Галлюцинаторно-бредовые синдромы, часть третья

 

И тщится враг подсыпать в водку яд,
Разрушить нам застолье и постелье...
© БГ, «Ангел всенародного похмелья»
Для того, чтобы не терять ясности повествования и немного предварить дальнейшее описание, дам краткую характеристику каждой группы галлюцинаторно-бредовых синдромов.

Паранойяльный. В основе — первичный систематизированный бред.
Галлюцинозы. В основе — галлюцинации, как истинные, так и псевдо. Бред может быть, но он вторичный, возникший на основе услышанного, увиденного, почувствованного — словом, он интерпретирует имеющиеся галлюцинации.
Параноидный. В основе — сочетание бреда, чаще всего персекуторного, и галлюцинаций.
Кандинского-Клерамбо. В основе — триада симптомов: бред, галлюцинации и явления психического автоматизма.
Парафренный. В основе — бред фантастического, масштабного содержания (как раз фантастичность и размах — его отличительные для парафренного синдрома черты), плюс всё те же галлюцинации и явления психического автоматизма.

Параноидный синдром. Бред при параноидном синдроме, являясь обязательным, облигатным симптомом, не столь чётко систематизирован, как при паранойяльном, и не обязательно представлен какой нибудь одной, моноидеей (если для паранойяльного синдрома с бредом отравления, к примеру, отравитель — тот-то и пользуется строго тем-то, то для параноидного количество доброжелателей может быть представлено всем многочисленным семейством Медичи). В большинстве случаев при параноидном синдроме бред носит характер персекуторного (от латинского persecutio, или преследование) — это либо бред отношения (когда кажется, что окружающие как-то не так смотрят, что-то не то думают и вообще рады бы придушить, да воспитание не позволяет), либо бред особого значения — когда всё в окружающей обстановке не просто так, оно специально так подстроено, чтобы намекнуть пациенту...ну, вы поняли, о чём; либо бред воздействия — на выбор, начиная от колдовства на коварно похищенном во время интимной стрижки волосе и заканчивая тайным обстрелом из бозонной пушки; либо бред отравления (список ядов можете составить сами), либо собственно бред преследования, когда силы зла и правительства от намёков перешли к боевым действиям (ну, или хотя задумали поимку пациента с целью совершить что-нибудь сугубо противоестественное).
Галлюцинации — истинные или ложные, чаще слуховые, но могут быть и в виде запахов; либо вместо галлюцинаций могут присутствовать сенестопатии — там кольнуло, тут булькнуло, а вот в этом месте покусывает и чавкает. Главное, что их объединяет — это соответствие содержанию бреда: если травят газом — то будет чувствоваться запах, если воздействуют лучами или колдовством — будет жжение или недомогание, да и голоса при бреде преследования будут вовсе не долгия лета петь.
Из факультативных симптомов — чаще аффективные (из которых, опять-таки, чаще депрессивный, нежели маниакальный, аффект, что и понятно — ведь преследуют-то явно не затем, чтобы вручить медаль за примерное поведение, да и травят чаще всё же не веселящим газом), тревога, страх, бессонница.
Течение — острое, подострое или хроническое.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы, часть четвёртая

 

Своё название синдром получил по двум описавшим его психиатрам: В. Х. Кандинскому (1880) и М.G.G.de Clerambault (1920). Его основа — это триада:
галлюцинации (причём чаще - псевдогаллюцинации),
бредовые идеи (как правило — преследования и/или воздействия),
явления психического автоматизма.
Что подразумевается под психическим автоматизмом? Явления психической деятельности человека (в данном случае уместнее говорить — пациента), которые он воспринимает и расценивает как самопроизвольные, возникающие и протекающие вне зависимости от его желания и воли, нередко с ощущением, что их ему «сделали» откуда-то извне. Что очень важно, пациент воспринимает эти мысли, действия, ощущения как чуждые, не принадлежащие ему: не просто рука с топором дёрнулась — её дёрнул чёрт. Крест-накрест. И так тринадцать раз.

Зачастую, кстати, в основу бреда как раз ложится объяснение того, откуда могло прийти такое управление, воздействие. Источники самые разные — от представителей пандемониума и бестиария до ангелов и непосредственно творца (в связи с чем утверждение, что сам Господь направлял чью-то десницу, психиатром воспринимается с живым профессиональным интересом), от элементарных радиопередатчиков до сложнейших психотронных излучателей с торсионными генераторами и ноосферным контролем.
Что сильно беспокоит и даже пугает пациента — это то, что и его «Я» всвязи с этими воздействиями и управлением извне уже не то, что раньше. Оно уже не воспринимается таким простым и целостным, как прежде. Оно больше не имеет тех надёжных стен, той брони, которые ограждали уютный мирок от чужих глаз и посягательств.
Всего принято выделять три варианта психического автоматизма:
сенсорный (чувственный, сенестопатический),
ассоциативный (идеаторный),
моторный (кинестетический, двигательный).
И ещё два варианта:
галлюцинаторный и
бредовый.
И, чуть особняком -
синдром Капгра.
Теперь подробнее о каждом из них.
Сенсорный автоматизм. Он же сенестопатический. Почему? А из-за необычных ощущений (вспомните определение сенестопатий), которые кто-то больному нарочно делает. И вот эта перистальтическая волна, от пищевода до прямой кишки и обратно — это всё ОНИ. И задержка стула — тоже, ИХ таможня не пропустила. И вот это жжение по коже — это специально. И холод. И кожу стягивает — это у НИХ такой специальный прибор. Нет, на потенцию не он, на потенцию — это ИХ тумблер с положениями на двенадцать и на полшестого.
Ассоциативный, или идеаторный автоматизм. Тут сделанность и всякие прочие вражеские манипуляции касаются мыслей и образов, а также эмоций. Это
наплыв мыслей, или ментизм — когда их никто не просил, и вообще не об этом хотелось думать, а они как хлынут, как начнут думаться!
обрыв мысли её закупорка, или шперрунг: думал, думал — и всё, затык, дальше не думается даже посредством неимоверных усилий воли и стимулирующих аутопенделей.
вкладывание мыслей в голову. Не стоит обольщаться, полезное, как правило, не вкладывают.
извлечение мыслей из головы, их отъём у пациента, обкрадывание его: о чём я хотел подумать-то? Блин, ведь уже подумал, но эти негодяи опять всё надуманное спёрли.
симптом «открытости мысли»: все знают, о чём я думаю, всем мои мысли открыты, словно книга, вот только сюжет подкачал и изложение такое, что учительница литературы суициднула бы на втором абзаце.
симптом «эхо-мысли». Вот зачем вы повторили то, что я подумал? Специально? Передразниваете? Или только и можете, что мои мысли за мной вслух повторять?
навязанные, вызванные эмоции: не я смеюсь или плачу, а мною так самовыражается анонимный подлый некто.
«Разматывание воспоминаний»: я не хочу, а с меня их считывают, и я становлюсь невольным тому свидетелем.
Моторный, он же двигательный или кинестетический автоматизм. Он касается действий и движений, которые пациент не воспринимает, как свои, отводя себе роль куклы, марионетки, робота. Это не он ходит, двигает руками и ногами, это им управляют. Пусть не видно ни ниточек, уходящих вверх, ни управляющей руки из непотребного места, ни оператора с дистанционным пультом — это ещё ни о чём не говорит! Значит, управляют более тонко и незаметно. Да, и говорит за него тоже кто-то другой. Да, и это тоже он сказал, поэтому, пожалуйста, без обид.
Галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо подразумевает, что ведущим симптомом при нём являются галлюцинации. Это они составляют большую часть всей симптоматики в данном случае, а бред и явления психического автоматизма только дополняют и расцвечивают картину.
При бредовом варианте, соответственно, на первом месте и по значимости, и по объёму симптоматики находится бред: преследования, овладения либо одержимости, воздействия. Галлюцинации и элементы психического автоматизма выражены не столь ярко, но они присутствуют.
Синдром Капгра. Основной симптом — это нарушение узнавания людей: близких, друзей, родственников, просто хорошо знакомых. Нет-нет, то, что вы не признали одноклассника, чтобы он уже таки был богат — это само по себе ещё не симптом, вы его могли просто забыть за несколько лет. Нет, тут несколько иначе: вы уверены, что прекрасно знаете, как выглядят те, настоящие, а это — дубли, причём не экстра-класса. Что вы такое говорите! Это не они, это просто переодетые двойники. Да, актёров подобрали. А вон тот вообще плохо играет, сразу видно — в органах не хватает кадров. А вот с этим хуже, физически это он, а духовную начинку вынули и вселили какого-то демона. Изыди, гад. Бывает наоборот, когда пациент начинает «узнавать» незнакомых людей. Да, да, вот этот мне должен, и уже месяц не отдаёт. Да, и нечего прикидываться, что вы меня не знаете! А вон та красотка...ну, вы понимаете. И тоже видит словно в первый раз, вот ведь эта... как её... из семейства осетровых, вот! Встречается симптом Фреголи, когда, по мнению пациента, его преследуют одни и те же люди, но они постоянно меняют внешность, чтобы он их не узнал. У них в запасе целый арсенал — от накладных усов до надувных бюстов пятого номера, плюс пластические хирурги-виртуозы в фургоне сопровождения, так что фиг расслабишься...</a>/lj-cut>

Галлюцинаторно-бредовые синдромы, часть пятая

 

Родимый город вправе спать спокойно, ибо - я увёл не только крыс,

но также кошек - до единой, подчистую всех, и многих сам загрыз.

© Михаил Щербаков «Завещание безумца»

Парафренный синдром — это своего рода кульминация в прогрессе всей галлюцинаторно-бредовой симптоматики у пациента. Из всего ряда галлюцинаторно-бредовых синдромов он наиболее яркий и запоминающийся. Впервые его описал в 1913 году Эмиль Крепелин, дав ему название парафрения (от греческого para — в данном контексте «без», и phren — разум) и выделил несколько его вариантов.

Что включает в себя парафренный синдром? Практически всё то, что встречалось в предыдущих галлюцинаторно-бредовых синдромах:

• 
  
  
  галлюцинации,
• 
  
  
  явления психического автоматизма,
• 
  
  
  бредовые идеи.

У парафренного бреда есть несколько важных отличий. При всём своём многообразии, он имеет несколько характерных черт:

• 
  
  это, как правило, бред величия, он фантастичен, ярок, пышен и монументален. Подавляющее большинство Наполеонов, императоров стран и галактик, внебрачных детей олигархов и тайных владельцев нефтяных вышек, впридачу к средней руки наркокартелю — именно такие пациенты. За вычетом собственно Бонапарта, императоров стран и далее по списку — но только по предъявлении веских доказательств (нефть в трёхлитровой банке и маково-конопляный букетик не считаются). Это может быть и бред реформаторства, но такого, чтобы затрагивал глобальные масштабы — вроде эксклюзивных прав на знание последнего слова Господня, которым всё в этом мире закончится (нет-нет, не то, что вы подумали). Это может быть и бред преследования — но такого, что в преследователях должна быть как минимум Дикая охота. Ну, ладно, гоблинская контрразведка тоже сойдёт. Но чтобы погони, заговоры, полный и окончательный апокалипсис для пары-тройки регионов и миллионы жертв!
• 
  
  Это ретроспективные интерпретации: все факты из собственной жизни пациент объясняет, исходя из своего бреда. Почему родился такого-то числа? По велению межгалактического императорского союза. Почему в Больших Бодунах? С целью конспирации, прятали от галактического люмпен-пролетариата. Почему отпрыск императорской фамилии допустил морганатический брак с особой из соседнего села? Не морганатический, а очень даже династический, ничего вы не понимаете. Она тоже на самом деле из императорского рода, просто при падении со звезды на сеновал ей отшибло память.
• 
  
  
  Это конфабуляции, или ложные воспоминания, подчинённые всё тем же бредовым идеям. Какой такой стройбат? Нет, я два года оттрубил на дальних рубежах созвездия Рак. Нет, не зимовал и ничего не отморозил. Нёс вахту, защищал галактику от вторжения красной разумной плесени. Даже орден получил, во всю стенку, только его увидеть простому человеку никак невозможно.
• 
  
  Это ложное узнавание. Вы точно уверены, что свою спутницу знаете хорошо? Правда? И то, что она держит подпольный бордель для инопланетных меньшинств? То-то. О, а вон один из них пошёл. Это он просто под сотрудника таможни шифруется, ему так проще контрабанду протаскивать.

По течению различают:

• 
  
  
  острую парафрению
• 
  
  
  хроническую парафрению.

Для острой парафрении, помимо острого развития и сравнительно быстрого течения, характерен аффект — яркий, выраженный, колеблющийся от тревожно-депрессивного до маниакального, с оттенком эйфории и даже эпизодами экстаза. Бред несистематизированный, фабула его возникает внезапно, под влиянием текущего момента, и может легко меняться. Как один из вариантов ложного узнавания, которое, кстати, при острой парафрении встречается чаще, нежели при хронической, может иметь место бред интерметаморфозы: пациент будет вас уверять, что целая группа товарищей (не один, не два, как при симптоме Фреголи, а много) — это не те, за кого они себя выдают. Они — подменыши. Или паразиты в чужих телах. Или астральные вселенцы и хозяев выгоняльцы. Словом, человечество в опасности. Бред особого значения - солнце сегодня для меня чуть пригасили, спасибо — тоже чаще встречается при острой парафрении.

Для хронической парафрении характерен более систематизированный и стабильный, без сколь-либо заметных смен фабулы, бред. Чаще — величия. Аффект более скуден и ровен: ну, царь я, царь. Очень приятно. Дорогие мои. Колена можно не преклонять. Актуальность переживаний значительно менее выражена, чем при остром течении.

Варианты парафренного синдрома были описаны ещё Крепелином: это

• 
  
  
  систематизированная парафрения, при которой преобладают систематизированные идеи величия, идеи преследования, антагонистический бред (это когда два противоборствующих лагеря — скажем, ангелы и черти — бьются насмерть, скажем, за обладание его бессмертной душой. И рецептом беспохмельного самогона);
• 
  
  
  несистематизированная парафрения — соответствующая острой парафрении;
• 
  
  
  галлюцинаторная парафрения — при ней на первом плане наплыв вербальных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций. Они могут хвалить, петь осанну и нести благую весть о том, что нефиг ждать, мессия уже вот он — и тогда у пациента разумнее всего ожидать бред величия. Они могут разделиться на группы и зазывать каждая к себе (не путать с предвыборными платформами), тогда, скорее всего, бред будет антагонистическим. Они могут и кучу гадостей наговорить и наобещать, тогда имеет смысл ожидать у пациента бред преследования;
• 
  
  
  конфабуляторная парафрения. При ней ведущим симптомом выступят конфабуляции, и пациент вдруг вспомнит, где у него зарыта золотая баба (тёща не в счёт), или затерялась нефтяная вышка. А ещё — замучает рассказами о титулованной родне, которая спит и видит его, дорогого, на ковровой дорожке под ручку с принцессой. И кричит, кричит во сне...

Кроме того, к группе парафренных синдромов можно отнести синдром (он же бред) Котара, описанный J.Cotard в 1880 году. Другое его название — меланхолическая парафрения. Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред (особенно для ипохондрического варианта этого синдрома) и депрессивный бред с идеями гибели мира (для депрессивного варианта). В обоих случаях в центре всех событий позиционируется сам больной: это у него спинная сухотка, сплошная чесотка, гангрена всех внутренностей и полное замещение мозга альвеококком. Это из-за него в мире финансовый кризис, глобальное потепление, плавно переходящее в ледниковый период, ядерную войну и всемирный потоп — так, полирнуть для верности, чтобы уж точно никто не выжил. Ну, и в целом настроение ни к чёрту.

Синдромы двигательных расстройств, часть первая

  

Группа синдромов, при которой нарушение психической деятельности получает своё отражение в расстройствах действий, движений — то есть, того, что должно психикой управляться и чему быть подчинено. Это как с авианосцем: у тебя может быть ядерная силовая установка с табунами лошадей мощности, сложнейшая система управления винтами и рулями, тысячи тонн водоизмещения , туева хуча команды и много смертоносных игрушек на борту — но если капитан сдуру решил не уступать дороги островному маяку с двумя смотрителями и канарейкой, то победит команда маяка. И канарейка.

В эту группу синдромов входят:

• синдромы возбуждения,
• ступорозные синдромы,
• гиперкинетические синдромы,
• люцидные кататонические синдромы.

Теперь по порядку о каждом из них.

Синдромы возбуждения. При всём их разнообразии общим будет одно: выраженное психомоторное возбуждение, то есть как усиление, так и ускорение двигательной (преимущественно) и психической активности больного человека, которые он даже при всём своём желании не в состоянии не продемонстрировать.

- Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) — это внезапно нахлынувшая волна острой тоски, с чёткими ощущениями того, насколько она мучительна и непереносима, с отчаянием оттого, что этой муке не будет конца и желанием поскорее со всем этим покончить — пусть даже ценой жизни. Рыдания, стоны, метания из стороны в сторону, попытки себя чем-нибудь убить — всё это можно встретить здесь.

-Маниакальное возбуждение протекает с прямо противоположным градусом настроения, и шило в заднице на этот раз присутствует не столько с целью экзекуции, сколько как стимулирующий фактор: такой избыток душевных и физических сил просто необходимо куда-то приложить, иначе он порвёт обладателя в клочья, как капля никотина взрывает хомячка. Деятельность хоть и бурная, но малорезультативная, в ней больше суеты, чем толку. Речь тоже больше напоминает логорею, нежели нормальное повествование, и тоже чаще всего малоинформативна.

-Галлюцинаторно-бредовое возбуждение обусловлено, соответственно, либо увиденным-услышанным, либо тем, что подбрасывает в топку воображения бредовая симптоматика. Либо тем и другим вместе. И в зависимости от тематики переживаний, пациент будет либо спасаться, либо спасать, либо обороняться, либо нападать, либо... да мало ли причин для того, чтобы побегать и побеспокоиться! Другое дело, что все действия, которые больному человеку будут казаться до предела логичными, для окружающих могут выглядеть как импульсивные и непредсказуемые. Вспомнить, к примеру, булгаковского Ивана Бездомного.

Кроме того, психомоторное возбуждение может сопровождать все состояния помрачённого сознания (делирий, онейроид, аменцию, сумерки сознания), и не является строго специфичным для чего-то одного, а может встречаться при любом психическом заболевании.

Синдромы двигательных расстройств, часть вторая

  

 

 

Совсем забросил из-за навалившейся текучки академические посты, надо понемногу исправлять ситуацию.

Ступорозные синдромы (от лат. stupor — оцепенелость, неподвижность). Все эти синдромы, вне зависимости от причины, по которой они возникли, объединяет одно: заторможенность. Причём сильная. Причём сильная настолько, что по сравнению с тем ручным тормозом, который может включиться при взгляде на выданную зарплату, встрече с пустым мешком из-за угла либо соседкой в мини-бикини на лестничной площадке, ЭТОТ тормоз — сильнее стоп-крана и больше похож на стояночный якорь для авианосца среднего тоннажа.

Эта заторможенность касается всех сфер деятельности пациента: двигательной — вплоть до полной обездвиженности, когда он скорее сходит под себя, чем в туалет; мыслительной и речевой — вплоть до невозможности получить ответ на самый элементарный вопрос; волевой — вплоть до полного отказа от еды и питья, и не по каким-то политическим, бредовым или каким другим мотивам, а просто оттого, что не хочется, причём вообще ничего. Даже к боли чувствительность в этот период притупляется. Застывает мимика, застывает взгляд, да и сам человек застывает если не как статуя, то как будто попал в желе. Все события вокруг словно проходят мимо, не касаясь пациента и ничем не нарушая его отрешённости.

Можно выделить следующие основные (кроме кататонического, его мы рассмотрим отдельно) варианты ступора:

Депрессивный ступор. Тоска, боль, скорбь и страдание настолько сильны, что это отражается и в мимике (маска скорби, страдальческое выражение лица), и в позе — когда пациент неподвижно сидит или слегка раскачивается, обхватив себя руками, либо держится за грудь. О какой еде может идти речь, когда всё не просто плохо — всё просто уже никак, жизнь кончена, муки вечны, грехи — тяжки, а задница — полна и перманентна!

Маниакальный ступор диаметрально отличается по знаку настроения и, хотя пребывающий в нём пациент тоже не отличается подвижностью и шустростью, происходит сие уже по совершенно другой причине: ему ЛУЧШЕ ВСЕХ! Так здорово, что слов нет — причём в буквальном смысле: добиться ответа на вопросы практически невозможно, пациенту не до того. Его любит мироздание, перед ним трепещут ангелы и штабелями падают сражённые представители противоположного пола, олигархи мира бьются в истерике, завидуя его несметным богатствам. И застывшее выражение счастья на лице — лишь слабый отблеск того персонального солнца, что светит конкретно ему.

Галлюцинаторный ступор. Причина возникновения заторможенности при нём - галлюцинации, чаще слуховые и чаще императивные. В самом деле, как тут не замереть, когда голос орёт «СТОЯТЬ!!! БОЯТЬСЯ!!!».

Бредовый ступор. Вообще, есть у некоторых идей, осеняющих скорбное чело, такое свойство — уж если прилетела, то как прямой с правой, до лёгкого нокдауна. Или вдруг придёт отчётливое понимание, что всё вокруг понапичкано датчиками движения, и на любое шевеление всего, что крупнее мыши, с орбиты лупят псионными лучами! Бабулька из другого подъезда вон шустрая была - так нахлобучило на всю голову, теперь блаженно улыбается и никогда вязаную кольчужную шапочку Фарадея не снимает...

Астенический (он же апатический, он же адинамический) ступор. Обычно возникает, когда мозг настолько истощён и ослаблен (тяжёлой болезнью, травмой, инфекцией, нарзаном, портвейном либо репетициями и кокаином), что единственно возможный на данный момент режим существования и работы для него — спасительное охранительное торможение. Пациент находится в прострации, вял, апатичен, расслаблен. На вопросы отвечает после паузы и, как правило, односложно; при этом быстро устаёт, выдыхается, и приходится подолгу ждать, когда он снова соберётся с силами и мыслями (на них ведь тоже нужны усилия!) для будущих ответов.

Послешоковый ступор возникает, как проявление аффективно-шоковой реакции: если пустой мешок из-за угла оказался слишком большим и пыльным, либо ситуация и вовсе оказалась экстремальнее и опаснее некуда, с реальной угрозой для жизни и здоровья. На него похож

истерический (он же эмоциональный) ступор — он возникает при наличии у пациента истероидных черт характера на фоне психической травмы, которая конкретно для него очень значима и болезненна, хотя и не смертельна: скажем, формы соседки превзошли все мыслимые ожидания, либо вдруг выяснилось, что за дикорастущую коноплю могут влепить срок, как за первосортную индийскую, либо супруг рассердился на любимого той-терьера и тоже его покусал... При этих видах ступора пациент, как правило, лежит в постели, нередко — в позе эмбриона; выражение лица беспомощное, испуганное.

Эпилептический ступор возникает сразу после припадка и длится несколько минут, после чего проходит. Период ступора пациент, как правило, забывает (а сам припадок, естественно, он амнезирует ВСЕГДА).

Синдромы двигательных расстройств, часть третья

 

Люцидные кататонические синдромы. Прежде чем читатель выдаст лёгкий психогенный ступор, пытаясь понять, о чём речь, поясню. Люцидный — от латинского lux, то есть свет — означает в данном случае свободный от иных болезненных симптомов. Иными словами, протекающий без галлюцинаций, бреда и (формально) помрачения сознания. Кататонический — от греческого κατατείνω — натягивать, напрягать, угнетать, нарушать тонус — поскольку ведущими расстройствами, видимыми при этих синдромах стороннему наблюдателю, будут именно двигательные, причём настолько специфичные, что их сложно спутать с чем-либо ещё. Вот, скажем, если бы подобные двигательные расстройства происходили на фоне онейроида — речь бы шла уже об онейроидной кататонии, но эти тонкости как-нибудь в следующий раз. Важное отличие: при люцидных кататонических синдромах пациент помнит события, происходившие в момент разгара болезни, а вот при онейроидных — чаще всего нет.

Собственно люцидные кататонические синдромы можно наблюдать в двух противоположных друг другу ипостасях: кататонический ступор или кататоническое возбуждение, и никакого компромисса 

Кататонический ступор. У него есть несколько вариантов, которые разнятся деталями, но, тем не менее, вся группа, подобно фракциям компартии, объединена несколькими основополагающими признаками. 

Прежде всего, это гипокинезия (от греческого hypo-, то есть мало, и kynesis – движение) — причём в широком диапазоне, от вялых и скудных шевелений, вроде удава, сбежавшего из террариума на снежные просторы Ямало-Ненецкого автономного округа, до полной обездвиженности, на манер кариатиды, подпирающей деталь фасада. Мимика, кстати, тоже не поражает разнообразием и вполне сделала бы честь актёрам, играющим индейских вождей в фильмах с участием Гойко Митича. В отношении красноречия пациента можно было бы ставить в пример монахам, давшим обет молчания, если бы мутизм (помните кнопку mute на пульте телевизора?) был делом осознанным и добровольным.

Паракинезии (здесь греческая же приставка para- означает искажение, извращение, неправильность) — это как раз та особенность нарушений моторики, которая не даст спутать кататонический ступор ни с каким иным. Это и пассивный негативизм (композиция «участковый, находясь в турпоездке, проявляет бдительность и излишнюю инициативу и пытается отвести писающего мальчика в ближайшее отделение или хотя бы за угол»), и негативизм активный (сцена «всё тот же участковый огребает от писающего мальчика за попытку наложить зажим на причинное место»), это необычные, картинные и замысловатые позы, в которых застывает пациент (менее экзальтированные, чем у натурщиков Камасутры, но всё же впечатляющие), это симптомы, сопровождающиеся повышенным тонусом мышц: «воздушной подушки», когда, убрав подушку из-под головы пациента, вы через час мучительно размышляете, а на чём же он так удобно устроился — голова по-прежнему не касается матраца... Это «восковая гибкость», когда рука или нога так и остаётся часами в том положении, которое ей придали, это симптом капюшона, когда пациент старается чем-то накрыть голову — неважно, рубашкой, простыней, одеялом — лишь бы её спрятать; это поза эмбриона, когда человек лежит на боку, поджав руки, ноги и голову к животу — лишь бы отгородить себя от враждебного мира; это симптом хоботка (не путать с хоботковым рефлексом!), когда вытянутые в трубочку губы словно застыли в ожидании ответного поцелуя от мироздания — а оно уже пару часов как опаздывает на свидание...

Сбой в работе вегетативной нервной системы тоже обязательно присутствует, причём он заметно серьёзней и тяжеловеснее, нежели какая-то там вегето-сосудистая дистония, тут всё по-взрослому: это и сальная кожа, и угревая сыпь, и акроцианоз (синюшность) кончика носа и ушей, и низкое артериальное давление, и частое сердцебиение. Чувствительность к боли снижена вплоть до её исчезновения, рефлексы со слизистых оболочек (например, моргание в ответ на прикосновение к глазу) вряд ли живее, чем у зомби, зато на попытку проверить коленный рефлекс, как и прочие сухожильные, вполне можно получить производственную травму. Аппетит в таком состоянии снижен или выключен полностью, но вряд ли этот способ похудеть можно брать на вооружение.

Теперь о деталях. Можно выделить три варианта кататонического ступора.

«Вялый» ступор. При нём гипокинезия не настолько сурова, чтобы вызвать полную обездвиженность, и проявляется в общей амёбоподобной вялости, некоей неспешной стати, что вызовет зависть у любой респектабельной улитки. Попытки расшевелить и придать ускорение встречают либо пассивный негативизм (хоть в глаз и не дам, но и скорости не прибавлю), либо пассивную же подчиняемость (ладно, ведите, басурмане!), но, стоит прекратить прикладывать усилия, улитки снова могут грызть свою раковину от досады — у них так вальяжно не получится.

Ступор с восковой гибкостью. Гипокинезия при нём сильнее, вплоть до полной тождественности с экспонатами музея мадам Тюссо, да и принимаемые позы, в сочетании со способностью пациента находиться в них часами (мышечный тонус при этом вызовет восхищение у любого культуриста), дадут фору любому натурщику, который на этом фоне бледно выглядит, мелко плавает и вообще подобен ребёнку с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Пассивный негативизм в ответ на попытку добиться от скульптуры более активной гражданской позиции выражен довольно сильно, вплоть до полной невозможности что-то изменить, не прибегая к подручным инструментам и динамиту, а при большей настырности со стороны окружающих может внезапно смениться активным, и тогда могут схлопотать и критики, и доброжелатели, а также граждане из неумеренно сочувствующих.

Ступор с оцепенением. Это уже момент перехода от восковой скульптуры к мумиеподобному состоянию, столь же неподвижному и безучастному, со столь же деревянными мышцами, с полным отсутствием аппетита, жажды и интереса к окружающему, с той лишь разницей, что у археологов меньше шансов словить в глаз при попытке снять бинты, а здесь негативизм очень даже активный. Кроме того, мумии под себя не ходят, это вам любой смотритель музея подтвердит. И ещё не стараются принять позу капюшона или эмбриона. Зато и те, и другие наглядно демонстрируют синдром воздушной подушки.

О кататоническом возбуждении — в следующей части.

Синдромы двигательных расстройств, часть четвёртая

 

Кататоническое возбуждение. Полная противоположность кататоническому ступору — словно кто-то повернул тумблер из положения «замри» в положение «отомри», но умудрился перестараться. Что характерно, переход от ступора к возбуждению и наоборот может именно так и происходить — внезапно и безо всяких внешних причин.

Основные, или облигатные симптомы кататонического возбуждения — это гиперкинезии (или сверхподвижность) и паракинезии (или, как уже было сказано, извращение, искажение двигательной активности).

Гиперкинезии — это ещё мягко сказано, здесь они представлены мощным, хаотическим (без всякой цели, но работающим по площадям не хуже установки «Град»), разрушительным, порою импульсивным (когда пациент взрывается двигательной бурей изнутри, словно самопроизвольно сработал детонатор) психомоторным возбуждением.

Паракинезии довольно богато представлены: это

эхолалии (от имени греческой нимфы Эхо и греческого же laleo — говорю), когда пациент произвольно не говорит ни слова, зато повторяет слово или фразу из речи, обращённой к нему или сказанной при нём вскользь, и благо, если это будет что-то цензурное;

эхопраксии (та же самая нимфа и praxis — действие), когда пациент непроизвольно копирует действия и жесты окружающих (не путать с танцевальным караоке!);

двигательные стереотипии, когда бессмысленно, неосознанно, непроизвольно и многократно повторяется одно и то же действие — хлопок руками, раскачивание, перекладывание предметов. К мытью посуды в таком состоянии лучше не привлекать — толку будет мало, плюсь велик риск перехода от неконтролируемого мытья к неконтролируемому битью, причём последнее будет более успешным;

речевые стереотипии (стоячие обороты, симптом граммофонной пластинки) — когда так же бессмысленно и многократно повторяется одно слово или фраза, причём настойчивость повторения может вызвать нервный тик даже у видавшего виды попугая — мол, он что, издевается?!

Сюда же относятся вычурность и манерность поз, но здесь, в отличие от ступора, нервно курить будут не восковые фигуры, а театр пантомимы, полным составом, даже некурящие и вахтёры.

Активный и пассивный негативизм также, как и при ступоре, будут иметь место и здесь.

Это также импульсивность, или способность внезапно, словно повинуясь внутреннему толчку, переходить в положение «андроид боевой, с катушек съехавший».

Из факультативных, или дополнительных, необязательных симптомов - 

гомицидомания (всех убью, один останусь),

суицидомания (сам себя убью об стену, не достанусь никому),

членовредительство (не обязательно в буквальном смысле этого многокоренного слова),

копрофагия (полагаю, можно не переводить).

Всего можно выделить три вида кататонического возбуждения.

Патетическое кататоническое возбуждение. Оно, как правило, нарастает постепенно и не достигает разрушительности и силы импульсивного. Пациент постоянно ходит, периодически принимая позы, сделавшие бы честь любому общественному лидеру во время публичного выступления; речь соперничает с позами в своём пафосе, причём зачастую отягощена смысловой нагрузкой не в большей степени, нежели у средней руки митингующего вождя — разве что эхолалии то и дело включаются у него самого, а не у слушателей. Экзальтации вполне достаточно, чтобы зарядить священным задором небольшую секту почитателей, если бы кататонию могли исповедовать. Временами выступление прерывается взрывами смеха — без причины, что в целом закономерно и патогномонично.

Импульсивное кататоническое возбуждение. Как следует из самого названия, это возбуждение с острейшим, взрывоподобным началом. Это торнадо, это ураган разрушительных, бессмысленных и жестоких действий, это берсерк со сбитым напрочь прицелом, отключенной системой «свой-чужой» и превратившийся в оружие массового поражения. Речь отрывистая — отдельные выкрики, фразы, с эхолалиями (как правило, повторение обидных эпитетов, услышанных от окружающих или обрывки их испуганных возгласов). Двигательные стереотипии, особенно если они из серии «привыкли руки к топору», лишь добавляют красок картине разрушения. Чаще всего импульсивное возбуждение приходит на смену кататоническому ступору, длится недолго и ступором же сменяется.

Немое кататоническое возбуждение названо так оттого, что пациент производит все разрушительные действия в полном молчании (мутизм). Нередко они направленыт не только на окружающих, но и на себя самого, и все попытки их пресечь встречают яростное сопротивление. Оно более хаотично и нецеленаправлено, чем импульсивное, но тоже довольно опасно.

Немного особняком от кататонического располагается гебефреническое возбуждение (от древнегреческого ἥβη — юность, φρενός — ум, разум). Дело в том, что оно может быть одним из этапов развития кататонического возбуждения, а точнее — патетического, и тогда его можно назвать гебефрено-кататоническим возбуждением, а может возникнуть и само по себе, в рамках обострения одноимённой (то есть гебефренической) формы шизофрении. Название происходит, видимо, от подсмотренной у отдельных вьюношей из племени молодого и стрёмного (©) манеры кривляться, обезьянничать и всячески выставлять напоказ всё самое дурное, что в них есть, в надежде на то, что девушки, оказавшиеся в радиусе поражения, примут это как признак исключительности и сочтут достойным внимания.

Прявляется это возбуждение вычурностью, гримасами и кривлянием, манерностью поведения, гротескностью жестов и мимики — только происходят они не по желанию пациента и не от изъяна воспитания, а помимо его воли и вследствие болезни: он бы и рад вести себя иначе, но не может. Речь тоже пестрит неологизмами, периодически превращаясь нечто подобное детскому лепету и сюсюканью (пуэрилизм), плоскими шутками и заученными когда-то фразами, с периодическим застреванием и повторением одной из них (вербигерации). Это что касается облигатных симптомов.

Что до факультативных, они могут быть представлены эпизодами галлюцинаций, как правило, слуховых, а также фрагментами бредовых идей.