Фуросемид (лазикс, фунартрил) угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле, что приводит к угнетению активной реабсорбции ионов хлора (а вместе с ними и пассивной реабсорбции ионов натрия и частично калия). Это сопровождается усиленным выведением из организма солей и воды. В этом же отделе нефрона фуросемид тормозит процесс активной реабсорбции магния, увеличивая его выведение с мочой.
Помимо прямого мочегонного эффекта фуросемид увеличивает диурез и косвенно. Он способствует освобождению простагландина а2 и простациклина из мебран эндотелиальных клеток, что сопровождается расширением просвета сосудов, увеличением почечного кровотока в перитубулярном пространстве и снижением осмотического давления в интерстиции. Последнее нарушает работу противоточно-поворотной системы петли Генле.
Кроме того, фуросемид (тоже из-за повышения активности проста цикл и на) существенно увеличивает емкость вен большого круга кровообращения, замедляя возврат крови к сердцу, снижая этим преднагрузку и облегчая выброс крови из его полостей. Расширение вен мозга способствует отсасыванию из него избыточных количеств внеклеточной воды, предупреждая или устраняя поэтому развитие его отека.
Применяют фуросемид при острой и хронической сердечной недостаточности, отеке легких, мозга, для форсирования диуреза, при острых отравлениях водорастворимыми ядами, гиперкальциемиях, гипертонической болезни (так как снижает объем циркулирующей крови) и у родильниц для подавления лактации.
Механизм действия этакриновой кислоты (урегита) похож на таковой фуроссмида, но она, кроме того,'способна снизить активность антидиуретического гормона в собирательных трубочках. Применяют ее по тем же показаниям, что и фуросемид.
Диуретический эффект фуросемида и этакриновой кислоты развивается лишь после их попадания в первичную мочу путем активной секреции в проксимальных канальцах. Поскольку секреторная активность нсфронов в младшем возрасте развита недостаточно, то у новорожденных и детей первых месяцев жизни мочегонный эффект фуросемида и этакриновой кислоты возникает медленнее, чем у более старших детей и взрослых. Существенные возрастные различия в скорости элиминации фуросемида из организма: период полувыведения фуросемида у недоношенных новорожденных — 22 ч, у доношенных новорожденных — 12 ч, у грудных детей — 2 ч, у взрослых — 0,5-1 ч. В связи с этим при повторных введениях фуросемида у новорожденных, особенно у недоношенных, он накапливается, что способствует возникновению у них его токсических эффектов. Аналогичная ситуация возникает и при применении этакриновой кислоты.
При назначении этих препаратов могут развиться осложнения, особенно в случаях их накопления при повторных введениях в организме новорожденных и у больных с нарушенной выделительной функцией почек. У новорождённых детей, особенно недоношенных, может быть обезвоживание; в любом возрасте фуросемид и этакриновая кислота могут снизить содержание в плазме крови натрия, кальция, калия, магния. Изменение ионного баланса в лимфе внутреннего уха является причиной нарушения функции, а затем и структуры волосковых клеток, что приводит к необратимому нарушению слуха — ото- токсичности. Особенно опасна в этом отношении этакриновая кислота. Недопустимо их сочетание с другими ототоксическими веществами (например, с аминогликозидными антибиотиками: канамицином, тобрамицином, гентамицином и пр.).
В связи с повышенным содержанием кальция в моче у детей могут образоваться оксалатные или фосфатные камни в мочевыводящих путях (для профилактики этого явления одновременно назначают дихлотиазид, ограничивающий выведение кальция с мочой). Гипокалиемия и гипомагнисмия нарушают многие функции в организме, особенно сердечно-сосудистой системы (см. гл. 35). В связи с интенсивным выведением хлоридов может развиться алкалоз. Нужна осторожность при их применении у больных сахарным диабетом, гак как они слегка угнетают секрецию инсулина, что может привести к гипергликемии. Кроме того, препараты могут вызвать холестаз, облегчающий образование камней в желчном пузыре.
Маннит — многоатомный спирт, основной препарат в группе осмотических диуретиков. Его вводят внутривенно струйно-медленно (но нс капельно!). При этом повышается осмотическое давление в плазме крови, что приводит к извлечению излишней воды из отечных тканей, к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и тока плазмы в сосудах почек. В нефроне, в связи с плохой реабсорбцией, его концентрация и осмотическое давление мочи возрастает по мере продвижения в дистальном направлении, что нарушает концентрационную функцию нефрона, задерживает реабсорбцию воды и ионов натрия. В результате увеличивается их выведение. Прием маннита сопровождается повышенным выведением калия, натрия, кальция и магния, но в меньшей степени, чем от приема фуросемида или этакриновой кислоты. Иногда отмечают нарушение кислотно-основного состояния (у одних больных может быть алкалоз, у других — ацидоз).
Кроме того, увеличение ОЦК приводит к усилению выработки специальными клетками правого предсердия натрийуретического фактора, нарушающего реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и уменьшающего секрецию альдостсрона, что тормозит абсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона.
В основном маннит применяют для поддержания высокого диуреза у больных с гемолитическими реакциями, для форсирования диуреза при острых отравлениях веществами, хорошо выводящимися почками, при премиальной азотемии. Его применяют для дегидратирующей терапии при отеке гортани, токсическом (при отравлении керосином, бензином) отеке легких, но нс при отеке легких, связанном с сердечной недостаточностью (гак как увеличение ОЦК ухудшит условия работы сердца и состояние больного), для предоперационной подготовки больных глаукомой. Маннит применяют при отеке мозга, если у больного не нарушена функция гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), и существует разница между осмотическим давлением в плазме крови и в цереброспинальной жидкости. При нарушении функции ГЭБ (гипоксия, травма черепа) или его недостаточности (у новорожденных) осмотические мочегонные мало эффективны и даже опасны, так как проникая в ЦСЖ, повышают в ней осмотическое давление и привлекают в мозг жидкость, что ухудшает условия его деятельности. Положение усугубляется еще увеличением ОЦК и кровоснабжения мозга, а следовательно, и образования ЦСЖ. Поэтому применение осмотических мочегонных при гипоксическом отеке мозга у новорожденных весьма со¬мнительно. Фуросемид значительно более эффективен.
Осмотические мочегонные противопоказаны при нарушении выделительной функции почек.
Источник: Фармакология И.В. Маркова
