Фармацевтическая опека: симптоматическое лечение тревожных состояний

 

И. А. Зупанец, Н. В. Бездетко, Национальный фармацевтический университет

Темп современной жизни, бурное развитие информационных технологий, зачастую неблагоприятная социальная ситуация оказывают сильное воздействие на нервную систему человека, его психическое здоровье. В условиях повышенного нервного напряжения работают преподаватели, врачи, работники сферы обслуживания и др. Стресс, невроз — эти диагнозы встречаются все чаще. По данным ВОЗ стрессу подвергаются не менее 10–35% жителей различных стран мира. Стресс неизбежно приводит к снижению работоспособности, трудовой активности, ухудшению качества жизни, к социальной дезадаптации. Одним из характерных проявлений воздействия стресса на человека является беспричинное беспокойство, волнение, тревожное состояние. Пациенты с симптомами повышенной эмоциональной возбудимости, тревожности нуждаются в особенно внимательном, деликатном отношении работника аптеки. Рекомендации провизора по симптоматическому лечению тревожных состояний могут значительно улучшить самочувствие таких пациентов, повысить качество жизни.

Беспокойство, волнение, тревожное состояние

Беспокойство, волнение, тревожное состояние — это навязчивое чувство ожидания чего-либо неприятного, неопределенной угрозы, надвигающейся опасности. В отличие от эмоции страха тревога не имеет определенного источника, это «страх неизвестно чего». Психологи различают тревогу как состояние и тревожность как черту личности. Тревога как состояние присуща всем нам. Определенный уровень тревоги необходим для мобилизации эмоциональных, интеллектуальных и волевых ресурсов человека. Этот оптимум тревоги у каждого свой, зависит от индивидуальных свойств человека.

Длительно сохраняющееся тревожное состояние сопровождается подавленностью настроения, потерей интереса к любимому роду занятий, агрессивностью по отношению к окружающим. Частым спутником тревожных состояний являются головная боль, сердцебиение, ухудшение аппетита, расстройства сна, которые существенно влияют на качество жизни. Без соответствующей медикаментозной и/или немедикаментозной коррекции тревожное состояние может стать первым предвестником невроза, поэтому следует использовать все имеющиеся возможности для его лечения.

Наиболее распространенные причины тревожных состояний

Чаще всего в основе этих расстройств лежат производственные или бытовые проблемы, вселяющие тревогу или сопровождающиеся неопределенностью: состояние здоровья родных и близких; неприятности на работе или в семье, ожидание решения жизненно важных проблем, ожидание важных событий (экзамены, изменение семейного статуса, перемена места работы и др.).

В ряде случаев состояние повышенной тревожности является проявлением одного из соматических заболеваний. Среди таких заболеваний чаще всего встречаются:

• повышенная активность щитовидной железы (тиреотоксикоз);
• стенокардия (нарушение кровообращения в коронарных сосудах);
• понижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия);
• избыток гормонов, вырабатываемых надпочечниками;
• синдром абстиненции — воздержание от никотина, алкоголя, снотворных препаратов, наркотических средств;
• побочное действие лекарственных препаратов.

Повышенная тревожность может быть симптомом серьезного психического заболевания — шизофрении, маниакально-депрессивного психоза.

Наиболее распространенные причины тревожности у детей

У детей причиной возникновения тревоги почти всегда является внутренний конфликт, несогласие с самим собой. При этом повышенная тревожность может проявляться беспокойным, раздражительным поведением, грубостью по отношению к окружающим или наоборот — полной апатией, безразличием, отказом от любых стремлений. Важно, чтобы тревожность не стала личностной чертой ребенка. Такие люди постоянно неуверенны в себе и своих решениях, все время ждут неприятностей, эмоционально неустойчивы, мнительны, недоверчивы, капризны и раздражительны. А это уже предвестник развивающегося невроза. Развитию патологической тревожности у детей способствуют:

• эмоциональная холодность со стороны близких;
• завышенные требованиям со стороны взрослых, не соответствующие возможностям и стремлениям ребенка;
• противоречивые требования к ребенку, исходящие от разных лиц (например, мама запрещает то, что разрешает бабушка).

Хотя практика показывает, что у детей зачастую вполне можно обойтись без медикаментозной коррекции тревожных состояний, большинство родителей доверяют лекарствам.

Лекарственные средства, прием которых наиболее часто может сопровождаться повышенной тревожностью, эмоциональной возбудимостью

• Симпатомиметики (в том числе препараты для лечения бронхиальной астмы, сосудосуживающие препараты для лечения ринита, комплексные средства для купирования симптомов простуды)
• Препараты гормонов щитовидной железы
• Общетонизирующие средства (настойка женьшеня, лимонника и др.) — при передозировке
• Препараты, содержащие кофеин, при длительном приеме или приеме больших доз

«Угрожающие» симптомы при повышенной тревожности

При возникновении повышенной тревожности на фоне какой-либо сложной жизненной ситуации очень важно не пропустить серьезное заболевание, которое может сопровождаться симптомом тревоги. Признаками такого заболевания могут быть:

• боль в груди, которая отдает в руку, шею, челюсть (особенно в левую половину тела);
• неравномерное или учащенное сердцебиение;
• одышка, учащенное или затрудненное дыхание;
• высокое артериальное давление;
• тревога сопровождается тошнотой, рвотой, расстройствами стула, потерей веса;
• тревога сопровождается ощущением жара, потливостью, сухостью во рту;
• тревога возникает натощак или после физической нагрузки (нередко отмечается при сахарном диабете);
• тревога появляется на фоне приема какого-либо лекарственного препарата или его отмены;
• тревога сопровождается паническими настроениями, страхами.

Направления лечения пациентов с симптомом повышенной тревожности

Постоянная тревожность и связанные с ней отрицательные эмоции могут в значительной мере отражаться на здоровье. Лечение тревожного симптома сочетает воздействие на физическое, умственное и эмоциональное состояние. В первую очередь пациенту следует проанализировать сложившуюся ситуацию и найти источник тревоги. Чрезвычайно полезно обучение простым методам расслабления (релаксации), одним из простейших является глубокое спокойное дыхание. Важное значение имеет сбалансированное регулярное питание и полноценный сон 7–8 часов в сутки.

При проявлении тревожности у ребенка надо повышать его самооценку, хвалить как можно чаще, не скупиться на проявление любви, предоставить ему полную свободу для инициативы.

В большинстве случаев указанных мер в сочетании с применением безрецептурных препаратов седативного действия оказывается достаточно.

В более сложных случаях необходимо обращаться к врачу.

Лекарственные препараты, используемые при повышенной тревожности и условия их рационального применения

Для симптоматического лечения повышенной тревожности широко используются растительные препараты. Многие люди с тревожными состояниями, повышенной эмоциональной возбудимостью предпочитают применять именно их для своего лечения. В случае не резко выраженных симптомов это может быть вполне оправданно. Существует мнение, что комплекс активных веществ растений, сформировавшийся в живой клетке, имеет большее сродство с человеческим организмом, чем изолированное химически чистое действующее вещество, легче ассимилируется и дает меньше побочных эффектов.
Сложность применения фитопрепаратов заключается в том, что в каждом из растений содержится целый ряд биологически активных веществ, обладающих разносторонней активностью. В связи с этим достаточно важное значение имеет правильный выбор и применение как отдельных лекарственных растений, так и специальных лекарственных сборов, содержащих в ряде случаев до 15–20 лекарственных растений. Особенно важным является строгий учет возможных побочных эффектов, которые могут встречаться у растительных препаратов так же часто, как и при применении синтетических веществ.

Валериана лекарственная

Препараты на ее основе (настои, настойки, экстракты, а также микстуры в комбинации с другими комплексными средствами) уменьшают возбудимость ЦНС, вследствие чего их широко используют в качестве седативных средств. Доказано, что препараты валерианы снижают рефлекторную возбудимость в центральных отделах нервной системы и усиливают тормозные процессы в нейронах корковых и подкорковых структур головного мозга.

Успокаивающее действие валерианы особенно отчетливо проявляется при нервном возбуждении.

Препараты валерианы противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Пустырник

Препараты пустырника — настои, настойки и экстракты — используют при повышенной возбудимости, неврастении и неврозах как у взрослых, так и у детей и подростков. Установлено, что препараты пустырника обладают успокаивающим действием на центральную нервную систему, замедляют ритм сердца, увеличивают силу сердечных сокращений и понижают артериальное давление. Считается, что седативный эффект настойки пустырника в 2–3 раза сильнее, чем настойки валерианы.

Оказывая седативное действие, препараты пустырника во всех лекарственных формах не нарушают процесса усвоения и воспроизведения информации, не изменяют адекватности поведения, не вызывают снижения мышечного тонуса (миорелаксации) и нарушения координации движений.

Препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Пассифлора

Действует как успокаивающее средство, ее эффект сильнее воздействия бромидов и при этом не вызывает неприятного тяжелого самочувствия после пробуждения. Пассифлора прекрасно снимает нервное возбуждение, связанное с отменой алкоголя и наркотических препаратов.

Препараты пассифлоры противопоказаны при стенокардии, выраженном атеросклерозе.

Пион

Оказывает успокаивающее действие на ЦНС, хорошо снимает повышенное возбуждение, чувство тревоги, последствия стресса, способствует восстановлению сил во время сна.

Показан при нарушениях сосудистого тонуса (вегето-сосудистой дистонии), бессоннице невротического характера, климактерических неврозах. Противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Мята

Мята перечная содержит ментол, обладающий выраженной способностью расширять сосуды сердца и головного мозга (рефлекторное действие), а также действовать успокаивающе при неврозах, бессоннице, повышенной возбудимости. Наряду с успокаивающими мята перечная обладает также желчегонными и спазмолитическими свойствами. Сходным эффектом обладает также мята лимонная (мелисса).

Мята — обязательный компонент для производства таких препаратов, как валидол, капли Зеленина.

Препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Боярышник

Препараты боярышника понижают возбудимость центральной нервной системы (не оказывая при этом общего угнетающего действия), тонизирующе влияют на сердечную мышцу, усиливают кровообращение в сосудах сердца и мозга, уменьшают явления тахикардии и аритмии, снимают неприятные ощущения в области сердца, улучшают сон и общее состояние больных. Показаны при вегетоневрозах с признаками расстройства кровообращения, тахикардии, повышенном артериальном давлении, атеросклерозе сосудов, бессоннице, при повышенной функции щитовидной железы, климактерических расстройствах.

Настойка из цветков боярышника эффективнее, чем препараты из плодов боярышника.

Хмель обыкновенный

Ценность этого травянистого многолетнего растения не ограничивается его использованием в качестве сырья для пивоваренной промышленности. Нейротропное действие препаратов из шишек хмеля связывают с наличием в них лупулина, оказывающего успокаивающее действие на ЦНС. В педиатрии он может применяться по 3–15 капель 3 раза в день (до еды с небольшим количеством жидкости) в зависимости от возраста и симптомов.

Масло хмеля (наряду с другими компонентами) входит в состав препаратов «Валокордин», «Корвалдин», «Валоседан».

Бромиды

Основное действие солей брома (бромидов) связывают с усилением процессов торможения в коре головного мозга. Эффект бромидов в значительной мере зависит от типа нервной системы и ее функционального состояния: у людей с сильным типом высшей нервной деятельности для получения одинакового эффекта необходимы большие дозы, чем у людей со слабым типом. Наиболее отчетливо действие бромидов проявляется при выраженной эмоциональной лабильности, неврозах.

Соли брома выводятся из организма в течение длительного времени — снижение содержания брома в крови на 50% происходит в течение 12 дней, а следы брома обнаруживаются в крови через месяц и более.

В связи с медленным выведением из организма бромиды кумулируют и могут явиться причиной хронического отравления — бромизма. Явления бромизма проявляются общей заторможенностью, апатией, нарушением памяти. В связи с раздражающим действием брома на слизистые одним из ранних проявлений бромизма могут быть симптомы, напоминающие простудное заболевание: ринит, конъюнктивит, кашель, а также понос, кожные высыпания.

Соли брома (натрия бромид и калия бромид) входят в состав очень многих комплексных успокаивающих препаратов (адонис-бром, валокормид).

Гомеопатические средства

В последние годы все большее внимание уделяется гомеопатии. Из безрецептурных гомеопатических средств при повышенной тревожности, стрессах, бессоннице, повышенной раздражительности чаще всего используют сноверин, шалун и др. Их можно применять в педиатрии (сноверин — как до 6 лет, так и после; шалун — после 5 лет). Препараты не вызывают дневной сонливости, нарушений координации движений, привыкания.

При использовании гомеопатических средств следует помнить, что они совместимы с другими лекарственными средствами. Однако применение фитопрепаратов (особенно мяты), курение, прием алкоголя ослабляет их терапевтическое действие.

Транквилизаторы

Транквилизаторы, или анксиолитики (диазепам, нитразепам, тазепам и др.) обладают более выраженным действием на ЦНС, чем растительные препараты и бромиды. Они уменьшают внутреннее напряжение, устраняют чувство беспокойства, тревоги, страха. Уменьшая эмоциональное напряжение, способствуют наступлению сна.

В связи с тем, что к данным препаратам возможно привыкание, развитие психической зависимости, они назначаются врачом и отпускаются строго по рецептам, выписанным на бланках формы № 3.

Сравнительная характеристика лекарственных средств, применяемых для лечения симптомов тревожности

Комбинированные лекарственные препараты
Торговое название	Состав	Возможность назначения		Характерные особенности и побочные эффекты
		беременным	детям
Адонис-бром	Экстракт травы горицвета весеннего, калия бромид	Противопоказан	После 12 лет	При длительном применении возможно замедление сердечного ритма. Редко может раздражать слизистую ЖКТ, вызывать тошноту.
Антистресс	Экстракт плодов боярышника, настойка пиона, настойка пустырника, настойка мяты перечной, настойка душицы, глутаминовая кислота, лимонная кислота	+	После 3 лет	Мягкое снотворное и успокаивающее средство
Бромкамфора	Камфора бромистая	+	После 3 лет с перерасчетом дозы	Успокаивающее действие на ЦНС, улучшение сердечной деятельности. Редко может раздражать слизистую ЖКТ, вызывать тошноту
Валокормид	Настойка валерианы, настойка ландыша, настойка красавки, натрия бромид, ментол	-	-	Успокаивающее и спазмолитическое действие. При применении возможны головокружение, сонливость, замедление сердечного ритма
Валоседан	Экстракт валерианы, настойка хмеля, настойка боярышника, настойка ревеня, барбитал натрия	-	-	При применении возможны головокружение, сонливость
Валокордин	Этиловый эфир бромизовалериановой кислоты, фенобарбитал, масло мяты перечной, масло хмеля	-	-	При применении возможны головокружение, сонливость, замедление сердечного ритма
Дормиплант	Экстракт мелиссы, экстракт валерианы	+	+	Успокаивающее, легкое снотворное действие
Корвалол	Этиловый эфир бромизовалериановой кислоты, фенобарбитал натрия, масло мятное	-	-	При применении возможны головокружение, сонливость, замедление сердечного ритма
Нервогран	Экстракт мяты перечной, экстракт мелиссы, экстракт валерианы, ромашка аптечная, трава тысячелистника	-	После 3 лет	Успокаивающее, спазмолитическое и легкое анальгетическое действие.
Новопассит	Гвайфенезин, экстракт боярышника, экстракт хмеля, экстракт зверобоя, экстракт мелиссы, экстракт валерианы, экстракт бузины черной	-	После 12 лет	Успокаивающее и спазмолитическое действие. При применении возможны головокружение, сонливость, тошнота, изжога, диарея, запор, кожная сыпь, мышечная слабость. Противопоказан при заболеваниях ЖКТ
Персен	Экстракт валерианы, экстракт мяты перечной, экстракт мелиссы	+	После 6 лет	Успокаивающее, легкое снотворное действие
Санасон	Экстракт валерианы, экстракт хмеля	+	После 6 лет	Успокаивающее, легкое снотворное действие
Фитосед	Плоды боярышника, трава пустырника, шишки хмеля, плоды овса, трава мелиссы, плоды кориандра, трава донника	-	После 12 лет	Успокаивающее, спазмолитическое, легкое снотворное действие

Фармацевтическая опека при применении седативных препаратов

• Применение спиртсодержащих настоек в ряде случаев (дети раннего возраста, беременные, лица, отвыкающие от алкогольной зависимости и др.) нецелесообразно — спирт может вызвать как изменения в выраженности эффекта действующих веществ, так и реакции на него пациента.
• Все седативные препараты усиливают действие снотворных и могут сами оказывать снотворный эффект при приеме больших доз.
• Прием седативных препаратов перед сном способствует засыпанию при бессоннице.
• Седативные препараты могут усиливать действие анальгетиков, особенно у лиц с повышенной эмоциональной возбудимостью.
• Наилучший эффект седативные препараты проявляют при длительном систематическом применении (2–3 недели и более).
• Настойки лекарственных растений следует хранить в темном прохладном месте.
• Адонис-бром начинает действовать через 2–4 часа.
• Во время приема адонис-брома следует уменьшить потребление поваренной соли.
• Во время приема адонис-брома следует соблюдать диету, богатую калием — картофель в мундире, курага, изюм и др.
• Адонис-бром и бромкамфора наряду с седативным действием улучшают сердечную деятельность, поэтому особенно показаны лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Бромкамфору следует принимать после еды — при приеме натощак она может вызывать боли в желудке.
• Соли брома медленно выводятся из организма, могут кумулировать и вызывать явления бромизма.
• При первых проявлениях «бромизма» прием препаратов следует немедленно прекратить! Антидотом является хлорид натрия.
• Препараты валерианы усиливают действие снотворных.
• Препараты валерианы обладают желчегонным действием, стимулируют секрецию желез желудочно-кишечного тракта.
• При лечении детей раннего возраста чаще используют настои корня валерианы.
• Детям назначают жидкие препараты валерианы — столько капель на один прием, сколько лет ребенку.
• Таблетки экстракта валерианы более удобны в применении, но настойка оказывает более выраженный эффект.
• Экстракт пустырника противопоказан при беременности.
• При приеме новопассита следует воздерживаться от видов деятельности, требующих концентрации внимания (вождение автомобиля и т.п.).

Литература

1. Вейн А. М., Дюкова Г. М. Неврозы в практике невролога // Междунар. журн. мед. практики.— 2000.— № 4.— С. 31–37.
2. Ганич А. Н., Фатула Н. И. Фитотерапия.— Ужгород, 1993.— 313 с.
3. Георгиевский В. П., Комиссаренко Н. Ф., Дмитрук С. Е. Биологически активные вещества лекарственных растений.— Новосибирск: Наука, 1990.— 333 с.
4. Дев’яткіна Т. О., Важнича М. О. Сучасні підходи до фармакологічної корекції стресу // Ліки України.— 2000.— № 1–2.— С. 44–50.
5. Компендиум 2000/2001 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2001.— 1462 с.
6. Петков В. Современная фитотерапия.— София, 1998.— 504 с.
7. Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под ред. А. Л. Трегубова.— М.: ООО «Гамма-С. А.», 1999.— 362 с.
8. Соколов С. Я. Фитотерапия и фитофармакология: Руководство для врачей.— М.: Медицинское информационное агентство, 2000.— 976 с.
9. Федина Е. А., Таточенко В. К. Фармацевты и самопомощь.— М.: Классик-Консалтинг, 2000.— 116 с.
10. Фитотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. Г. Кукеса.— М.: Медицина, 1999.— 192 с.

ПАНИКА, ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ: ЛЕЧЕНИЕ, СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ, КАК БОРОТЬСЯ, КАК ИЗБАВИТЬСЯ

Почему панические атаки не приводят к сумасшествию.

 

От автора: Пациентам, которые обращаются ко мне, я всегда говорю, что панические атаки никогда не приводят к смерти или сумасшествию. В статье я привожу аргументы, доказывающие эти слова.

Почему панические атаки не приводят к сумасшествию. к.м.н. Ермаков А.А. Наиболее распространенные страхи переживаемые во время панических атак - это страх смерти, страх утраты самоконтроля и страх сумасшествия. Пациенты часто уверены, что у них в организме или психике происходит какая-либо катастрофа: инфаркт миокарда, инсульт, шизофрения. В действительности содержание мыслей во время панической атаки строго субъективно и подчиняется законам эмоциональной логики, т.е. склонность к катастрофизации. Этим кстати и объясняется то что между паническими атаками пациент полностью разумно рассуждает, понимает, что от панических атак никто не умер и не сошел с ума, что паническая атака - это подобие тренировки для организма, но во время тревожного приступа все эти защищающие утверждения куда-то улетучиваются. Так почему же от панических атак не сходят с ума? Для того чтобы понять это для начала нужно объяснить, что же такое панические атаки. Клинически паническая атака (ПА) проявляется следующими симптомами (не менее 4-х): 1. Тахикардия. 2. Потливость. 3. Дрожание или сотрясания тела. 4. Ощущение нехватки воздуха. 5. Удушье. 6. Боль или дискомфорт за грудиной. 7. Тошнота или желудочный дискомфорт. 8. Головокружение, неустойчивость или слабость. 9. Дереализация (ощущение нереальности окружающего мира и происходящего) или деперсонализация (ощущение отчуждения собственного тела или непохожести собственных ощущений). 10. Жар или озноб. 11. Парестезии (ощущение покалывания, онемения или "ползания мурашек"). 12. Страх умереть. 13. Страх потерять над собой контроль или сойти с ума. Приступы могут повторяться, быть непредсказуемы и не ограничиваться какой- либо определенной ситуацией (в отличие от например: от социофобии - приступы в социальных ситуациях, или от агорафобии - приступы в ситуациях в которых сложно получить помощь или выбраться из них). Паническая атака редко может продолжаться более 30 минут. Средняя продолжительность 5-10 минут. Вторично формируется избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые, например: остаться одному, людных мест, повторения панических атак - так называемая тревога предвосхищения атаки. Важно упомянуть, что паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой, т.е. ПА обусловлена внутрипсихическим (интрасубъективным) бессознательным конфликтом. Из каких звеньев состоит этот конфликт? Паническая атака является классическим проявлением тревожного невроза. Личность человека, предрасположенного к паническому расстройству характеризуется интегрированным, но ригидным (закостенелые, негибкие установки и правила) Супер-Эго, инструментом которого является генерализованное чувство вины. В результате в ответ на неприемлемые потребности в зависимости и любви, а также на появляющиеся гнев и враждебность к окружающим, включается бессознательная тревога, трансформирующаяся в сомато-вегетативный симптом - паническую атаку. Таким образом ПА является не сигналом о надвигающейся смерти или сумасшествии, а результатом самонаказания за неприемлемый (аморальный - с позиций детской морали самонаказывающего контролёра Супер-Эго) импульс. На рисунке показан механизм формирования ПА:   Оtto Kernberg (1975) выделил 3 структурных организации личности: невротическую, пограничную и психотическую. Панические атаки - это прерогатива невротического характера, при котором развитие психоза, например: шизофрении или паранойи не возможно. Чем отличается невротическая личность от психотической? Для невротической организации личности характерен "спаянный" Сэлф - четкая граница между Я- и представлениями о других (между своими мыслями и чувствами и фантациями о других). Целостная идентичность, при которой противоречивые образы Я и других интегрированы в целостную картину. Что не допускает потери связи с реальностью, даже при значимых стрессах. Кроме того на страже границ Сэлфа - сильное Эго с продуктивными, более зрелыми психологическими защитами: рационализация, вытеснение, реактивное образование, изоляция, уничтожение, интеллектуализация. Способность к тестированию реальности - способность различать Я и не Я, внутрипсихическое и факторы внешней среды сохранена. Так почему же психотическая личность уязвима перед развитием шизофрении? 1. Для психотической организации личности (при которой развитие психоза возможно и подчиняется концепции стресс-диатеза, т.е. повышенная "ранимость" к стрессам) характерна неоднозначная, но всё же наследственная предрасположенность. 2. Психотическая личность характеризуется слабостью Эго, которое не справляется с тревогой, не контролирует импульсы и обладает лишь примитивными психологическими защитами, не способно к сублимации. 3. При психотической организации личности страдает тестирование реальности. Его можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях. 4. Кроме того при психотической организации личности характерна "диффузная идентичность" (самовосприятие и самопонимание). Клинически "диффузная идентичность" представлена плохой интеграцией между представлениями о Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Психотическая структурная организация, предполагает регрессивный отказ от границы между Я и другими или нечеткость этой границы. В психической организации пограничной личности существует достаточно четкий барьер между Я и другим. При психотической организации личности могут быть приступы аннигиляционной (витальной) тревоги, но в отличие от панических атак они характеризуются своеобразием и стадийностью: 1-я стадия психоза - бредовое настроение. Когда человек растерян и тревожен. 2-я стадия - бредовое восприятие, когда изменяется осознание и восприятие окружающего, всё происходящее осознается имеющим какое-либо отношение к больному. 3-я стадия - особого значения. Всё воспринимается больным в соответствии с каким-то особым смыслом и значениями предметов и явлений.    Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие симптомы: 1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога. 2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но тут имеется в виду только те случаи, когда у пациента присутствует сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков: а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни. б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными (приемлемыми для Я) и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий. в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические. г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания. д. Ипохондрии. е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности). 3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. Здесь имеются в виду пациенты с выраженными сексуальными отклонениями, при которых сосуществуют несколько разных перверсных наклонностей. Чем хаотичней и множественней перверсные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения, развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить пограничную организацию личности. 4. “Классическая” препсихотическая структура личности, включающая в себя следующие черты: а. Параноидная личность (параноидные черты проявляются в такой степени, что выступают на первое место в описательном диагнозе). б. Шизоидная личность. в. Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями. 5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим подразумеваются такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении проявляются “прорывом импульса” к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны (чужды для Я) при воспоминании о них, но Эго-синтонны (приемлемы для Я) и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания являются тому типичными примерами. 6. Нарушения характера “низшего уровня”. Сюда можно включить некоторые формы тяжелой патологии характера, типичными примерами которых являются хаотичный и импульсивный характеры.   Используемая литература: Kernberg O. F. Borderline conditions and pathological narcissism. – New York: Jason Aronson. – 1975. – P. 125-164.