назначение Спермактина на 3–6 месяцев также способствует более полному и более быстрому восстановлению функций сперматозоидов, если нарушения были связаны с негативным влиянием варикоцеле. В данном случае назначение Спермактина целесообразно ввиду его тестикулярных (местных) метаболических эффектов.

Если у пациента с патоспермией значимые урологические причины не выявлены, следует определить, есть ли у него гормонально-метаболические нарушения. Лучше всего, если эти оба этапа обследования будут осуществляться параллельно. Любое выявленное нарушение метаболического или эндокринного статуса позволяет рассматривать на первичном этапе бесплодие как гормонально-метаболическое, а значит, подлежащее коррекции соответствующими препаратами. Оправдано назначение комплекса L-карнитина и ацетил-L-карнитина (Спермактин) с первого дня фармакокоррекции нарушений метаболического и гормонального гомеостаза и на весь период лечения, необходимый для нормализации того или иного системного нарушения метаболизма (не менее 6 месяцев, в ряде случаев – до 1 года). В данном случае мы используем и местные (тестикулярные), и системные (претестикулярные) эффекты Спермактина. Таким образом, если бесплодие вызвано и урологическими, и метаболическими факторами, помимо коррекции урологических факторов показана коррекция метаболического синдрома путем назначения Спермактина.

Наиболее сложен вопрос о целесообразности и длительности терапии в том случае, если ни урологические, ни гормонально-метаболические причины патоспермии не выявлены, то есть речь идет об идиопатическом бесплодии. Наиболее частыми причинами этого вида бесплодия являются окислительный стресс сперматозоидов неясного генеза или генетические нарушения. Очевидно, таким пациентам следует провести предварительные генетические исследования (микроделеции Y-хромосомы, AZF-фактор (Azoospermia Factor – фактор азооспермии), ген муковисцидоза), так как генетические нарушения сперматозоидов коррекции не подлежат (генетическое бесплодие) и лечение корригируемых причин инфертильности пока не в состоянии помочь этим пациентам. 

В отсутствие генетических причин патоспермии речь идет, очевидно, об истинном идиопатическом бесплодии, и тогда в качестве фармакологического теста можно использовать полноценный 3-месячный курс применения Спермактина. Улучшение показателей спермограммы можно рассматривать как признак индивидуальной чувствительности к препарату, и лечение должно быть продолжено либо до нормализации показателей спермограммы и зачатия, либо до тех показателей, которых достаточно для участия мужчины в качестве донора спермы в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Отсутствие убедительного улучшения качества эякулята в течение 3 месяцев может быть показанием для прекращения этого вида терапии и подбора других индивидуальных способов преодоления мужского фактора семейного бесплодия с учетом состояния репродуктивной функции партнерши. 

Заключение

Фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия в настоящее время остается недостаточно эффективным методом преодоления мужского фактора в семейном бесплодии. Однако в клинической практике доступны препараты, которые обладают фармакологическими характеристиками, позволяющими надеяться на улучшение показателей фертильности в течение периода, необходимого для зачатия. К ним относится, в частности, комплекс L-карнитина и ацетил-L-карнитина (Спермактин). 

Эффективность Спермактина с точки зрения улучшения сперматологических показателей достигает 35–45%, однако она может быть выше при условии оптимизации фармакотерапии. Дело в том, что в составе комплексной терапии комплекс часто назначается хаотично, короткими курсами, а в виде монотерапии – рекомендуется пациентам, у которых заранее предсказуема неэффективность такого лечения. Следует также отметить, что при использовании комплексов, содержащих L-карнитин, очень важно правильно подобрать дозировку. Минимальная суточная дозировка L-карнитина или ацетил-L-карнитина должна быть от 1000 до 4000 мг в сутки, в зависимости от массы тела пациента.

Причиной многих случаев идиопатического мужского бесплодия может быть окислительный стресс сперматозоидов, приводящий к нарушению фертильных свойств эякулята. Спермальный окислительный стресс связан с системными гормонально-метаболическими нарушениями, которые в рутинной урологической практике не выявляются и редко корректируются (ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия, андрогенный дефицит), что способствует поддержанию триггера гиперокисления и снижению тестикулярных эффектов Спермактина. Для оптимизации терапии L-карнитином и повышения ее эффективности необходимо нейтрализовать системные факторы окислительного стресса путем проведения гормонально-метаболического скрининга всех пациентов, у которых урологические причины патоспермии не выявлены. После этого следует провести фармакологическую коррекцию гормонально-метаболических причин бесплодия, в рамках которой следует также использовать позитивные системные метаболические эффекты Спермактина. 

Дифференцированный и индивидуальный подход необходим и к пациентам с идиопатическим бесплодием, так как эта категория мужчин представляется достаточно неоднородной с точки зрения гормонально-метаболического статуса. Среди них есть как абсолютно здоровые во всех других аспектах здоровья мужчины, так и больные с тяжелым ожирением и недиагностированным сахарным диабетом, которые даже не знают об этом и долгие годы получают необоснованную эмпирическую терапию не прошедшими соответствующие клинические испытания комплексами и препаратами, что затягивает период инфертильности. Следовательно, сегодня даже эмпирическая терапия идиопатического бесплодия у мужчин не может оставаться бессистемной. Это необходимо, чтобы не компрометировать эффективные средства для лечения мужского бесплодия и не формировать психологический комплекс неполноценности у мужчины, а наоборот, подарить ему возможность увидеть счастливые глаза матери его детей и услышать: «Ты – лучший папа на свете!»

http://umedp.ru/articles/optimizatsiya_klinicheskogo_primeneniya_kompleksa_lkarnitina_i_atsetillkarnitina_v_sovremennoy_farma.html

Лечение панического расстройства [клинические рекомендации]

 

Паническое расстройство или эпизодическая пароксизмальная тревога — это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения, которые сопровождаются определёнными нейровегетативными симптомами. Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены определённой ситуацией или обстоятельствами и, следовательно, непредсказуемы.

ППСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Создать терапевтический альянс

• С вниманием отнеситесь к пожеланиям и беспокойствам пациента, касающимся лечения.
• Расскажите о паническом расстройстве на понятном пациенту языке.
• Окажите поддержку пациенту на тех этапах лечения, которые могут повысить тревожность (e.g. ожидание побочных эффектов лекарств, погружение в агорафобические ситуации).

Проведите оценку состояния пациента

• Оцените особенности клинической картины, которые могут повлиять на план лечения, в числе которых агорафобия, степень ситуационного страха и избегающего поведения; наличие сопутствующих психиатрических заболеваний, включая злоупотребление психоактивными веществами; наличие проблем с физическим здоровьем.
• Необходимо определить, являются ли панические атаки симптомом панического расстройства или связаны с употреблением психоактивных веществ, соматическими заболеваниями (e.g. болезни щитовидной железы) или побочными действиями лекарств (e.g. оральные кортикостероиды).
• Надо иметь в виду, что паническое расстройство может сопутствовать многим соматическими и психическими заболеваниям, в частности, расстройству личности, злоупотреблению психоактивными веществами и расстройствам настроения.

ООБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

• История болезни и текущее состояние
• Психические проблемы в прошлом
• История непсихиатрических заболеваний
• История использования психоактивных веществ, включая запрещенные вещества, рецептурные и безрецептурные лекарства, другие вещества (e.g. кофеин), которые могут производить физиологический эффект и обострять панические симптомы
• Биография (e.g. ключевые события в жизни)
• Общественная, профессиональная (включая службу в армию) и семейная история
• Принимаемые лекарства
• Ранее практиковавшееся лечение
• Обзор систем организма
• Оценка психического статуса
• Физический осмотр
• Подходящие диагностические исследования для выявления возможных причин панических симптомов

ССОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ ЧАЩЕ ЧЕМ В ЦЕЛОМ В ПОПУЛЯЦИИ

• Болезни щитовидной железы
• Рак
• Хроническая боль
• Болезни сердца
• Синдром раздраженного кишечника
• Мигрень
• Пролапс митрального клапана
• Вестибулярные нарушения
• Аллергические состояния
• Заболевания дыхательных путей

Составьте индивидуальный план лечения

• Примите во внимание характер симптомов, частоту симптомов, поводы для их появления и сопутствующие состояния.
• Для лучшей оценки симптомов можно предложить пациенту вести дневник. Дневник поможет оценить изменения психического статуса и ответ на лечение.
• При составлении плана лечения примите во внимание национальность пациента и культурные особенности.

Оцените безопасность пациента

• Со вниманием отнеситесь к оценке риска самоубийства. Паническое расстройство ассоциируется с повышенным риском суицидальных идей и попыток суицида, даже если отсутствуют такие сопутствующие состояния как депрессия.
• Примите решение, нужно ли для безопасности пациента лечить его в стационаре.

ООЦЕНКА РИСКА САМОУБИЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

• Выявить специфические психиатрические симптомы, которые ассоциируются с попытками суицида
• Собрать информацию о суицидальных попытках в прошлом, суицидах и психическом здоровье родственников, а также актуальных источниках стресса
• Оценить защитные факторы – причины продолжать жить
• Расспросить о суицидальных мыслях, намерениях, планах, способах совершения суицида, подготовке к суициду

Оцените тип и степень функционального ухудшения

• Нужно выяснить, как паническое расстройство вредит пациенту в таких сферах жизни как работа, учеба, семья, социальные связи, досуг.
• Целью лечения должна стать минимизация ухудшений в этих сферах жизни.

Определите цели лечения

• Снизить частоту и тяжесть панических атак, тревоги ожидания, агорафобического избегания, добиться полной ремиссии симптомов и возвращения к тому уровню функционирования, который был до болезни.
• Лечить сопутствующие психические расстройства, если они есть.

Следите за психическим статусом пациента

• Следите за всеми симптомами, которые первоначально присутствовали у пациента.
• Нужно понять, что симптомы могут уходить поэтапно (e.g. панические атаки могут прекратиться до того, как прекратится агорафобическое избегание) и то, что со временем могут появляться новые симптомы.
• Для облегчения оценки состояния пациента можно использовать систему баллов.

Обучите пациента и, в определенных случаях, членов его семьи

• Расскажите пациенту о болезни и лечении.
• Сообщите пациенту, что панические атаки не представляют угрозу для жизни, практически никогда не опасны для здоровья, не являются чем-то необыкновенным и через какое-то время стихают. Одна только эта информация может ослабить симптоматику.
• Нужно поощрять чтение пациентом просветительской литературы, брошюр и сайтов с достоверной информацией.
• В определенных случаях нужно обучить членов семьи. С ними можно обсудить то, как состояние пациента отразится на жизни семьи, и как родственники могут помочь или помешать лечению.
• Побуждайте пациента вести здоровый образ жизни: физические упражнения, гигиена сна, сокращение потребления кофеина, табака, алкоголя и других потенциально опасных веществ.

Координируйте свою работу с другими врачами

• Поддерживайте связь с другими специалистами, лечащими пациента.
• Убедитесь в том, что была проведена оценка соматического здоровья пациента (психиатром или другими специалистами) для исключения соматических причин панической симптоматики. Расширенное и специализированное обследование на предмет соматических причин панических атак обычно не показано, но может быть проведено, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Позаботьтесь о приверженности пациента лечению

• Если есть возможность, выясните, что может ослабить приверженность пациента лечению, и вместе с пациентом минимизируйте влияние этих факторов.
• Порекомендуйте пациенту сформулировать свои страхи, связанные с лечением.
• Объясните пациенту, когда можно ждать улучшений, чтобы предотвратить преждевременное прекращение лечения.

ФФАКТОРЫ, ОСЛАБЛЯЮЩИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ

• Избегающее поведение как проявление панического расстройства
• Логистические препятствия (e.g. экономические факторы, трудности с перемещением, присмотр за ребенком)
• Культурные или языковые барьеры
• Проблемы в общении с врачом
• Кратковременное обострение тревожности, связанное с лечением (e.g. из-за побочных эффектов лекарств или контакта с тем, что провоцирует страх)

Проработайте с пациентом вопрос о возможном рецидиве

• Заверьте пациента, что симптоматика может варьироваться до того момента, когда наступит ремиссия.
• Когда наступит ремиссия, снабдите пациента планом действий в отношении симптомов, которые могут остаться или вновь возникнуть.

ННАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ

Решите, где будет проводиться лечение

• Обычно лечение проводится амбулаторно.
• В некоторых ситуациях необходима госпитализация, например, при высоком риске самоубийства или при отравлении психоактивными веществами, для лечения тяжелого панического расстройства с агорафобией, когда амбулаторное лечение неэффективно или неосуществимо.
• Домашние посещения – это вариант для работы с пациентами с тяжелой агорафобией, которым сложно выходить из дома.
• В случаях, когда доступ к психиатрической помощи затруднен (e.g. в удаленных районах), можно рассмотреть возможность лечения с помощью телефонной связи или Интернета.

Выберите метод лечения

• Эффективность антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА) или когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) как начального лечения панического расстройства доказана множеством рандомизированных контролируемых исследований. Если нет сопутствующего расстройства настроения, то в качестве начальной терапии можно использовать монотерапию бензодиазепинами.
• Одна из разновидностей психодинамической психотерапии – панико-ориентированная психодинамическая психотерапия (ПОПП) – показала свою эффективность в одном рандомизированном контролируемом исследовании и может быть использована в качестве начальной терапии.
• Нет оснований рекомендовать тот или иной фармакологический или психосоциальный подход как превосходящий другие, а также рекомендовать комбинированное лечение вместо монотерапии, хотя в определенных случаях комбинации могут помочь.
• Если паническим расстройством болеет беременная женщина, кормящая грудью или планирующая беременность, вместо фармакотерапии следует применять психосоциальные меры воздействия. Фармакотерапия может проводиться, но ее преимущества и риски нужно обсудить с пациенткой, ее гинекологом и, если возможно, с ее партнером. При обсуждении этой темы следует затронуть вопрос о возможных рисках, которые несет пациентке и ее ребенку невылеченное паническое расстройство и сопутствующие психические расстройства.

ФФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ НАЧАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Общие факторы

• Предпочтения пациента
• Риски и преимущества лечения, включая риск побочных действия лекарств
• История лечения пациента
• Наличие сопутствующих соматических и психических заболеваний
• Стоимость лечения
• Доступность лечения

Факторы в пользу психосоциального лечения

• Пациент предпочитает немедикаментозное лечение
• Пациент готов тратить время и силы на этот вид лечения
• Пациент – беременная женщина, кормящая грудью или планирующая беременность
• У пациента есть сопутствующее расстройство личности

Факторы в пользу фармакотерапии

• Пациент предпочитает медикаментозное лечение
• У пациента нет времени и других ресурсов, которые нужны для психосоциального лечения

Факторы в пользу комбинированного лечения

• Стандартная монотерапия не дала результат
• Пациент хочет получить незамедлительное облегчение состояния (с помощью фармакотерапии)
• Пациент хочет уменьшить потребность в лекарствах в будущем

Факторы, которые нужно учитывать при выборе фармакотерапии

• Для многих пациентов с паническим расстройством лучшим выбором являются СИОЗС или СИОЗСиН, из-за их сравнительно лучшей безопасности и менее выраженных побочных эффектов.
• Хотя ТЦА эффективны, их побочные действия и токсичность высоких доз часто ограничивают их использование.
• Для пациентов с сопутствующей депрессией или злоупотреблением психоактивными веществами СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА лучше чем бензодиазепины в качестве монотерапии. Бензодиазепины могут быть особенно полезны как добавка к антидепрессантам для лечения оставшихся симптомов тревожности. Бензодиазепины предпочтительнее (как монотерапия или в комбинации с антидепрессантами) в тех случаях, когда симптомы вызывают очень сильный дискомфорт и ухудшение состояния, и пациенту критически необходим скорейший контроль над симптоматикой. Преимущества быстрого действия бензодиазепинов должны быть сопоставлены с возможностью появления нежелательных побочных эффектов (e.g. седация) и физиологической зависимостью, которая может усложнить прекращение приема бензодиазепинов.
• ИМАО эффективны при паническом расстройстве, но из соображений безопасности их назначают тогда, когда не подействовало несколько средств первой линии.
• Другие лекарства с более слабой доказательной базой (e.g. миртазапин, такие антиконвульсанты как габапентин) могут рассматриваться как вариант монотерапии или добавления к основной терапии в особенных случаях или тогда, когда несколько стандартных подходов не дали результат.

ФФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НАДО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

• Побочные действия
• Стоимость
• Фармакологические свойства
• Потенциальное взаимодействие с другими лекарствами
• История лечения пациента
• Сопутствующие соматические и психические заболевания
• Сила доказательной базы для использования конкретного препарата

Факторы, которые нужно учитывать при выборе психотерапии

• Рекомендована КПТ, ее эффективность при паническом расстройстве подтверждена множественными рандомизированными контролируемыми исследованиями. Эффективность групповой КПТ подтверждена множественными контролируемыми исследованиями. Эффективность самостоятельной КПТ подтверждена несколькими контролируемыми исследованиями.
• Также рекомендуется экспозиционная терапия.
• Эффективность ПОПП подтверждена одним рандомизированным контролируемым исследованием. Доказательства эффективности психодинамической психотерапии при паническом расстройстве ограничиваются описанием отдельных случаев и опытом экспертов в области психодинамической психотерапии.
• Другие психосоциальные методы не проходили формальную проверку в отношении панического расстройства, или показали свою неэффективность (e.g. десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз), или их эффективность (e.g. поддерживающая психотерапия) уступает стандартной терапии, такой как КПТ.
• Другие виды групповой психотерапии (включая группы поддержки пациентов) не рекомендуются как монотерапия при паническом расстройстве, но могут быть эффективным дополнительным лечением для некоторых пациентов.
• Терапия пар или семейная терапия не рекомендуется при лечении панического расстройства, хотя может быть полезна для решения возникающих проблем в отношениях.

ФФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НАДО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

• Предпочтения пациента
• Стоимость и доступность
• История лечения
• Сила доказательной базы для использования конкретного вида психотерапии
• Наличие сопутствующего расстройства личности

ЛЛЕЧЕНИЕ

Стабилизируйте дозу лекарства

• Пациенты с паническим расстройством могут быть чувствительны к побочным действиям, поэтому прием СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА рекомендуется начинать с низких доз (приблизительно половина начальной дозы, назначаемой пациентам с депрессией). Через несколько дней приема начальную дозу нужно постепенно повышать до терапевтической дозы, если нет проблем с переносимостью препарата.
• Недостаточная доза антидепрессанта (т. е. начало лечения с низкой дозы без последующего повышения до терапевтической дозы) – это распространенное явление при лечении панического расстройства, которое часто приводит к неполному ответу на лечение или отсутствию ответа.
• Если назначаются бензодиазепины, для пациентов с паническим расстройством предпочтительнее прием по расписанию, а не по потребности. Цель не в ослаблении симптомов, когда паническая атака уже началась, а в том, чтобы предотвратить паническую атаку.
• После начала приема лекарств с пациентами обычно встречаются каждые 1-2 недели, затем каждые 2-4 недели, пока доза не стабилизируется. После стабилизации дозы и ослабления симптоматики встречаться можно реже.

ДДОЗЫ АНТИДЕПРЕССАНТОВ И БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ ПРИ ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ

a Более высокие дозы используются тогда, когда пациент не отвечает на обычную терапевтическую дозу.

b Обычно разделяется на 3-4 приема в течение дня.

c Часто разделяется на 2 приема в течение дня.

ББЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Убедитесь в том, что психосоциальные мероприятия проводят профессионалы с соответствующим уровнем подготовки и опытом

• КПТ при паническом расстройстве обычно включает в себя обучение психологической самопомощи, самоконтроль, противодействие тревожным установкам, контакт с тем, что провоцирует страх, изменение поведения, удерживающего тревожность, и предотвращение рецидива. Врач может сделать акцент на отдельных моментах, в зависимости от симптомов пациента и ответа на различные техники КПТ. Для большинства пациентов контакт с ситуациями, провоцирующими страх, требует наибольших усилий, но часто является самым действенным компонентом КПТ.
• Экспозиционная терапия сфокусирована почти исключительно на систематическом погружении в ситуации, провоцирующие страх.
• К возможным положительным результатам групповой КПТ относятся: избавление от стыда и стигмы; возможность планировать, пользоваться источниками вдохновения и поддержки; экспозиционная терапия для тех, кто испытывает панические симптомы в социальной ситуации.
• ПОПП использует основные принципы психодинамической психотерапии с акцентом на трансформацию, которая происходит под влиянием терапевтического агента, содействующего изменениям, побуждающего пациентов ослаблять эмоциональную значимость панических симптомов для обретения большей автономии, облегчения симптомов и улучшения функциональности.
• Другие виды психодинамической психотерапии могут фокусироваться на более широких эмоциональных и межличностных проблемах.

Обеспечить психосоциальную помощь на подходящий период времени и в подходящем формате

• КПТ обычно длится 10-15 недель.
• Самостоятельная КПТ подходит для тех пациентов, кому недоступен специалист по КПТ.
• Во время исследований эффективности ПОПП проводилась 12 недель дважды в неделю.

Оцените, работает ли выбранный план лечения

• Эффект лечения проявляется в ослаблении основных симптомов: частота и сила панических атак, уровень тревоги ожидания, степень агорафобического избегания, дискомфорт, причиняемый паническим расстройством.
• В каких-то областях успех может достигаться быстрее (e.g. частота панических атак может уменьшиться до того, как снизится степень агорафобического избегания). Характер ослабления симптомов зависит от индивидуальных особенностей пациента; например, у кого-то облегчение наступает быстро и сразу, у кого-то состояние улучшается постепенно и медленно, в течение нескольких недель.

ИИЗМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Если ответ на начальное лечение неудовлетворителен, в первую очередь нужно определить причины

• Если из-за панического расстройства пациент смирился с последствиями избегающего поведения и принял функциональные ограничения, то нужно побудить пациента сравнить выгоды от такого принятия с выгодами от лечения.
• Врачу следует стремиться к достижению ремиссии, насколько это возможно, и не удовлетворяться частичным улучшением.

Если ответ на начальное лечение остается неудовлетворительным, нужно добавить другое средство первой линии или изменить лечение

• Решение о том, как поступить в резистентных к лечению случаях, индивидуальны и принимаются на основе клинического опыта, поскольку эффект от смены препаратов или аугментации мало изучен.
• Если начальное лечение дало видимые результаты, разумно прибегнуть к аугментации. Например, можно добавить еще один препарат (e.g. бензодиазепин к антидепрессанту) или совместить фармакотерапию с психотерапией.
• Если начальное лечение не принесло видимого улучшения, лучше изменить план лечения.
• Если методы лечения с наиболее надежной доказательной базой не привели к успеху (из-за отсутствия действия или из-за сильных побочных эффектов), нужно рассмотреть методы с менее крепкими доказательствами (e.g. ИМАО, ПОПП).
• После того как были использованы методы первой и второй линии, а также аугментация, можно перейти к методам с самыми слабыми доказательствами эффективности. К их числу относится монотерапия или аугментация габапентином, антипсихотиками второго поколения, или другие виды психотерапии (не КПТ или ПОПП).

Если тяжелая симптоматика сохраняется, несмотря на длительный курс лечения, нужно составить новый план лечения и посоветоваться с другим профессионалом

ККЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ЛЕЧЕНИЕ

• Невылеченное соматическое заболевание
• Влияние сопутствующего соматического или психического заболевания (включая депрессию и злоупотребление психоактивными веществами)
• Отсутствие приверженности лечению
• Проблемы с созданием терапевтического альянса
• Психосоциальные факторы стресса
• Проблемы с мотивацией
• Непереносимость лекарств

ППРОДОЛЖЕНИЕ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

После ответа на лечение проводите поддерживающую терапию для дальнейшего ослабления симптомов и предотвращения рецидива

• Фармакотерапия должна длиться год или больше. Исследования говорят, что терапевтический эффект антидепрессантов длится столько, сколько их принимают. Клинический опыт свидетельствует, что многие пациенты могут много лет принимать бензодиазепины без возвращения симптоматики.
• Для тех, кто проходит психотерапию, поддерживающая психотерапия может быть полезна для сохранения достигнутого успеха; однако, по этому вопросу требуются дальнейшие исследования.
• Решение о прекращении фармакотерапии должно приниматься совместно с пациентом.
• При обсуждении нужно затронуть вопрос возможных последствий прекращения фармакотерапии, включая рецидив симптоматики и синдром отмены.

Прежде чем прекращать фармакотерапию, нужно рассмотреть несколько факторов:

• Уровень мотивации пациента
• Продолжительность достигнутой ремиссии
• Сопутствующие заболевания
• Текущие и предстоящие психосоциальные факторы стресса
• Психологическая поддержка
• Доступность альтернативных видов лечения

При отмене препаратов нужно постепенно снижать дозу (т. е. снижать в течение нескольких недель или месяцев), наблюдать, нет ли рецидива и, если нужно, вернуться к эффективной дозе препарата

• СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА можно снижать на один шаг каждый месяц или каждые два месяца. В экстренных случаях (e.g. беременность или ситуация, в которой решено прекратить прием лекарств незамедлительно) снижение дозы можно провести быстрее.
• Синдром отмены и возврат симптомов, типичные для прекращения приема бензодиазепинов, могут происходить в процессе снижения дозы и становиться особенно сильными под конец снижения дозы. По этой причине бензодиазепины нужно снижать очень медленно, более 2-4 месяцев, с уменьшением не более чем на 10 % каждую неделю. Для облегчения синдрома отмены может использоваться КПТ.

источник