Балуева Т.В., Гусев В.В., Львова О.А.
Боль в плечевом суставе является частым осложнением инсульта, сопровождается снижением качества жизни больных и увеличивает стоимость восстановительного лечения как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.
Частота встречаемости боли в плечевом суставе, по мнению разных авторов, составляет от 48 до 84% от всех случаев инсульта и объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава [6]. Механизм болевого синдрома остается неясным, полагают, что это могут быть боль центрального происхождения, рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром «плечо – кисть»), боль в результате повреждения плечевого сплетения и ортопедическая боль, обусловленная адгезивным капсулитом (так называемое «замороженное плечо»). Также такой болевой синдром может развиться вследствие ротационных надрывов манжеты плеча при неправильном перемещении или положении больного, артрита акромиально-ключичного сочленения, артроза плечевого сустава, тендовагинита двуглавой мышцы, поддельтовидного тендовагинита [2, 9]. Имеются данные о связи боли в области плеча с комбинацией нескольких факторов, таких как степень тяжести инсульта, степень пареза, выраженность мышечного тонуса, нарушение чувствительности [3]. Полагают, что важную роль играет возрастной фактор: чаще всего боль в плече встречается у пациентов 40–60 лет, что связано с возрастными дегенеративными изменениями плечевого сустава. Рентгенографические признаки заболевания в популяции выявляются у 50% людей в возрасте 65 лет и у 80% лиц старше 75 лет [1].
У 15–20% больных в течение 2–3 мес. после инсульта в паретичных конечностях развиваются артропатии, которые наиболее часто локализуются в плечевом суставе [4]. Такие артропатии сопровождаются изменением структуры сустава, ограничением подвижности, болевым синдромом и выраженными изменениями окружающих мягких тканей.
При проведении рентгенографии и ультразвукового исследования плечевого сустава у данной категории больных были выявлены признаки деформирующего артроза в виде неровных контуров головки плечевой кости, неравномерной толщины и неоднородной структуры гиалинового хряща суставных поверхностей, а также сужение акромиально-ключичного сочленения и наличие краевых остеофитов [7, 10]. Подобные изменения в суставе позволили включить в комплексную терапию болевогосиндрома традиционно используемые ревматологами медленнодействующие препараты (хондропротекторы), которые аналогично нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) уменьшают боль и улучшают функции суставов [8, 14, 15], но, в отличие от последних, имеют высокий профиль безопасности относительно гастроинтестинальных осложнений [13]. Целью настоящей работы была оценка эффективности препарата Хондрогард (МНН: хондроитин сульфат, ЗАО «ФармФирма «Сотекс») в комплексной терапии боли в плечевом суставе у перенесших инсульт больных.
Материал и методы
Критериями включения пациентов в исследование были: инфаркт головного мозга, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние давностью 2–6 мес., наличие болевого синдрома в области плеча (8,0–4,0 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)), рентгенологические изменения в плечевых суставах (сужение рентгенологической щели, остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты), добровольное информированное согласие.
Критериями исключения являлись: атропатии воспалительного генеза с явлениями синовита, травматические повреждения сустава, декомпенсированная соматическая патология, локальная терапия глюкокортикостероидами в период данного обострения, аллергические реакции или непереносимость компонентов исследуемого препарата.
В исследование были включены 40 больных (19 мужчин и 31 женщина), их средний возраст составил 67,5±12 лет. Все больные прошли общесоматическое и неврологическое обследования. Проводились также мануальное исследование, гониометрия, рентгенография плечевого сустава, определялась выраженность болевого синдрома по 10-балльной ВАШ. Оценивались степень нарушения двигательных функций в соответствии с индексом мобильности Ривермид, психологический статус по шкале общего психологического благополучия.
Больные были рандомизированы методом конвертов на основную и контрольную группы по 20 человек в каждой. По клиническим характеристикам выделенные группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту. Повышение тонуса конечностей по пирамидному типу в группах было зарегистрировано в 69 и 72% случаев, степень выраженности пареза верхней конечности в среднем составляла 3,0±0,5 балла, снижение чувствительности по гемитипу – 76 и 72% соответственно.
Больные обеих групп получали традиционную комплексную терапию, предусмотренную стандартом оказания помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения, включая НПВП (кетопрофен), кинезиотерапию, массаж. Больным основной группы, помимо указанной терапии, назначался препарат Хондрогард в дозировке 100 мг внутримышечно через день, при этом место инъекции находилось в непосредственной близости к пораженному суставу – в надостной и дельтовидной мышцах. При обкалывании использовалась инъекционная игла размером 0,6x30 мм. Всего на курс лечения было проведено 20 инъекций.
Оценка болевого синдрома осуществлялась до лечения (1-й визит) и через 40 дней (2-й визит). В конце исследования оценивались эффективность и переносимость препарата.
Результаты
В результате проведенного лечения как в основной, так и в контрольной группе наблюдалось улучшение состояния пациентов, характеризующееся снижением интенсивности болевого синдрома по ВАШ с 7,1±1,1 и 6,9±1,7 до 2,1±0,7 и 3,9±0,9 соответственно (динамика и различия между группами р<0,05). Отведение плеча с 72±4,1o и 68±5,6o достигло 100±3,5o и 84±3,9o соответственно (динамика и различия между группами р<0,05). Индекс мобильности увеличился с 7,3±1,4 в основной группе и 7,4±1,8 в контрольной группе до 12,8±0,6 и 10,5±0,9 балла соответственно, что сочеталось с улучшением качества жизни с 65,9±4,5 в основной и 64,8±2,3 в контрольной до 82,6±3,2 и 76,8±2,3 балла по шкале психологического благополучия (везде динамика и различия между группами р<0,05).
Важно отметить, что в целом пациентам основной группы потребовался более короткий курс НПВП (до 4±1 инъекции, в контрольной группе – до 7±1).
Хондрогард хорошо переносился больными. Нежелательных явлений не зафиксировано, отказа от приема препарата или продолжения лечения не отмечено, местных реакций в местах введения препарата не было. Лишь у 1 пациента была отмечена кожно-аллергическая реакция, не потребовавшая отмены препарата.
Выводы
Таким образом, включение препарата Хондрогард в комплексное лечение болевого синдрома в плече при развитии артропатий у больных, перенесших инсульт, способствует более быстрому регрессу болевого синдрома, уменьшению степени функциональной недостаточности и улучшению качества жизни пациентов, а также позволяет снизить дозу НПВП. Препарат характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью.
Результаты исследования позволяют рекомендовать его в комплексной терапии постинсультных артропатий.
Литература
1. Алексеева Л.И. Остеоартроз: из прошлого в будущее / Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. // Научно-практическая ревматология. 2009. № 2. Приложение. С. 31–37.
2. Батышева Т.Т. Мовалис в лечении болевого плечевого синдрома у пациентов, перенесших инсульт / Т.Т. Батышева, Е.В. Костенко, А.В. Рыльский, А.Н. Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 12.
3. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М: Миклош, 2003. 176 с.
4. Маркин С.П. Основные подходы к двигательной реабилитации больных с ОНМК / С.П. Маркин, В.А. Маркина: Материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация-2013», Москва. С. 179–180.
5. Серова О.А. Эффективность восстановления двигательных функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта / О.А. Серова, Г.В. Костина, Н.С. Баранова: Материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация-2013», Москва. С. 232–233.
6. Старостина Г.Х. Влияние спастичности на развитие болевого синдрома в плечевом суставе у больных с мозговым инсультом / Старостина Г.Х., Мухамадеева Л.А., Тахавиева Ф.В.: Материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация-2013», Москва. С. 246.
7. Теленков А.А. Постинсультные артропатии / А.А. Теленков, Н.Б. Вуйцик, А.С. Кадыков: Материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация-2013», Москва. C. 249.
8. Фетелего О.И. Алфлутоп в локальной терапии периартритов плеча / О.И. Фетелего, И.Г. Красавина, Л.П. Долгова // Терапевтический архив. 2005. Вып. 77. № 8. С. 57–60.
9. Широков В.А. Боль в плече. Патогенез. Диагностика. Лечение. Екатеринбург: Издательство «АМБ», 2011. 240 с.
10. Fabis J. Analysis of clinical symptoms in shoulder arthropathy / J. Fabis, H. Zwierzchowski // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. 1996. Vol. 61. № 2. Р. 133–137.
11. Hollingworth G.R. Сomparison of injection techniques for shoulder pain: results of a double blind, randomized stady / Hollingworth G.R., Ellis R.M., Hatteraley T.S. // BMJ. 1983. № 287. Р. 1161–1166.
12. Kumar R. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise / R. Kumar, F.J. Metter, A.J. Mehta, T. Chew // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1990. Vol. 69. № 4. Р. 205–208.
13. Lain L. Approaches to nonsteroidal anti inflammatory drug use in high-risk patient // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. Р. 594–606.
14. McAlindon T.E. et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta–analysis // JAMA. 2000. Vol. 283 (11). Р. 1469–1475.
15. Brandt K.D. et al. Intraarticular injection of hyaluronan as treatment of knee osteoarthritis: what is the evidence? // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43. Р. 1192–1203.
Боль в плечевом суставе является частым осложнением инсульта, сопровождается снижением качества жизни больных и увеличивает стоимость восстановительного лечения как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.
Частота встречаемости боли в плечевом суставе, по мнению разных авторов, составляет от 48 до 84% от всех случаев инсульта и объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава [6]. Механизм болевого синдрома остается неясным, полагают, что это могут быть боль центрального происхождения, рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром «плечо – кисть»), боль в результате повреждения плечевого сплетения и ортопедическая боль, обусловленная адгезивным капсулитом (так называемое «замороженное плечо»). Также такой болевой синдром может развиться вследствие ротационных надрывов манжеты плеча при неправильном перемещении или положении больного, артрита акромиально-ключичного сочленения, артроза плечевого сустава, тендовагинита двуглавой мышцы, поддельтовидного тендовагинита [2, 9]. Имеются данные о связи боли в области плеча с комбинацией нескольких факторов, таких как степень тяжести инсульта, степень пареза, выраженность мышечного тонуса, нарушение чувствительности [3]. Полагают, что важную роль играет возрастной фактор: чаще всего боль в плече встречается у пациентов 40–60 лет, что связано с возрастными дегенеративными изменениями плечевого сустава. Рентгенографические признаки заболевания в популяции выявляются у 50% людей в возрасте 65 лет и у 80% лиц старше 75 лет [1].
У 15–20% больных в течение 2–3 мес. после инсульта в паретичных конечностях развиваются артропатии, которые наиболее часто локализуются в плечевом суставе [4]. Такие артропатии сопровождаются изменением структуры сустава, ограничением подвижности, болевым синдромом и выраженными изменениями окружающих мягких тканей.
При проведении рентгенографии и ультразвукового исследования плечевого сустава у данной категории больных были выявлены признаки деформирующего артроза в виде неровных контуров головки плечевой кости, неравномерной толщины и неоднородной структуры гиалинового хряща суставных поверхностей, а также сужение акромиально-ключичного сочленения и наличие краевых остеофитов [7, 10]. Подобные изменения в суставе позволили включить в комплексную терапию болевогосиндрома традиционно используемые ревматологами медленнодействующие препараты (хондропротекторы), которые аналогично нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) уменьшают боль и улучшают функции суставов [8, 14, 15], но, в отличие от последних, имеют высокий профиль безопасности относительно гастроинтестинальных осложнений [13]. Целью настоящей работы была оценка эффективности препарата Хондрогард (МНН: хондроитин сульфат, ЗАО «ФармФирма «Сотекс») в комплексной терапии боли в плечевом суставе у перенесших инсульт больных.
Материал и методы
Критериями включения пациентов в исследование были: инфаркт головного мозга, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние давностью 2–6 мес., наличие болевого синдрома в области плеча (8,0–4,0 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)), рентгенологические изменения в плечевых суставах (сужение рентгенологической щели, остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты), добровольное информированное согласие.
Критериями исключения являлись: атропатии воспалительного генеза с явлениями синовита, травматические повреждения сустава, декомпенсированная соматическая патология, локальная терапия глюкокортикостероидами в период данного обострения, аллергические реакции или непереносимость компонентов исследуемого препарата.
В исследование были включены 40 больных (19 мужчин и 31 женщина), их средний возраст составил 67,5±12 лет. Все больные прошли общесоматическое и неврологическое обследования. Проводились также мануальное исследование, гониометрия, рентгенография плечевого сустава, определялась выраженность болевого синдрома по 10-балльной ВАШ. Оценивались степень нарушения двигательных функций в соответствии с индексом мобильности Ривермид, психологический статус по шкале общего психологического благополучия.
Больные были рандомизированы методом конвертов на основную и контрольную группы по 20 человек в каждой. По клиническим характеристикам выделенные группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту. Повышение тонуса конечностей по пирамидному типу в группах было зарегистрировано в 69 и 72% случаев, степень выраженности пареза верхней конечности в среднем составляла 3,0±0,5 балла, снижение чувствительности по гемитипу – 76 и 72% соответственно.
Больные обеих групп получали традиционную комплексную терапию, предусмотренную стандартом оказания помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения, включая НПВП (кетопрофен), кинезиотерапию, массаж. Больным основной группы, помимо указанной терапии, назначался препарат Хондрогард в дозировке 100 мг внутримышечно через день, при этом место инъекции находилось в непосредственной близости к пораженному суставу – в надостной и дельтовидной мышцах. При обкалывании использовалась инъекционная игла размером 0,6x30 мм. Всего на курс лечения было проведено 20 инъекций.
Оценка болевого синдрома осуществлялась до лечения (1-й визит) и через 40 дней (2-й визит). В конце исследования оценивались эффективность и переносимость препарата.
Результаты
В результате проведенного лечения как в основной, так и в контрольной группе наблюдалось улучшение состояния пациентов, характеризующееся снижением интенсивности болевого синдрома по ВАШ с 7,1±1,1 и 6,9±1,7 до 2,1±0,7 и 3,9±0,9 соответственно (динамика и различия между группами р<0,05). Отведение плеча с 72±4,1o и 68±5,6o достигло 100±3,5o и 84±3,9o соответственно (динамика и различия между группами р<0,05). Индекс мобильности увеличился с 7,3±1,4 в основной группе и 7,4±1,8 в контрольной группе до 12,8±0,6 и 10,5±0,9 балла соответственно, что сочеталось с улучшением качества жизни с 65,9±4,5 в основной и 64,8±2,3 в контрольной до 82,6±3,2 и 76,8±2,3 балла по шкале психологического благополучия (везде динамика и различия между группами р<0,05).
Важно отметить, что в целом пациентам основной группы потребовался более короткий курс НПВП (до 4±1 инъекции, в контрольной группе – до 7±1).
Хондрогард хорошо переносился больными. Нежелательных явлений не зафиксировано, отказа от приема препарата или продолжения лечения не отмечено, местных реакций в местах введения препарата не было. Лишь у 1 пациента была отмечена кожно-аллергическая реакция, не потребовавшая отмены препарата.
Выводы
Таким образом, включение препарата Хондрогард в комплексное лечение болевого синдрома в плече при развитии артропатий у больных, перенесших инсульт, способствует более быстрому регрессу болевого синдрома, уменьшению степени функциональной недостаточности и улучшению качества жизни пациентов, а также позволяет снизить дозу НПВП. Препарат характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью.
Результаты исследования позволяют рекомендовать его в комплексной терапии постинсультных артропатий.
Литература
1. Алексеева Л.И. Остеоартроз: из прошлого в будущее / Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. // Научно-практическая ревматология. 2009. № 2. Приложение. С. 31–37.
2. Батышева Т.Т. Мовалис в лечении болевого плечевого синдрома у пациентов, перенесших инсульт / Т.Т. Батышева, Е.В. Костенко, А.В. Рыльский, А.Н. Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 12.
3. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М: Миклош, 2003. 176 с.
4. Маркин С.П. Основные подходы к двигательной реабилитации больных с ОНМК / С.П. Маркин, В.А. Маркина: Материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация-2013», Москва. С. 179–180.
5. Серова О.А. Эффективность восстановления двигательных функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта / О.А. Серова, Г.В. Костина, Н.С. Баранова: Материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация-2013», Москва. С. 232–233.
6. Старостина Г.Х. Влияние спастичности на развитие болевого синдрома в плечевом суставе у больных с мозговым инсультом / Старостина Г.Х., Мухамадеева Л.А., Тахавиева Ф.В.: Материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация-2013», Москва. С. 246.
7. Теленков А.А. Постинсультные артропатии / А.А. Теленков, Н.Б. Вуйцик, А.С. Кадыков: Материалы V Международного конгресса «Нейрореабилитация-2013», Москва. C. 249.
8. Фетелего О.И. Алфлутоп в локальной терапии периартритов плеча / О.И. Фетелего, И.Г. Красавина, Л.П. Долгова // Терапевтический архив. 2005. Вып. 77. № 8. С. 57–60.
9. Широков В.А. Боль в плече. Патогенез. Диагностика. Лечение. Екатеринбург: Издательство «АМБ», 2011. 240 с.
10. Fabis J. Analysis of clinical symptoms in shoulder arthropathy / J. Fabis, H. Zwierzchowski // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. 1996. Vol. 61. № 2. Р. 133–137.
11. Hollingworth G.R. Сomparison of injection techniques for shoulder pain: results of a double blind, randomized stady / Hollingworth G.R., Ellis R.M., Hatteraley T.S. // BMJ. 1983. № 287. Р. 1161–1166.
12. Kumar R. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise / R. Kumar, F.J. Metter, A.J. Mehta, T. Chew // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1990. Vol. 69. № 4. Р. 205–208.
13. Lain L. Approaches to nonsteroidal anti inflammatory drug use in high-risk patient // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. Р. 594–606.
14. McAlindon T.E. et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta–analysis // JAMA. 2000. Vol. 283 (11). Р. 1469–1475.
15. Brandt K.D. et al. Intraarticular injection of hyaluronan as treatment of knee osteoarthritis: what is the evidence? // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43. Р. 1192–1203.
